Pajzsmirigy betegségei hallgatóknak vázlatok Dr Jármay Katalin Főiskolai tanár

Pajzsmirigyhormonok képzése 3. Kapcsolás: 1 molekula MIT és 1 molekula DIT összekapcsolódásával L-trijódtironin (T3) alakul ki, 2 molekula DIT kapcsolódásakor L-tetrajódtironin= L-tiroxin (T4). 4. Tárolás: A T3 és a T4 a tireoglobulinban (Tg) tárolódik. A Tg a pajzsmirigyhormonok szintézisének és tárolásának helye.

Pajzsmirigyhormonok szabályozása A hypothalamusban TRH (thyreotropin releasing hormon) termelődik a TRH szabályozza a hypophysis mellső lebenyében a TSH (thyreoidea stimuláló hormon) termelődését és leadását. A TSH fokozza a pajzsmirigy folliculáris sejtjeinek membránjában az adenil-cikláz enzim működését TSH hatására nő a bélben a jódfelvétel, a pajzsmirigyhormonok termelődése, kiürül a T3-T4- szabályozó tireoglobulin.

Pajzsmirigyhormonok szabályozása A folyamatos TSH-ingerre a pajzsmirigy hypertrophizál. Szabályozás alapja a szabad hormon szintje Ha lecsökken, a pajzsmirigy a felsőbb szintek hatására több hormont termel. Amennyiben magas a hormonszint, pajzsmirigy működése gátolt.

Pajzsmirigyhormonok hatásai Alapanyagcsere fokozása Serkentik a növekedést és a fejlődést (prenatalis hormonhiány esetén az agy érése zavart, a csont növekedése és az epiphysisfugák záródása lassult) Idegrendszerre kifejtett hatás

Pajzsmirigyhormonok hatásai Izmokra kifejtett hatások (myopathia, lassult ínreflexek) Serkenti a calcium és foszfátforgalmat Gátolja a fehérje és glicogénszintézist Fokozódik a szív érzékenysége a katekolaminokkal szemben

Pajzsmirigybetegségek esetén végzett vizsgálatok Anamnézis, klinikum: Pajzsmirigy tapintása (megnagyobbodás, konzisztencia, fájdalom, göbök, surranás, érzörejek) In vitro vizsgálatok In vivo vizsgálatok

In vitro vizgálatok TSH- basalis TSH szűrővizsgálatra alkalmas: 0,3-3,0 mU/l=euthyreosis TSH= primer thyreogen hypothyreosis TSH=hyperthyreosis Pajzsmirigyhormonok

In vitro vizgálatok Ellenanyagok: tireoglobulin ellenes AT- Hashimoto autoimmun thyreoiditisnél az esetek 80%-ban magas a szintje anti-TPO (thyreoideális peroxidáz ellenes antitest)-Hashimoto, Basedow, endocrin ophtalmopathia esetén magasabb a szintje TSH-receptor ellenes autoantitest (TRAK)

In vitro vizgálatok Tumormarkerek: Szérum tireoglobulin (Tg): Differenciált pajzsmirigy carcinoma Szérum calcitonin: medulláris pajzsmirigy carcinoma (C-sejtes carcinoma) fokozottan termel calcitonint.

In vivo diagnosztika Ultrahang Scintigráfia Suppressziós teszt TRH teszt Vékonytű aspiráció

In vivo diagnosztika-kiegészítő vizsgálatok Röntgenvizsgálatok: Célzott trachafelvétel Nyelésvizsgálat Valsalva kisérlet kétirányú mellkasfelvétel Orbita UH és CT vizsgálat 201Tallium scintigráfia, 99TC-MDP teljes test scintigráfia PET vizsgálat

Pajzsmirigy tesztek ésszerű alkalmazása Szűrés céljából: T3-T4 (RIA) Hypothyreosis: T3-T4 TSH  koleszterin-szint,123I felvétel  Hyperthyreosis: T3-T4 TSH  koleszterin-szint ,123I felvétel 

Euthyreoid struma A leggyakoribb endocrin megbetegedés, a pajzsmirigy betegségeinek több, mint 90%-a normofunkciós struma. Endémiás:a folliculáris sejtek celluláris defektusa, kiváltó faktor a jódhiány. Sporadikus: nő:ffi=4:1-emelkedett pajzsmirigy hormon igény (pubertás, terhesség, klimaktérium), lítium, egyéb strumigén anyagok.

Patogenezis Endémiás struma kialakulásásban döntő tényező a pajzsmirigyen belüli jódhiányintrathyreoideális növekedési faktorokat (EGF,IGF-I) aktiválthyreocyta hyperplasia Pajzsmirigy hormon hiányTSH secretióthyreocyta hypertrophia Morphogenezis: Hyperplasiás strumakolloidstrumagöbös struma

Szövődmény-1 Légcsövet érintő komplikáció Trachea dislokációja szűkítés nélkül Kompresszió jelei: Dysphagia Stridor Vénás beáramlási zavar Tracheomalacia (kardhüvely trachea) Diff.dg.: retrosternalis struma- felső mediastinum kiszélesedésével jár. (egyéb okok: mal. lymphoma, aorta aneurysma,bronchus cc.)

Szövődmény-2 Pajzsmirigy autonomia kifejlődése TSH-szabályozástól független –funkcionális autonomia alakulhat ki a jódhiányos strumákban kb. 50% ban: Minél hosszabb ideje áll fenn a struma Minél nagyobb a struma Göbös átalakulással arányos a kialakulás A betegek vérében a hormonszintek normálisak, ennek ellenére jelen lehet fakultatív hyperthyreosis, azaz az autonom pm. szövet mennyisége a kritikus határ .

Szövődmény-3 Pajzsmirigy carcinoma Fiatal ffi-nél scintigráfiánál szoliter hideg göb, UH-val nem echoszegény terület Pajzsmirigy punkció kell!!! Bazalis TSH , FT3,FT4:norm.

Kezelés Konzervatív kezelés Jódpótlás- diffúz struma fiatal betegeken, autonomia nélkül. Thyreocyták hyperplasiája visszafejlődik-30-40%-s a struma visszafejlődése. Suppressziós kezelés L-T4-el- diffúz struma idős betegeken, autonomia nélkül. L-thyroxin-t adunk. Kombinációs kezelés

Kezelés Műtéti kezelés: Radiojód therápia: Nagy göbös struma, ha a nyaki szerveket érinti Hideg göb Struma autonomiával Radiojód therápia: Recidív struma Fokozott műtéti kockázat Multifokális autonom adenoma A dózis helyes megválasztásánál 10% alatti a hypothyreosis.

Hypothyreosis Veleszületett minden 5000 újszülöttből 1 Ok: athyreosis, pajzsmirigy dysplasia, hormon szintézis defektusa, hormonrezisztencia (extrém ritka) Klinikai kép születéskor: icterus neonatorum prolongatus Renyhe szopás Obstipatio kevés mozgás, Esetleg gyengült sajátreflexek esetleg köldöksérv

Hypothyreosis Veleszületett Klinikai kép későbbi életkorban: Növekedés (testmagasság) visszamaradása Érés (fogazat, csontosodás) visszamaradása Szellemi és psychés retardáció, alacsony intelligencia Nagyothallás, beszédzavar Cretenizmus a teljes kezeletlen klinikai kép

Hypothyreosis Veleszületett -diagnózis: A korai diagnózis döntő a prognózis szempontjából!! Az agyi károsodás visszafordíthatatlan! Hypothyreosis szűrésére az 5. napon TSH-szint vizsgálat Veleszületett hypothyreosis esetén a bazális TSH emelkedett. Kezelés: életen át hormonpótló kezelés rendszeres hormonszint ellenőrzéssel.

Hypothyreosis Szerzett formái: Primer thyreogen hypothyreosis: autoimmun betegség-Hashimoto-thyreoiditis következménye iatrogen- strumectomia, jódkezelés, gyógyszerek (tireosztatikumok, litium) után. Secunder hypophyser hypothyreosis: hypophysis elülső lebeny insuff. Ritkán tertier hypothalamicus hypothyreosis

Hypothyreosis Szerzett-klinikai kép: Fizikai és szellemi teljesítmény csökkenése, indítékszegénység, édeklődés hiánya Fáradtság, meglassulás, Hideggel szembeni fokozott érzékenység Bőr: száraz, hűvös, tésztaszerű, hámló, sápadt sárgás száraz, töredezett haj Testsúlynövekedés a myxoedema miatt

Hypothyreosis Szerzett-klinikai kép: Obstipatio Durva, rekedt hang (diff. Dg.: gégebetegség!!) Myxoedemas szív: Bradycardia, szívmegnagyobbodás, digitális refrakter cardialis decompensatio EKG-n „low voltage”

Hypothyreosis Szerzett-klinikai kép: korai arteriosclerosis a hyperkoleszterinaemia miatt Esetleg myopathia és a CPK emelkedése Esetleg cikluszavarok, zavart spermatogenezis, meddőség, gyakori abortus Idős emberekben a tünetek megtévesztőek lehetnek: Hideg intolerancia, memóriazavarok, depresszió, szem körüli vizenyő

Hypothyreosis Myxoedemas coma: extrém ritka, halálozása magas lehet! Vezető tünet: Hypothermia-rectalis hő nem mérhető! Hypoventilláció, hypercapnia Bradycardia, hypotonia Myxoedemas kinézet Diagnózis: Klinikai kép és a laboratóriumi eltérések

Hypothyreosis Kezelés: szubsztitució-L-T4: optimális adagot a bazális TSH-val állapítjuk meg L-thyroxin (T4) Lyothyronin (T3)- gyors hatás Normális bazális TSH: megfelelő az adag Alacsony bazális TSH: az adag túl nagy Magas bazális TSH: az adag túl kicsi

Hyperthyreosis 1. Immuneredetű hyperthyreosis (M. Basedow, Graves-kór) Patogenezis: Genetikai hajlam- családi halmozódás HLA-B8 és DR3 gyakoribb Kiváltó ágens- bakteriális és virális Ag-k Klinikai kép: Struma (esetek 70-90%), felette a fokozott vascularizáció miatt „surranás” Psychomotoros nyugtalanság: idegesség, alvászavar, kezeken finom hullámú tremor

Hyperthyreosis 1. Immuneredetű hyperthyreosis (M. Basedow, Graves-kór) Klinikai kép: Sinus tachycardia, esetleg ES, pitvarfibrilláció Fogyás (az éhségérzés ellenére), esetleg hyperglycaemia (fokozott anyagcsere, a zsír-és glikogénraktárak mobilizálása) diff.dg: kezeletlen diabetes mellitus Meleg intolerancia (izzadási rohamok, esetleg hőemelkedés) Meleg, nedves bőr

Hyperthyreosis 1. Immuneredetű hyperthyreosis (M. Basedow, Graves-kór) Klinikai kép: Gyakoribb széklet, esetleg hasmenés (obstipáció nem kizáró ok) Myopathia Esetleg osteoporosis a negatív calciumegyensúly miatt IGT (50%-ban) Esetleg zsírmáj Esetleg cikluszavarok, meddőség

Hyperthyreosis 1. Immuneredetű hyperthyreosis (M. Basedow, Graves-kór) Klinikai kép: Mersenburgi triasz (50%): struma exophtalmus tachycardia Endocrin ophtalmopathia: Stellwag, Graefe, Möbius jel Praetibialis myxoedema Ritkán acropachia-kéz-és lábujjak végpercének bunkó-szerű duzzanata

Hyperthyreosis 1. Immuneredetű hyperthyreosis (M. Basedow, Graves-kór) Diagnózis: 1. Anamnaesis (jódtartalmú gyógyszerek, rtg kontrasztanyag) 2. Tünetek 3. Laboratóriumi eltérések: Basalis TSH alacsony FT3 majdnem mindig emelkedett FT4 90%-ban emelkedett TSH receptor ellenes antitestek (TRAK) Anti-TPO 70%-ban Jódkontamináció esetén jód van a vizeletben

Hyperthyreosis 1. Immuneredetű hyperthyreosis (M. Basedow, Graves-kór) Képalkotó eljárások: UH- diffúz, vagy körülírt echoszegény terület, color doppler: vascularizáció Scintigráfia: Basedow kórban intenzív homogén dúsulás autonomiánál focális dúsulás

Hyperthyreosis 1. Immuneredetű hyperthyreosis (M. Basedow, Graves-kór) Kezelés: Gyógyszeres: thyreostaticumok, blockolják a pajzsmirigyhormonok szintézisét. Műtéti kezelés Radiojód kezelés

Gyógyszeres kezelés Perklorátok: gátolják a pajzsmirigy jódfelvételét Kéntartalmú thyreostaticumok: gátolják a MJT és DJT szintézisét-a már meglévő hormonok incretióját nem gátolja, így a hatás kialakulásáshoz 6-8 nap szükséges!!! Propiltiouracyl Tiamazol Karbimazol Mellékhatás: thrombopenia, leukocytopenia, ritkán agranulocytosis

Műtéti kezelés Thyreostaticus kezeléssel euthyreosist kell elérni Szubtotális resekció nagy struma, kompressziós tünetek malignitás gyanuja thyreotoxicus krízis Szövődmény: hypothyreosis n. laryngeus recurrens sérülés tetania parathyreopriva

Radiojód kezelés Hetek múlva fejti ki a hatást, emiatt a beteget thyreostaticumokkal elő-és utánkezelni kell. Indikációs terület: Basedow kór Pajzsmirigy autonomia Kisebb struma Műtéti ellenjavallat Progrediáló endocrin ophtalmopathia Szövődmény: Átmeneti besugárzás okozta thyreoiditis Hypothyreosis

Thyreotoxicus krízis Kialakulásának okai: Hyperthyreosis esetén spontán Pajzsmirigy autonomiás betegnél jódfelvételt követően (kontrasztanyagok, gyógyszerek) Thyreostaticus kezelés leállítását követően Strumectomia után, ha a műtét nem normofunkciós állapotban történt Hyperthyreosisos beteg műtéte, vagy egyéb súlyos betegsége kapcsán

Időskori hyperthyreosis Mono-vagy oligosymptomás Fogyás, gyengeség (téves dg: tumoros cachexia) Öregkori depresszió Szívelégtelenség (high-output failure) Ritmuszavarok (extrasystolia, pitvarfibrilláció)

Thyreoiditis chronica lymphocytotica Hashimoto=autoimmun thyreoiditis A leggyakoribb thyreoiditis, a hypothyreosis leggyakoribb oka. Előfordulás: 40-50 éves nőket érint, más autoimmun betegségekkel járhat együtt. Etiológia: Családi halmozódás: HLA-DR3,-DR5,-B8 Klinikailag: gyakran észrevétlen, késői tsádiumban a hypothyreosis miatt diagnosztizálják.

Thyreoiditis chronica lymphocytotica Hashimoto=autoimmun thyreoiditis UH: homogén, echoszegény a pajzsmirigy Scintigráfia: csökkent aktivitású a pajzsmirigy Diagnózis: thyreoidea peroxidáz ellenes antitest (anti-TPO):95%-ban  tireoglobulin-ellenes antitest (TAK): 70%-ban Vékonytű biopszia: lymphocytás thyreoiditis Kezelés: hypothyreosis esetén L-T4 pótlás

Különleges gyulladásos formák Thyreoiditis chronica postpartum Terhes nők kb. 4%-ban észlelhető a szülés utáni időszakban átmeneti és általában látens működési zavarokkal. Cytokin indukálta thyreoiditis Amiodaron okozta thyreoiditis Thyreoiditis HIV fertőzésben Riedel struma

Pajzsmirigy daganatok A leggyakoribb endocrin neoplasia Etiológia: genetikai faktorok (medulláris cc.) ionizáló sugárzás (Hiroshima!) Típusai: 1. differenciált cc. a. papilláris cc.(lymphogén áttéte ad inkább) b. folliculáris cc. (haematogén áttétet ad inkább-tüdő, csont) 2. medulláris C sejtes cc. 3. Differenciálatlan , anaplasticus cc. 4. Ritka daganatok: malignus lymphoma, sarcoma 5. metastaticus daganatok.

Pajzsmirigy daganatok Kezelés: Sebészi Ablatív radiojód kezelés: műtét után 10-14. napon 131I teljes test scintigráfia jódfelvevő pajzsmirigy maradványok és metastasisok kimutatására. Szuppresszív hormonterápia: L-T4 adásával a TSH inger csökkentésére adják, az áttétek növekedésének gátlása céljából. Külső besugárzás Prognózis: 10 éves túlélés- Papilláris cc: 85%, folliculáris cc:65%,medulláris cc: 50%, anaplasticus: kb. 6 hónap!!!!