2017.04.17. Dr. Siklósi Zoltán A légiközlekedési baleset bekövetkezésének folyamata és a kutatás-mentés (SAR) hatásának elemzése a szakmai vizsgálat keretén belül. 2015. április 23.

A lényeg „ Egy szög miatt a patkó leesett. A patkó nélkül a ló odaveszett.  A ló miatt lovasa a csatában elesett. A lovas miatt az egész csata elveszett. A csata miatt az országunk másé lett. Máskor verd be hát jól azt a patkószeget!” Angol népköltés  Ez az angol népi bölcsesség arra utal, hogy az események láncolata mindig egy kis eltéréssel kezdődik, amely események sorozatán keresztül vezet el a végső csapásig, jelen – általunk tárgyalni kívánt – esetben a légiközlekedési balesetig. Alapjában ebben a bölcsességben benne van a szakmai vizsgálat valamennyi eleme. A tények megállapításán keresztül eljutunk a következtetések levonásáig.

Miért kell jelenteni és kivizsgálni a baleseteket? Azoknak az előre nem tervezett eseményeknek, eseménysorozatoknak a kivizsgálása, - amelyek egy adott eseménnyel kapcsolatosan veszélyhelyzet kialakulásához, illetve baleset bekövetkezéséhez vezettek -, képezik az alapját a hatékony balesetmegelőző tevékenységnek. Ezek elmulasztása a probléma elfedését szolgálja, ami további hasonló szükségtelen veszteségekhez vezethet. Aviation Accident Investigation MAY 1996 Fort Rucker, AL Milyen fontos állítások vannak ebben a két mondatban? Az első és legfontosabb, hogy a hatékony baleset megelőzés egy program és nem egy szakmai vizsgálat. Ennek a programnak az alapja lehet a precíz szakmai vizsgálat. A precíz szakmai vizsgálat e nélkül a program nélkül nem fogja tudni megelőzni a hasonló balesetek bekövetkezését, ezért nem érheti el az elé kitűzött célt sem. A másik fontos levonható következtetés, hogy ha a szakmai vizsgálat nem ad választ a három W kérdésre, (nem a szakma szabályai szerint folytattuk le a vizsgálatot), akkor hiába rendelkezünk hatékony baleset megelőzési programmal, nem leszünk képesek elkerülni a hasonló baleseteket.

2017.04.17. „3W” információ gyűjtés, elemzés, ajánlás Aviation Accident Investigation Student Handout May 1996 US. ARMY ASC Fort Rucker AL. Pg:2 Fordította: Dr. Siklósi Zoltán Mit tegyünk ennek érdekében? Mi történt? Miért történt? Vezetés Kiképzés Standard eljárások Támogatás Egyén Megállapítások Megelőző, helyreállító rendszabályok Intézkedések Emberi tévedés /hiba Anyag meghibásodás Környezeti hatás. Melyik a legfontosabb kérdés a három közül? Ha nem tudjuk mi történ, akkor hogyan mondjuk meg, hogy mit kell tenni a hasonló esetek elkerülése érdekében? A legfontosabbnak a mit tegyünk kérdés tűnik, hiszen ez fog majd beépülni a hatékony baleset megelőzési programba. Azonban soha nem fogjuk tudni megakadályozni a hasonló esetek bekövetkezését, ha nem keressük meg a válaszokat a miértekre.

A KBSZ Vizsgálóbizottsága a szakmai vizsgálat lezárásaként az alábbi biztonsági ajánlások kiadását javasolja: BA2014-009-4P-1 A Vb a vizsgálat során megállapította, hogy a baleset gyors bejelentésében és helyének pontos megadásában kulcsszerepet játszott a balesetet szenvedett siklóernyős növendék birtokában lévő mobiltelefon és GPS készülék. Ugyanakkor a telefon akkumulátorának lemerült állapota veszélyeztette az életfontosságú kommunikációt A Közlekedésbiztonsági Szervezet javasolja a siklóernyők üzemben tartására engedéllyel rendelkező szervezeteknek (Magyar Repülő Szövetség és Siklórepülő Szövetség), hogy nyomatékosan hívják fel a siklóernyősök figyelmét a repülési szabályok betartására, valamint annak fontosságára, hogy repüléseik során üzemképes mobiltelefont és lehetőség szerint helymeghatározásra alkalmas készüléket tartsanak maguknál. Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén a Vb véleménye szerint remélhető, hogy az esetlegesen segítségre szoruló siklóernyős sportolók gyors és pontos információt tudnak adni helyzetükről. BA2014-009-4P-2 A Vb a vizsgálat során megállapította, hogy a Fővárosi Katasztrófavédelmi Főigazgatóság ügyeletére befutott segélykérés után mintegy 31 perccel történt meg az első tűzoltóegység riasztása annak ellenére, hogy a Pajzs rendszer által kiállított riasztási lap a helyzetet „életveszélyesnek” minősítette. A Közlekedésbiztonsági Szervezet javasolja az Országos Katasztrófavédelmi Főigazgatóság számára, hogy vizsgálja felül riasztási rendszerét annak érdekében, hogy a segélykérés vételét követően a lehető legrövidebb időn belül megtörténjen a vonuló egységek riasztása. Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén a Vb véleménye szerint remélhető, hogy a segélykérés vételét követően rövidebb időn belül megtörténik a vonuló egységek riasztása. BA2014-009-4P-3 A Vb a vizsgálat során azt tapasztalta, hogy a külső szervezetektől a Pestmegyei Rendőr Főkapitányság ügyeletére irányuló hívásokat a Budapesti Rendőr Főkapitányság ügyelete fogadja, és kapcsolja át a címzetthez. A Közlekedésbiztonsági Szervezet javasolja az Országos Rendőr Főkapitányság számára, hogy vizsgálja felül kommunikációs rendszerét, és amennyiben azt találja hatékonyabbnak, tegye lehetővé, hogy a külső szervezetek közvetlenül is felvehessék a kapcsolatot minden megyei főkapitányság ügyeletével. Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén a Vb véleménye szerint remélhető, hogy a külső szervezetekkel folytatott kommunikáció gyorsabbá és hatékonyabbá válik, miközben munkatársak terhelése is csökken. BA2014-009-4P-4 A Vb a vizsgálat során megállapította, hogy a sérült felkutatását jelentősen hátráltatta, hogy a kutatást végrehajtó tűzoltó egységekhez késve, hiányosan és téves tartalommal jutottak el a bejelentő által adott egyes információk, és a kutatást végrehajtó tűzoltó egységek számára nem volt lehetőség felvenni a közvetlen kapcsolatot a bejelentővel az információk egyeztetése és pontosítása céljából. A Közlekedésbiztonsági Szervezet javasolja az Országos Katasztrófavédelmi Főigazgatóság számára, hogy vizsgálja felül az információ továbbítás jelenlegi rendszerét annak érdekében, hogy az érdemi információk minden esetben a lehető leggyorsabban és hiánytalan tartalommal jussanak el a beavatkozást végrehajtó egységekhez. Ezen belül tegye lehetővé, hogy a beavatkozást végrehajtó egységek szükség esetén közvetlenül is felvehessék a kapcsolatot a bejelentővel. Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén a Vb véleménye szerint remélhető, hogy a jobb informáltságnak köszönhetően hatékonyabbá válik a beavatkozást végző egységek tevékenysége. BA2014-009-4P-5 A Vb a vizsgálat során megállapította, hogy a sérült felkutatásában résztvevő szervezetek nem használták hatékonyan a baleset helyszínéről térkép és földrajzi koordináták formájában rendelkezésükre álló információkat. A probléma jelentőségét kiemeli, hogy napjainkban gyors ütemben és széles körben terjednek azok az „okos telefonok” és egyéb készülékek, melyek földrajzi koordináták formájában adnak hely információt használóiknak. A Közlekedésbiztonsági Szervezet javasolja az Országos Mentőszolgálat, az Országos Rendőr Főkapitányság, és az Országos Katasztrófavédelmi Főigazgatóság számára, hogy teremtsék meg a földrajzi koordináták formájában rendelkezésükre álló hely információk hatékony felhasználásának tárgyi, szervezeti és képzési feltételeit. Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén a Vb véleménye szerint remélhető, hogy a balesetek és egyéb helyszínek felkeresésére hivatott szervezetek a földrajzi koordináták rendelkezésre állása esetén az eddigieknél gyorsabban és pontosabban elérhetik céljukat még a közúthálózaton kívül is. BA2014-009-4P-6 A Vb a vizsgálat során megállapította, hogy a kutatás és mentés során jelentős nehézséget okozott a résztvevő egységek közötti kommunikációban, hogy a különböző szervezetekhez tartozó egységek más-más EDR csatornán forgalmaztak, miközben áthallás volt más, a mentésben részt nem vevő állomások forgalmazásával. A Közlekedésbiztonsági Szervezet javasolja az Országos Mentőszolgálat, az Országos Rendőr Főkapitányság, és az Országos Katasztrófavédelmi Főigazgatóság számára, hogy vizsgálják meg, milyen esetekben szüksé- ges közös együttműködési EDR csatorna kialakítása, és teremtsék meg annak technikai, szervezeti és képzési feltételeit, hogy szükség esetén az együttműködési csatorna hatékonyan használható legyen. Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén a Vb véleménye szerint remélhető, hogy a kutatás és mentés során a résztvevő egységek közötti kommunikáció lényegesen hatékonyabbá válik. Van 6db ajánlás, de egy sem képes megakadályozni a hasonló esetek bekövetkezését. Egy esetben lenne erre lehetőség, ha a kutatást mentést végző csapat képessé válna még az előtt odaérni a helyszínre, mielőtt a siklóernyős elrugaszkodik a starthelyről.

A kár keletkezésének folyamata Készítette: Dr. Siklósi Zoltán Sérülés mértéke (dinamika vége, rögzült állapot) Baleset kategóriák (besorolás) Légiközlekedési baleset SAR A Környezet Repülés aktív szakasza Sérülés (állapot változási folyamat) B Személy Sérülés (állapot változási folyamat) C Eszköz Sérülés (állapot változási folyamat) D Baleset (esemény, dinamika) Most még nem foglalkozunk azt eset kialakulásához vezető körülményekkel, csak a közvetlen balesetet vizsgáljuk meg. Az illető a döntésének következményeként nekiütközött a hegyoldalon élő fának, és a lábát törve fennakadt azon. Az állapot változások gyorsan bekövetkeztek és rögzültek. Ezt követően az állapot ismeretében megtörtént a bejelentés és kezdetét vette a SAR. Ha időben követjük az eseményeket, akkor egyértelműen megállapítható, hogy a kutatás mentés a baleset megelőzésének folyamatára semmilyen hatással nem bír, hiszen ez után kezdődik. Mindössze a túlélés lehetőségének vizsgálata során merülhet fel a SAR tevékenység abban az értelemben, hogy segítette-e a túlélést, vagy a közreműködésük sikertelen volt az elvesztegetett hosszú idő miatt. De ez csak egyetlen egy kérdés a vizsgálati anyagban. Nincs sérülés E Légiközlekedési veszélyhelyzet F

A deviáció hatásmechanizmusa Készítette: Dr. Siklósi Zoltán Légiközlekedési baleset zóna B Kutatás-mentés C trendelkezésre álló D Légiközlekedéssel kapcsolatos baleset tveszélyhelyzet Repülés aktív szakasza E Légiközlekedési veszélyhelyzet zóna F Valósidejű minőségi információ Képzés Felkészítés Kiképzés PK=0.35 A fontos kérdés, hogy mit is kellett volna vizsgálni a tárgyi esetben. Az anyagból viszonylag jól megállapítható, hogy mi történt. Azonban a miért történt kérdésekre egyáltalán nem kapunk választ. É EL D V Időhiány Pk Passzív idő Aktív idő PK=1 Pk tvalós tkond 1 P A

Légiközlekedési esemény diagram Készítette: Dr. Siklósi Zoltán 2017.04.17. Légiközlekedési esemény diagram Készítette: Dr. Siklósi Zoltán Repülés előtti szakasz Repülés aktív szakasza Anyag Környezet A repülés folyamatában előre nem számított események (fizikai változások) zónája A B Kutatás-mentés Feladat trend C Személy D tvesz Kiképzés E Légijármű földi balesete F Légi közlekedéssel kapcsolatos baleset Kockázati szint Eredeti biztonsági szint M Deviáció tv Pk Deviáció Ajánlás A repülés folyamatában számított, de nem tervezett események zónája Ajánlás Deviáció tk Ajánlás K A 1 t

„Essentials of safety and health supervisors” 2017.04.17. Balesetveszélyes környezet Baleset Management Munkahelyi környezet Balesetveszélyes viselkedés Humánerő „Essentials of safety and health supervisors” compiled by Japan Industrial and Safety Association and issued in 1997.

Nem veszélyes környezet, nincs bizonytalan viselkedés: 1% 2017.04.17. Nem biztonságos környezet: 17% Nem veszélyes környezet, nincs bizonytalan viselkedés: 1% Nem biztonságos környezet Bizonytalan viselkedés: 77% Bizonytalan viselkedés: 5% „Essentials of safety and health supervisors” compiled by Japan Industrial and Safety Association and issued in 1997.

2017.04.17. Kérdés?