A méhnyakrák korszerű kezelése

Slides:



Advertisements
Hasonló előadás
AZ EMELKEDŐ PSA JELENTŐSÉGE RADIKÁLIS PROSTATECTOMIA UTÁN
Advertisements

A sugárterápia folyamata
Endoscopos tevékenységek a Flór Ferenc Kórház Nőgyógyászati Osztályán
A méhtestrák időszerű kérdései
NEOADJUVANS RADIO/RADIOKEMOTERÁPIA
A pénztár legújabb szolgáltatása a vértakarékos sebészet érdekében
2. MAGYAR EMLŐRÁK KONSZENZUS KONFERENCIA – Kecskemét, november 9.
Hüvelyi szülésbefejező műtétek
Laparoscopic Appendectomia
Nyelőcső tumorok neoadjuváns kezelése Onkológiai szempontok
ONKOLÓGIAI ÉBERSÉG Prof. Dr. Kásler Miklós Országos Onkológiai Intézet
Congenitalis, nyelvben elhelyezkedő tumor
Neoadjuváns kezelés emlőrák esetén „a sebész szempontjai”
A méhnyakrák elleni küzdelem világhete ALKALMÁBÓL Január
SZÜLÉSZET NŐGYÓGYÁSZAT
Colorectalis carcinoma (CRC)
Daganatgátló kezelés – kemoterápia –radiokemoterápia
Da Vinci.
Pécsi Szülészeti és Nőgyógyászati
A beteg útja a diagnózis közlésétől a műtéten át a gondozási szakaszig az emberi kapcsolatok függvényében Patai Gyöngyi Országos Onkológiai Intézet Általános.
Végbélrák. Közkórházi gyakorlat a Jósa András Megyei Kórházban
Dr. Kovács Tamás SZTE Gyermekklinika Sebészet
Az érdi mammográfiás szakrendelés egy éve
XVIII. Pest Megyei Orvosnapok
Hystero-salpingo-sonographia helye a meddőség kivizsgálásában
Procedure for Prolapse and Haemorrhoids (PPH-Longo)
Emlődaganatok prognózisa a szűrési program tükrében
dr. Bartók Vera P.M. Flór Ferenc Kórház Onkológia
Laparoscopos appendectomia osztályunk gyakorlatában
Epeúti betegségek.
ENDOSCOPIA A NŐGYÓGYÁSZATBAN
lehetőségei az onkológiában Szent László Kórház Onkológiai Osztály
PANCREAS-CARCINOMA NEOADJUVÁNS KEZELÉSE
CT vezérelt biopsziák.
A pancreas daganatai.
A daganatok kezelése.
Sugárterápiás szakasszisztens képzés
Sugárterápia.
Nyelőcsőrák.
A prostata tumor kezelése a sugárterapeuta szemszögéből
Fej-nyaki daganatok.
Nőgyógyászati daganatok
Amit a radiokemoterápiáról tudni kell…
Az emlőrák kezelése Dr. Bánhidy Ferenc.
Da Vinci.
Műtétre kandidált betegeknél
Onkológiai szakdolgozók VIII. Tudományos kongresszusa
Pesszárium-Terápia „Dare to care“
Radikális cisztektómia
A gyomorrák onkológiai kezelési lehetőségei
MINIMÁL INVAZÍV SEBÉSZET
Masszív duodenalis vérzés ritka kóroka
Bevezetés a sebészi onkológiába
Nőgyógyászati daganatok
Dr. Berczi Csaba DEOEC Urológiai Klinika
A DE OEC Urológiai Klinika története
Mb. tanszékvezető: Prof. dr. Polgár Csaba, egyetemi tanár Tel.:
Extranodalis non Hodgkin malignus lymphomák Valasinyószki Erika 1, Erős Melinda 1, Hamvas József 2, Dombi Péter 1 Szent Borbála Kórház Onko-haematologia.
Hodgkin lymphoma Molnár Zsuzsa O.O.I. Tatabánya, 2014.
ELSŐDLEGES CSONTLYMPHOMÁK Szaleczky Erika, Deák Beáta, Molnár Zsuzsa, Schneider Tamás, Várady Erika, Varga Fatima, Rosta András Országos Onkológiai Intézet,
Dr. Keller Éva Dr. Danics Krisztina, Semmelweis Egyetem ÁOK
NobelGuide TM Powered by Procera. Hagyományos implantáció lépései Paciens vizsgálata, megfelelő kezelési terv elkészítése.
Mb. tanszékvezető: Prof. dr. Polgár Csaba, egyetemi tanár Tel.:
Centralizáció és specializáció a sebészeti onkológiában
Tanszékvezető: Prof. dr. Polgár Csaba, egyetemi tanár Tel.:
Tanszékvezető: Prof. dr. Polgár Csaba, egyetemi tanár Tel.:
Tanszékvezető: Prof. dr. Polgár Csaba, egyetemi tanár Tel.:
Az egészséges nő A HPV-ről és a méhnyakrák megelőzéséről
Előadás másolata:

A méhnyakrák korszerű kezelése Pécsi Női Klinika, Tudományos „SZALON” 2007. december 10. Dr. Gőcze Péter egyetemi tanár

Repülni az embernek lehetetlen! A rákot gyógyítani lehetetlen!

A nőgyógyászati onkológia az onkológia zászlóshajója Onkológiai szűrések Radioterápia Kemoterápia Praeoperatív alkalmazások Radiokemoterápia HPV vírus – méhnyakrák Rákmegelőző vakcináció Rákkezelés vakcinációval

A méhnyakrák kezelése Műtét Definitiv radioterápia Kombinált kezelés Cytostaticus kezelés

A méhnyakrák műtéti kezelése Conisatio Egyszerű méheltávolitás Radikális méheltávolitás Trachelectomia Exenteráció

A méhnyakrák stádiumai O A daganat csak a hámban van, a bazálmembránt nem törte át I. Csak a cervixre lokalizált Ia. A tumor átmérője a 7 mm-t, mélységi kiterjedése az 5 mm-t nem haladja meg Ia1. A tumor átmérője a 7 mm-t, mélységi kiterjedése a 3 mm-t nem haladja meg Ia2. A tumor átmérője legfeljebb 7 mm, mélységi kiterjedése 3-5 mm Ib. Az ia2-nél nagyobb, de a méhnyak határát meg nem haladó daganat Ib1. A tumor átmérője 4 cm-nél kisebb Ib2. A tumor átmérője 4 cm-nél nagyobb

A méhnyakrák stádiumai II. A daganat a méhnyakon túlra terjed, de nem éri el a medencefalat, vagy ráterjed a hüvelyre, annak alsó harmada kivételével Iia. A parametriumot nem szűri be, a hüvelyre terjed, annak alsó harmada kivételével Iib. Infiltrálja a parametriumot, de a medencefalat nem éri el Iii. A daganat a parametriumokat a medencefalig beszűri, vagy eléri a hüvely alsó harmadát Iiia. Parametriumokat a medencefalig beszűri, vagy eléri a hüvely alsó harmadát Iiib. Eléri a medencefalat, vagy hydronephrosis, néma vese van Iv. Ráterjed a hólyagra és/vagy a végbélre és/vagy távoli áttéteket okoz Iva. A hólyagra és/vagy végbélre ráterjed Ivb. Távoli áttéteket is okoz

A méhnyakrák műtéti kezelése conisatioval Indikációk Cin II.-III - gyermekvállalási szándék esetén - Ha a kimetszés az épben történt Ia1 stádium - grade 1,2, negativ nyirokcsomóstusz Módszerek Hidegkés, elektromos-, nagyfrekvenciás kés, lézer Értékelés Épben történt kimetszés után fokozott ellenőrzés Nem épben történt kimetszés után collum amputáció Vagy méheltávolitás

A méhnyakrák műtéti kezelése egyszerű méheltávolítással Családtervezés befejezése után Cin II.-III. I.A1 stádium I.A2 stádium grade 1-2,negativ nyirokcsomók (Laparoszkópos biopszia) Műtéti formák Nyitott hasi műtét Laparoszkópos méheltávolítás

A méheltávolítás fokozatai (Piver és mtsai 1974) I. Ia std-ban egyszerű méheltávolítás II. parametrium és a nyirokcsomók többségét eltávolítják, de az uretert a lig. vesicouterinummal összefüggésben hagyják III. Wertheim-Meigs műtét: A parametrium és a paracolpium eltávolítása a nyirokcsomókkal együtt IV. ureter teljes felszabadítása a lig. cardinale- és a vesicouterinum ágyából, a hüvely ¾ részének eltávolítása V. a IV. fokozat kiegészítése a hólyag, ureter és/vagy a végbél eltávolításával

A méhnyakrák műtéti kezelése radikális méheltávolítással Műtéttipusok: Wertheim - meigs Schauta Piver (iii. – Iv.-Es tipus) Laparoszkópos méheltávolitás és kismedencei lymphadenectomia Indikációk: I.A2 std. (Grade 3 és pozitiv nyirokcsomók) I.B std. Ii.A std. Ii.B std. (Nekrotikus , sugárrezisztens daganat

A méhnyakrák műtéti kezelése radikális hasi méheltávolítással Piver II-es és piver III-as tipusú radikális hiszterektómia eredményeinek összehasonlitása i.B, ii.A stádiumú méhnyakrákban piver II. Piver III. Műtéti idő 135 180 perc Vérveszteség 530 580 ml Transzfúzió 35 43 % Szövődmények 13 28 % Kiújulás 24 26 % Halálozás 18 20 % Öt éves túlélés 81 77 % (LANDONI ÉS MTSAI GYNECOL ONCOL 2006)

A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával A méhnyakrák fiatal, gyakran a még nem szült nők megbetegedése. Korai stádiumban, amikor a betegség csupán a méhnyakra lokalizálódik, radikális műtéttel igen jó gyógyulási eredmények érhetők el. (Ia2 és Ib1 stádiumban, a nyirokcsomó negatív esetekben 90% fölötti a gyógyulási arány) A betegségből gyógyult fiatal nők, a hagyományos kezelések során – különböző radiaklitású Wertheim műtét vagy sugárkezelés - meddővé válnak

A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával Wertheim óta tudjuk, hogy a méhnyakrák a parametriumokon keresztül a kismedencei majd a paraortikus nyirokcsomók irányába terjed. Korai stádiumokban a petefészkeket eddig is konzerváltuk – miért ne lehetne a méhtestet is megőrizni?

A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával Radikális trachelectomia=hasi úton végzett méhtest és függelékmegtartó Wertheim műtét

Radikális hasi trachelectomia (ART) Hasi feltárásból teljes kétoldali kismedencei lymphadenectomia történik ( iliaca communis, iliaca externa, obturator és presacrális nyirokcsomók) Hagyományos Piver 3-4 radikalitású Wertheim szerinti hysterectomia (a két lig. infundibulo-pelvicum nem kerül átvágásra) A collumot, a parametriumokkal és a hüvely felső harmadával együtt a belső méhszáj magasságában amputálják (a resectio síkjából intra operatív histológia) Az uterus corpusát a hüvelycsonkra varrják

Hazai eredmények 1997 óta 42 ART műtét történt (valamennyi beteg rendszeresen jár kontrollra) 1 beteg recidivált (hüvelyi recidíva) 39 beteg rendszeresen menstruál 7 terhesség fogant, öt szülés, két korai spontán ab., (két terhesség alatti ART) (Ungár-Pálfalvy, Budapest)

Radikális hasi trachelectomia, külföldi eredmények 123 RADIKÁLIS TRACHELECTOMIA -112 NEGATIV NYIROKCSOMÓ 2 RECIDIVA / 45 HÓNAP 28 SZÜLÉS / 63 TERHESSÉG - 11 POZITIV NYIROKCSOMÓ ---TOVÁBBI KEZELÉS - 3 RECIDIVA / 45 HÓNAP (THOMAS E.J. BJOG )

A méhnyakrák műtéti kezelése radikális méheltávolítással TLRH ARH MŰTÉTI IDŐ 344 307 perc Vérvesztés 319 548 ml Kórházi tartózkodás 2 5 nap Posztop.Szövődmény 18 53 % (FRUMOVITZ USA)

Laparoscopos lymphadenectomia és hüvelyi radikális trachelectomia D. Dargent, 1990 Laparoscopos lymphadenectomia + hüvelyi radikális trachelectomia (méhmegtaró Schauta műtét)

Laparoscopos hasi lymphadenectomia és hüvelyi radikális trachelectomia versus Wertheim műtét LARVH ARH Műtéti idő 187 131 perc Transzfúzió igény 16,7 40 % Kórházi tartózkodás 5,9 7,8 nap Recidiva (30 hónap) 6,9 6,7 % (DAVID DOUGLAS NEW YORK BJOG)

Laparoscopia szerepe a nőgyógyászati onkológiában Méhnyakrák Méhtestrák Petefészekrák

Laparoscopia és a méhnyakrák Kezelés Kórismézés Stádiumbeosztás

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Radikális hüvelyi trachelectomia Schauta-műtét Laparoszkópos Wertheim-műtét Laparoszkópos kismedencei nyirokcsomó eltávolítás +

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Laparoszkópos Wertheim-műtét Hasonló onkológiai kimenetel Hasonló nyirokcsomó-szám Minimális vérveszteség Rövidebb kórházi tartózkodás Hosszabb műtéti idő Canis 1990, Spirtos 1996, 2002, Pomel 2003

Kismedencei nyirokcsomó-eltávolítás

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Diagnosztikus laparoszkópia exenteratio előtt Laparoszkópos exenteratio Pomel et al 2003, 2004

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Diagnosztikus laparoszkópia őrszem-nyirokcsomó eltávolítással Ál negatív eredmények!!! Marchiole 2004

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Stádiumbeosztás Előrehaladott stádiumban a sugárkezelés kiterjesztésének meghatározására Paraaorticus nyirokcsomó-eltávolítás Transperitonealis vs retroperitonealis

Retroperitonealis paraaorticus nyirokcsomó- eltávolítás

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Stádiumbeosztás Lai et al 2003

A méhnyakrák minimál invazív műtéti kezelése operációs robottal Zeus Da Vinci

A méhnyakrák konzervatív kezelése Sugárkezelése külső üregi Gyógyszeres kezelése daganatgátlókkal Kombinált sugár + cytostatikus kemoirradiáció

Sugárkezelés A sugárkezelés a méhszájrák bármelyik stádiumában hatásos! Gyógyulási arány I. stádiumban 85 %, II. stádiumban 65%, III. stádiumban 45%, és IV. stádiumban 25 %. A besugárzás terv indviduálisan készül a klinikai és sebészi stádium továbbá a beteg állapota alapján. Leggyakrabban a sebész és sugárkezelés kombinációját alkalmazzák esetleges kemoterápiával kiegészítve.

Külső besugárzás Készülék: lineáris gyorsító Alkalmazás: praeoperatív, postoperatív, Különféle technikák: CT szimuláció, konformális besugárzás ( box technika), IMRT TCT: kismedence (foramen obturatorok között, illiacalis ny. cs. lánc, hüvely felső része) Paraaorticus metsztázis esetén a mező felfelé kiterjesztett Kiegészítő kezelés: szűkített mezőkből a cervixre + biztonsági zóna

Brachyterápia Különféle techikák: HDR, PDR, LDR ( töltet: 192Ir, cesium-137) HDR előnye: rövid kezelési idő, személyzet kisebb sugárterhelése, precíz dozimetria Vékony fém aplikátor kerül a cervikális csatornába és a méh üregébe, továbbá két ovoid alakú vaginális colposztátot a hüvelyboltozatba. A dóziseloszlás klasszikusan körte alakú. Két referenciapont: A pont- 2 cm-re lateralisan és fölfelé a vaginalis fornixtól B pont- 3 cm-re laterálisan az A ponttól

Besugárzó készülékek teleterápia LINAC CT 3D tervezés nyílt mezős, multiszegmentális, konformális, IMRT Intracavitáris kezelés: HDR-Al brachyterápia LDR, PDR

Sugárkezelés

Palliatív besugárzás IVB stádium, vagy recidíva esetén. leggyakrabban vérzés, vagy kismedencei fájdalom megszüntetése a fő cél. Egyszeri nagy dózis intracavitaris besugárzás A pontra 55 Gy, vagy ha már korábban kapott sugarat alacsonyabb dózis. Külső besugárzás.

Daganatgátló kezelés - kemoterápia Első vonalbeli kezelésként ritkán alkalmazzák (leghatásosabb: Cisplatin, 5-fluorouracil) Kemoradioterápiát egyre gyakrabba alkalmazzák : IIB, III, IVA, bulky IB stádiumok: cisplatin, cisplatin és 5-fluorouracil (5-FU)

Posztoperatív kombinált kezelések radikális hysterectomia után Posztoperatív sugárkezelés (esetleges kemoterápiával): magas rizikójú betegcsoport esetén: pozitív kismedencei ny.cs., közeli resectios szél (<3 mm), mély stromalis invázió, vascularis-lymphaticus érbetörés Dózis: 50 Gy a kismedencére. para-aortikus ny. cs. érintettség esetén 50 Gy a periaortikus régiókra

Definitív radioterápia illetve radiokemoterápia indikációja és dózisai a klinikai stádium függvényében Stádium Kezelés Teleterápia dózisa Brachyterápia dózisa St. I/A1 RT: egyedüli brachyterápia - 6 x 7 Gy HDR AL (heti 1 frakció) St. I/A2-I/B1 RT: kombinált, akcelerált RT (brachy- + teleth.) 45 Gy (26-30 Gy után kp. takarás) (akcelerált kezelés, heti 4 frakció) (akcelerált kezelés, heti 1 frakció) St. I/B2- IV/A RKT: heti 40 mg/m2 cisplatin + teleterápia + boost brachyterápia 45-50,4 Gy  10 Gy parametrán boost 3-4 x 7 Gy HDR AL boost (kezelés végén)

Szimultán radiokemoterápia versus egyedüli radioterápia eredményei prospektív randomizált vizsgálatokban Vizsgálat Stádium n Követés Kezelési karok Progr. mentes túlélés Teljes túlélés SWOG 8797 I/B-II/A 243 3,5 év 1. Postop. RT 2. Postop. RT + Cis + 5-FU 1. 63% 2. 80% 1. 71% 2. 81% RTOG 9001 I/B2-IV/A 403 3,6 év 1. RT 2. RT + Cis + 5-FU 1. 40% 2. 67% 1. 58% 2. 73% GOG 85 II/B-IV/A 368 8,7 év 1. RT + HU 1. 47% 2. 57% 1. 43% 2. 55% GOG 120 526 3 év 1.RT + HU 2.RT+Cis+FU+HU 3.RT + Cis 2. 64% 3. 67% 1. 50% 3. 66% GOG 123 I/B2 369 1. Preop. RT 2. Preop. RT + Cis 2. 79% 1. 74% 2. 83% Hong-Kong I/B2-III 220 6,4 év 2. RT + Epirubicin 1. 68% Yale University 160 3,8 év 2. RT + Mito C 1. 44% 2. 71% 1. 56% 2. 72%

Repülni lehetséges