A súlyos szepszis, szeptikus sokk Molnár Zsolt Szegedi Tudományegyetem AITI

Alapállás Modern intenzív terápia = Súlyos szepszis, szeptikus sokk terápia Szepszis = Nem diagnózis, hanem koncepció

Definíció – több mint 2000 éve Hippocrates: Az élő szövet lebomlása: „pepsis” és „sepsis” Celsus: Rubor Dolor Calor Tumor

Bőrtünetek: diffúz erythema

Definíció – több mint 2000 éve Hippocrates: Az élő szövet lebomlása: „pepsis” és „sepsis” Celsus: Rubor - Bőrtünetek Dolor - Tudatzavar Calor - Láz, hipotermia Tumor - Ödéma

Tumor: generalizált ödéma

Definíció – több mint 2000 éve Hippocrates: Az élő szövet lebomlása: „pepsis” és „sepsis” Celsus: Rubor - Bőrtünetek Dolor - Tudatzavar Calor - Láz, hipotermia Tumor - Ödéma Galenus: Functio laesa - Szervi elégtelenség

Vérmérgezéstől a szepszisig „Szepszis-szindróma” és Las Vegas: Láz vagy hipotermia (> 38 oC vagy < 36 oC) Tachycardia (>90/perc) Leukocitózis vagy leukopénia (> 12 000sejt/mm3, < 4000sejt/mm3, vagy > 10% éretlen forma) Hipotenzió (<90Hgmm) Bone RC, et al. N Engl J Med 1987; 317: 654 Konszenzus konferencia ACCP/SCCM: Infekció Bakterémia Szisztémás gyulladásos válasz (SIRS) Szepszis = SIRS+infekció Súlyos szepszis (szepszis + egy szerv elégtelensége) Szeptikus sokk (hipoperfúzió kielégítő folyadék töltöttség mellett) Többszervi elégtelenség (MSOF) ACCP/SCCM. Crit Care Med 1992; 20: 864

Definitív diagnózisok

Patomechanizmus I n z u l t u s Humorális aktivitás Endotoxin, Trauma, Steril gyulladás, Operáció, stb Humorális aktivitás Inteerferon, Complemenet M a c r o f á g o k TNF; IL-1,6,10; PAF P M N O. , PAF, Kemotaxis Fiziol. reakció Láz, Metabolikus változások E n d o t h e l NO, E-selectin, NFkB Sepsis, SIRS MSOF Molnár and Shearer Br J Int Care Med, 1998;8:12-20 8

Miért kerülnek bajba a szeptikus betegek?

Az adósság… DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%) CO CaO2

Az adósság… DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%) A kritikus állapotú beteg: Sokk = VO2>DO2 CO CaO2 VO2 DO2

Szupportív terápia

Mielőbbi szupportív terápia „Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368 Szeptikus betegek ITO felvétele előtt az SBO-n 6 óra kezelés: Kontrol csoport (n=133): O2-terápia CVP: 8-12 Hgmm MAP >65 Hgmm Célvezérelt (EGDT) csoport (n=130): U.a. ScvO2 > 70% Több folyadék, vvt Több dobutamine Mortalitás: 46 vs. 30% (p=0.009)

Hemodinamikai változások Ohm törvénye:

Hemodinamikai változások Ohm törvénye: Súlyos szepszisben, szeptikus sokkban: Vazodilatáció: SVR (MAP) alacsony, CO magas DO2/VO2 arány magas Invazív hemodinamikai monitorozás Artériás + centrális vénás kanül Pulmonális artéria katéter (Swan-Ganz) Artériás termodiúció (PiCCO)

Hogyan vehetjük észre a szepszist?

Objektív jel: szervdiszfunkció Szervrendszer 0 1 2 3 4 KIR (GCS) 15 13-14 10-12 7-9 ≤6 Keringés (P, inotr., laktát) ≤120 120-140 >140 Inotr. seLaktát>5 Légzés (PaO2/FiO2) >300 226-300 151-225 76-150 ≤75 Vese (seCreat) ≤100 101-200 201-350 351-500 >500 Máj (seBi) ≤ 20 21-60 61-120 121-240 >240 Hematológiai (TCT) >120 81-120 51-80 21-50 ≤20 Cook R et al. Crit Care Med 2001; 29: 2046 Leggyakoribb tünetek: Artériás hypoxémia: 60% Artériás hypotenzió: 57% Metabolikus acidózis: 47% Pitvarfibrilláció: >10% Tudatzavar, delírium: >10% Bogár L. Infektológia 2007; 14: 1-6 Low DE, et al. J Gastrointest Surg 2007; 11: 1395

Szervdiszfunkció mértéke, dinamikája és a mortalitás SOFA score dinamika és túlélés: 0-1. napig CVS (p=0.0010) Creat (p=0.0001) PaO2/FiO2 (p=0.0469) Se creat emelkedés és mortalitás ~100µmol/24h p<0.05 Levy MM et al. Crit Care Med 2005; 33: 2194 Marshall JC et al. Crit Care Med 1995; 23: 1638

A szepszis laboratóriumi jelei Láz (>38oC), FVS (>12 000): Alacsony szenzitivitás (~50%) Galicier L and Richet H. Infect Control Hosp Epidemol 1985; 6: 487 Hemokultúra: Előzetes eredmény csak 24 óra múlva Alacsony sens/spec, különösen pneumonia okozta szepszisben (~30%) Meakins JL. In: Crit Care: State of the Art 1991; 12: 141 Luna CM et al. Chest 1999; 116: 1075 TNF-, IL-6,1,8: Rövid féléletidő Drága tesztek Szérum procalcitonin (PCT), C-reaktív protein (CRP) Szenzitivitás (%): 88(80-93) vs 75(62-84), p<0.05 Specificitás (%): 81(67-90) vs 67(56-67), p<0.05 Simon L et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 206

≥1ng/ml v. növekvő (alert) <1ng/ml v. csökkenő (non-alert) Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality Jensen JU et al. Crit Care Med 2006; 34: 2596-2602 PCT változás/24ó ≥1ng/ml v. növekvő (alert) <1ng/ml v. csökkenő (non-alert)

Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality Jensen JU et al. Crit Care Med 2006; 34: 2596-2602

Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients: a randomized trial Nobre V, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:498-505 PCT vs kontroll PCT-csoport (3. nap után): 90%-os csökkenés <0.25 ng/ml 3 vs 5 nap 6 vs. 10 nap

Magas posztoperatív PCT ≠ sepsis NS = 23 *p<0.05 * Data are presented as minimum, maximum, 25-75% percentile and median. For statistical analysis Mann-Whitney U test was used. Szakmány T, Molnár Z. Can J Anaesth 2003; 50: 1082-3 Molnár Z, Bogár L. Crit Care Med 2006; 34: 2687-8 6 7 7

Surviving Sepsis Campaign – 2008 Kezelési stratégia szepszisben Surviving Sepsis Campaign – 2008 Dellinger RP et al. Intensive Care Med 2008; 34: 17-60

Reszuszcitáció, és infekció Azonnali reszuszcitáció, EGDT CVP:8-12, MAP>65, UO>0.5ml/kg/h, ScvO2>70% (1C) Krisztalloid v. kolloid (1B) Diagnózis 2v több azonnali hemokultúra (1C) Sürgős képalkotó diagnosztika (1C) Antibiotikus kezelés 1 órán belül súlyos szepszisben (1D), szeptikus sokkban (1B) Széles spektrumú kezelés (1B) De-eszkalációs stratégia (2D) Infekció hiányában a kezelés azonnali abbahagyása (1D)

Surviving Sepsis Campaign – 2008 Dellinger RP et al. Intensive Care Med 2008; 34: 17-60 Vazopresszorok, inotrópok Vérkészítmények Aktivált protein C (rhAPC) Glukóz kontrol Steroid Stb…(85 ajánlás)

Terápiás bizonyítékok és koncepció

Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we improve outcome and lower cost? Shorr AF et al. Crit Care Med 2007; 35: 1257 Módszerek Retrospektív post-hoc analízis Pre-protokoll: 2004-2005 (n=60) Protokoll: 2005-2006 (n=60) Surviving Sepsis Campaign: Korai AB EGDT Vazopresszor/inotróp Transzfúzió rhAPC Kortikoszteroidok

Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we improve outcome and lower cost? Shorr AF et al. Crit Care Med 2007; 35: 1257 Length of stay, costs and mortality significantly improved after SSC was implemented. Mortalitás: 48 vs. 30% (p=0.04)

Anyagi feltételek

Költségek USA Magyarország 1995 (n=192 980) 2006 (n=44) 2005 (n=60) Mortalitás: 28.6% Átlag LOS: 19.6 nap Átlag (S): 22 100 $ Átlag (NS): 25 900 $ 2005 (n=60) APACHE II: 22.5 ± 8.3 Mortalitás: 48.3% Átlag: 21.985 $ 2006 (n=44) SAPS II: 46.4 Mortalitás: 34% Átlag LOS: 15.8 nap Átlag bevétel: 5 170 $ Átlag kiadás: 16 230 $ Összevetés >5000 $ Ok: Bér, létszám? Angus DC et al. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310 Shorr AF et al. Crit Care Med 2007; 35: Epub PTE, AITI: „Trauma”-ITO 2006.01-2006.10. Közötti nem közölt audit adatai (Csontos Cs, Varga Sz)

Személyi feltételek és a túlélés So the next question, do human resources, especially the number of nurses affect outcome?

Influence of the number of nurses on survival in MSOF Mikor A, et al. Crit Care 2008; 12: S166 Year No of patients on ICU No of patients with MSOF Age Sex (M/F) SAPS II ICU LOS Mortality of all patients on ICU Mortality of MSOF No of nurses on the unit Ratio of qualified nurses Lowest nurse:patient ratio 2001 608 111 63 (21,87) 69/42 49 ± 24 6 (1,52) 22,5% 92,8% 14 57% 1:4 2002 557 69 59 (21,80) 44/25 45 ± 21 9 (1,58) 25,5% 89,9% 15 46% 2003 486 106 62 (18,85) 68/38 51 ± 22 5 (1,51) 30,6% 84% 16 56% 2004 489 85 59 (20,88) 63/22 48 ± 21 8 (1,48) 25,8% 75,3%* 31 55% 1:2 2005 536 78 60 (21,87) 37/41 5 (1,61) 23,1% 65,4%* 30 59% Total 2676 449 61 (18,88) 281/168 49 ± 22 7 (1,61) 25,3% 82,2% Data shown as median (min., max.) and mean ± standard deviation *: p<0.05 compared to 2001.

A megfelelő nővérlétszám életet ment, a nem megfelelő…(Egy 5 éves retrospektív felmérés) Róth A és mtsai. Aneszt Intenzív Terápia 2006; 36: 180 A túlélés független mutatói

Összefoglalás Súlyos szepszis – mortalitás csökkenthető! Szepszis Magyarországon biztosan… Felismerés: Gondoljunk rá! Megfelelő klinikai, biokémiai vizsgálatokkal Megelőzés = korai reszuszcitáció Oxigén + folyadék + monitorozás (ScvO2) Kezelése: Csak ITO-n Szepszis Elsősorban nem diagnózis… …hanem koncepció

Mottó A diagnózis ráér, de a sejtek türelme véges! Nem az a lényeg, hogy a jó döntést hoztuk-e, hanem, hogy mindent megtettünk-e azért, hogy a jó döntést hozhassuk.