Semmelweis Egyetem I.Sz. Belgyógyászati Klinika Glomerulonephritis Dr. Cseprekál Orsolya Egyetemi tanársegéd Semmelweis Egyetem I.Sz. Belgyógyászati Klinika

Definíció Patogenezis, Etiológia Epidemiológia Klinikum Klinikai szindrómák Kórisme - Kórképek Kórlefolyás Kezelés

„Glomerulonephritis is a group of diseases that injure the part of the kidney that filters blood (called glomeruli). Other terms you may hear used are nephritis and nephrotic syndrome. When the kidney is injured, it cannot get rid of wastes and extra fluid in the body.” National Kidney Foundation

„Malphigi test” – corpusculum renale Két vese – 1,8 millió kapilláris bojt Filtráció eGfr > 90 ml/min/1,73 m2 < 5 VVT/látótér < 2-3 FVS/látótér Fehérje < 150 mg/24 h Albumin <30 mg/24 h

Malphigi test – corpusculum renale Distalis gyüjtőcsatorna VSMC Macula densa Afferens arteriola Efferens arteriola Juxtaglomeruláris sejt Extraglomeruális mesangiális sejt Podocyta lábnyúlvány Mesangiális sejt Bazális membrán Glomerulus kapilláris Podocyta=glomerularis epithel sejt= Bowmann tok visceralis sejtréteg Vizelet tér – Bowmann űr Bowmann tok parietális sejtek Bazális membrán Proximális tubulus „kesztyűs kézzel megfogott labda”

Glomerulus

Glomerulus Scanning electromicrogram CB - cell body FP - foot processes MP - major processes SP- secondary processes Welsh, G. I. & Saleem M. A. (2011) The podocyte cytoskeleton— key to a functioning glomerulus in health and disease Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2011.151

„Filtrációs apparátus”

T sejt aktiváció, PMN aktiváció, komplement aktiváció Etiopatogenezis Arteriola Fenesztrált endothel Basalis membrán T sejt aktiváció, PMN aktiváció, komplement aktiváció Podocyta károsodás Idiopátiás, herediter Infekció asszociált Autoimmun (immundepozitumok) (primer vagy secunder) További másodlagos ok: Hypertonia, Embolia/thrombozis Diabeteses nefropátia Podocyta lábnyúlvány Kongenitális nefrózis - Nephrin (NPHS1), podocyn (NPHS2), Kongenitális FSGS– TRPC6 kation csatorna, APOL1 defektus, Podocin mutáció, alpha actinin 4. aHUS, MPGN - Komplement faktor H Alport sy (IV kollagén defektus– hasadt membrán) Alfa galaktozidáz defektus– Fabry kór Epithel és mesangialis sejtek antigénprezentációja/ált. in situ (subepithelialis (in situ) - MGN, MPGN ; subendotheliális (szisztémás) – post-streptococcalis GN, LN, Vasculitis (GPA) ; Lineáris - Anti-GBM ; Mesangiális – IgAN) Hypertonia, Embolia/thrombozis (Stressz, ischemia, arteriola fibrinoid necrosis, thrombotikus microangiopathia , glomerulosclerosis) Diabeteses nefropátia Akcelerált sclerosis, GBM megvastagodás, glikoziláció, art. hyalinosis, interkapilláris (mezangiális) expanzió.

Epidemiológia Krónikus veseelégtelenség 4. leggyakoribb oka (DN, HT, egyéb - USRDS 2007) Akut veseelégtelenség (Lameire N. et al. 2006) Nem ITO: 5. leggyakoribb (ATN, prerenalis, Acut on chronic, ATIN) ITO: 6. leggyakoribb (ATN, prerenalis, Acut on chronic, obstructive, egyéb)

Epidemiológia primer GN – incidencia 19.9 /100,000 betegév (3,553 eset 17,848,285 betegév alatt, 51 (p)-53 (i) év, nők: 41,7% (p) 40,4% (i)) secunder GN– incidencia 9.5/100,000 betegév (1,693 eset 17,850,897 betegév alatt, 55 (p)-58 (i) év, nők: 69,0% (p) 58% (i)) primer GN gyakrabban progrediál végstádiumú veseelégtelenségbe (36,2 vs. 15,9/1,000 betegév) secunder GN esetén nagyobb arányú a hospitalizáció (968.8 vs. 570.3/1,000 betegév) National Kidney Foundation 2014, 2007-2011. 41 év átlagéletkor

Definíció Patogenezis, Etiológia Epidemiológia Klinikum Klinikai szindrómák Kórisme - Kórképek Kórlefolyás Kezelés

Glomerulonefritisz=Glomerulopátia KLINIKAI SZINDRÓMÁK (fizikális vizsgálat, szérum összfehérje, albumin, lipidek, vesefunkció, teljes vizelet és üledékvizsgálat, fehérjeürítés) ETIOLÓGIA (családi, foglalkozási, szociális anamnézis, kórelőzmények, immunszerológia, fehérje ELFO, komplement, tenyésztések, víruskimutatás, vírusszerológia, hasi Uh, mRtg ) HISZTOLÓGIA

Klinikai szindrómák Tünetmentes hematuria– „silent glomerulonephritis” Nefrózis szindróma Nefritisz szindróma RPGN (rapidan progresszív glomerulonefritisz szindróma) Tüdő vese szindróma

Nefrózis szindróma Glomerulus kapilláris permeabilitás fokozódás PROTEINURIA > 3.5 gr/nap Thromboembolia (AT III ↓) Fertőzés (IgG↓) osteomalácia 25(OH)D ↓ TBG↓ T3 T4 ↓ TSH magas (euthyreosis!) HYPALBUMINAEMIA Plazma onkotikus nyomás ↓ Szöveti folyadékvesztés Plazma volumen ↓ → aldoszteron ↑ → Na retentio → Folyadék retenció Kompenzatorikus Fehérjeszintézis (LP is) a májban OEDEMA HYPERLIPIDAEMIA

Nefrózis szindróma

Nefritisz szindróma Szubjektíve: fejfájás, levertség, étvágytalanság Hypertonia Oedema Csökkent eGfr Oliguria Hematuria dysmorph, acanthocyta Cylindruria sejtes, VVT Proteinuria ált. nem nefrotikus

RPGN – rapidan progresszív glomerulonefritisz „aktív” vizelet üledék VVT cylinderek, acanthocyta, microhematuria, „hemato-proteinuria” Oligo-anuria, progresszív GFR csökkenés 1-3 hónap alatt, vagy AKI Kezelés nélkül végstádiumú veseelégtelenség kialakulásához vezet! Életet veszélyeztető kórképek. Szisztémás tünetként : Léguti tünetek Pulmonális hemorrhagia Gastrointestinális tünetek (hasmenés, vérzés) Idegrendszer (mononeuritis mpl, perifériás neuropathia) Izületi fájdalom, láz, subfebrilitás Bőrtünetek Vénás thromboembolia IF: Anti GBM lineáris IC mediálta granuláris ANCA asszociált pauci immun Hypokomplementaemiával a vasculitis és membranosus valamint IgAN nem jár

Tünetmentes hematuria („Silent glomerulonephritis”) Perzisztáló microhematuria Aktív vizelet üledék – dyspmorph hematuria proteinuria eGfr csökkenés

Diagnosztika Klinikai gyanú Vérvétel Szérum: Kreatinin, CN, ionok, We, albumin, CRP, AST Immunglobulinok: IgA, IgG, IgM, cryoglobulin Komplement: C3, C4 Serum könnyűlánc: Se ELFO, λ, κ Antitest: ANA, dsDNS, ANCA, PLA2R, C1q vérkép, kézi kenet, retikulocyta Vizelet: vizelet üledék vizsgálat, stix, Fehérje ELFO Képalkotók mRtg (min.), hasi UH (méret, parenchyma) eGfr csökkenés ha van – Akut/Krónikus? Továbbá…

Vesebiopszia INDIKÁCIÓ KONTRAINDIKÁCIÓ Nefritisz szindróma, RPGN Izolált hematuria Nefrózis szindróma (>3,5 gr/nap proteinuria) Szisztémás betegség + veseérintettség CKD Soliter vese Akut pyelonephritis Vesetumor Nem kontrollálható diathesis Nem kontrollálható RR Urémia Kooperáció hiánya Fénymikroszkóp: Hemtoxilin eosin (cellularitás, szerkezet), PAS (tubulusok), Jones methenamin silver (basalmembrán), Congo red (amyloid), Masson’s trichrom (kollagén, sclerosis) direkt Immunfluoreszencia (IgA, IgM, IgG – granuláris, lineáris, C3 C4) Elektronmikroszkóp (basal membrán, depozitumok)

Szövettani diagnózis Non-proliferatív Proliferatív Crescent = félhold Focalis/diffúz (<50%<) Szegmentális/globális

Glomerulonephritis = Glomerulopátia KLINIKAI SZINDRÓMÁK (fizikális vizsgálat, szérum összfehérje, albumin, lipidek, teljes vizelet és üledékvizsgálat, fehérjeürítés) ETIOLÓGIA (családi, foglalkozási, szociális anamnézis, kórelőzmények, immunszerológia, fehérje ELFO, komplement, tenyésztések, víruskimutatás, vírusszerológia, hasi Uh, mRtg ) HISZTOLÓGIA

Csoportosítás klinikum szerint Leggyakoribb nefrózissal és nefritisszel járó kórképek Minimal change glomerulonephritis (MCGN) Nefrózis Proteinuria Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) Hypalbuminaemia Membranosus nephropathia (MNP, pl.LN) Generalizált oedema Membranoproliferatív GN (MPGN) Hematuria (VVT cyl) Nefritisz IgA nephropathia (IgAN) Hypertonia Diffúz proliferatív GN (pl. LN) Oliguria Crescent GN (anti GBM, Wegener’s, LN) Proteinuria

Csoportosítás klinikum szerint Leggyakoribb RPGN és „silent” glomerulonefritisszel járó kórképek RPGN Tünetmentes glomerulonefritisz Goodpasture szindr. Postinfectios GN IgA nefropátia LN Granulomatosis polyangitissel (Wegener’s) Microscopos polyangitis Churg Strauss szindr. IgA nefropátia Alport szindr. Ritkán MCGN

A csoportosítás szempontja(i)? Klinikai diagnózis Etiológiai diagnózis Szövettani diagnózis Nefrózis szindróma Nephritis szindróma Izolált proteinuria/hematuria RPGN (Krónikus / Akut veseelégtelenség jelei) Primer - idiopátiás Secunder - Hepatatis C infekció Hepatitis B infekció SLE Malignus folyamat Wegener gr. Goodpasture szindróma Diabetes mellitus Ischemia Postinfekciózus GN MCGN FSGS MGN MPGN Crescent GN (necrotic) DN

NON PROLIFERATÍV PROLIFERATÍV

Glomerulopátiák rendszerezése (szövettan+patogenezis+klinikum alapján) Non proliferatív: Minimal change glomerulonephritis (MCGN) Membranosus GN (MGN) Focal segmental glomeruloslcerosis (FSGS) Proliferatív: IgA nephopathia (IgAN) Postinfectios GN (PSGN) Membranoproliferatív GN (MPGN) Goodpasture syndroma IC lerakódás nélkül („pauci immun”) ANCA pozitív vasculitis MPA GPA ANCA negatív vasculitis Churg Strauss sy IC lerakódással: Henoch Schönlein Cryoglobulinaemia Crescent (RPGN)

Nefrózis szindróma életkori előfordulás alapján Non proliferatív GN Nefrózis szindróma életkori előfordulás alapján Focalis segmentális glomerulosclerosis Diabeteses Nephropathia I. Membranosus nephropathia. Diabeteses Nephropathia II. Kongenitális nefrózis Paraneoplasia Év Minimal change glomerulopathia Minimal change glomerulopathia Amyloidosis

Non proliferatív GN – MCGN (Minimal change glomerulonephritis) „nil lesion” Előfordulás: NS 70-90% gyermekkorban NS 10-15% felnőttkorban Etiológia Primer – idiopátiás (podocytopathia, T sejt defektus, keringő permeabilitási faktor) Secunder – Hodgkin kór, NSAID, allergia Infectio (HIV, mycoplasma, HCV, EBV) Klinikum: Hirtelen oedema, nefrózis, jellegtelen vizelet üledék Nagyon ritkán microscopos hematuria, hypertonia, atópia, vesefunkció romlás kialakulhat gyermekeknél.

Non proliferatív GN – MCGN (Minimal change glomerulonehpritis) Kezelés, prognózis Prognózis Gyermekkorban 30% spontán remisszió „Primer responder”: <0.2 mg/24 h proteinuria = „komplett remisszió” „frekvens relabáló”: 6 hónap alatt 2 v több relapsus „szteroid dependens” : realpsus a kezelés alatt vagy <2 héttel az elhagyását követően „szteroid rezisztens”: 12 hétig nincs remisszió Gyermek: 95% 4 hetes kezelés – gyakori relapsus Felnőtt: 80% 20-24 hetes kezelés – komplett remisszió

Non proliferatív GN – FSGS (Focalis segmentális glomerulonephritis) Etiológia: - NS 1/3 felnőttkorban Primer idiopátiás (cirkuláló permeabilitási faktor, TGFß mediálta proliferáció, ) Secunder HIV, HBV, Parvovirus, reflux nephropathia, heroin, obezitás, Alport Familiáris NPHS1 (nephrin), NPHS2 (podocyn) ACT4, alfa galactosidase Általános tünetek: Hypertonia Proteinuria vesefunkció romlás is!

Non proliferatív GN – FSGS (focalis segmentális glomerulonephritis) Szövettan (Mesangiális mátrix kiszélesedés, glomerularis sclerosis, endokapilláris hypercellularitás, art. hyalinosis.) „Tip lesion” – akár nefrózis szindróma, jó terápiás válasz „Perihiláris” – Soliter vese, VUR „Collapsing variáns” – rapidan progresszív FSGS (HIV, toxin) „Celluláris forma” - Nefrózis – endokapilláris hypercellularitás az előzőekhez társulhat Elávltozás a corticomedullaris junctio területén – MCGN/MCD fals

Non proliferatív GN – MGP (membranosus glomerulopahtia) Etiológia: NS 30 % felnőttkorban Idiopátiás – podocyta neutrális endopeptidáz antitest, PLA2R antitest (Murine: Heimann nefritis – megalin elleni antitest) 10-15% secunder (SLE, thyreoiditis, RA, HBV, HCV PBC, Crohn, sarcoidosis, NSAID) Klinikum: Nefrózis szindróma Szövettan: FM: BM vastagodás IF: granuláris IgG, C3. IgG4 – secunder eredet! EM: subepitheliális depozitumok c

Glomerulopátiák csoportosítása Non proliferatív: Minimal change glomerulonephritis (MCGN) Membranosus GN (MGN) Focal segmental glomeruloslcerosis (FSGS) Proliferatív: IgA nephopathia (IgAN) Postinfectios GN (PSGN) Membranoproliferatív GN (MPGN) Goodpasture syndroma IC lerakódás nélkül: ANCA pozitív vasculitis MPA GPA ANCA negatív vasculitis Churg Strauss sy IC lerakódással: Henoch Schönlein Cryoglobulinaemia Crescent (RPGN)

Proliferatív GN – IgA nephropathia Berger Kór Előfordulás: Leggyakoribb GN Férfi predominancia (Henoch Schönlein purpura – gyermekkor, szisztémás tünetek – purpura, hasi panaszok) Etiológia Sporadikus Felső léguti infekciót követően immunkomplex GN Klinikum Visszatérő makroszkópos hematuria, esetleg perzisztáló mikr. hematuria, proteinuria, aktív vizelet üledék, emelkedett IgA szérumszint IgA depozisíció a mesangiumban nefritis tünetei nélkül. Crohn, krónikus májelégtelenség, Gi adenocc, kr bronchiectasia, idiopathiás interstitialis pneumonia, dermatitis herpetiformis, Sjögren sy – nem IgA nefropathia.

Proliferatív GN – IgA nephropathia Szövettan: diffúz mesangialis IgA, hypercellularitás Segmentális sclerosis Szegmentális nekrózis (RPGN) IgA depozisíció a mesangiumban nefritis tünetei nélkül. Crohn, krónikus májelégtelenség, Gi adenocc, kr bronchiectasia, idiopathiás interstitialis pneumonia, dermatitis herpetiformis, Sjögren sy – nem IgA nefropathia.

Proliferatív GN – Posztinfekciós GN Előfordulás, etiológia: Sporadikus Streptococcus M, Klebsiella,Coxsackie, Plasmodium, Aspergillus Klinikum Akut nephritis RPGN Fejfájás, rossz közérzet, anorexia Az első hetekben lehet ANCA poz, csökkent C3-4, PA poz, Cryoglobulin poz

Proliferatív GN – Posztinfekciós GN Szövettan: akut endokapilláris proliferatív GN FM: mesangialis és endothel hypercellularitás IF: granuláris IgG, IgM, C3, C4, C5-9 EM: subepitheliális „humps”

(membranoproliferatív GN) (=mesangiokapilláris GN) Proliferatív GN – MPGN (membranoproliferatív GN) (=mesangiokapilláris GN) A glomerulus károsodás módja, valójában nem külön entitás? Klinikum: 70% alacsony C3 nephritis, RPGN, proteinuria, veseelégtelenség Etiopatogenezis: Kryoglobulinnal asszociált: HCV, vagy kevert kryoglobulinaemia Kryoglobulinnal nem asszociált: SLE, Sjögren sy, idiopathiás, H faktor deficiencia, C3 nefritogén faktor NBV, HCV, parvo B19 Plasma sejt dyscrasia, lymphoma Transplant glomerulopátia

(membranoproliferatív GN) (=mesangiokapilláris GN) Proliferatív GN – MPGN (membranoproliferatív GN) (=mesangiokapilláris GN) Szövettan Mesangiocapillaris GN/lobáris GN Subendotheliális és mesangiális immunkomplex GBM megkettőződés (mesangiális interpozitum) mesangioproliferatív vonások I típus – tram tracking (mesangialis sejtek a GBM és az endothel sejtek között. IgG és C3 poz.) II típus – dense deposit (subendotheliális) CSAK C3 poz! (Klasszikus komplement út - IgG nephritikus faktor a C3Bb konvertáz megkötésére) III típus – proliferáció kevésbé, inkább subepitheliális depozitum. C3 glomerulopathia – C3 nefritikus faktor a szerumban.

Glomerulopátiák csoportosítása Non proliferatív: Minimal change glomerulonephritis (MCGN) Membranosus GN (MGN) Focal segmental glomeruloslcerosis (FSGS) Proliferatív: IgA nephopathia (IgAN) Postinfectios GN (PSGN) Membranoproliferatív GN (MPGN) Goodpasture syndroma IC lerakódás nélkül: ANCA pozitív vasculitis MPA GPA ANCA negatív vasculitis Churg Strauss sy IC lerakódással: Henoch Schönlein Cryoglobulinaemia Crescent (RPGN)

(rapidan progresszív glomerulonephritis) Proliferatív GN – RPGN (rapidan progresszív glomerulonephritis) (crescent = növekvő/félhold)

(rapidan progresszív glomerulonephritis) Proliferatív GN – RPGN (rapidan progresszív glomerulonephritis) I Típus – Anti GBM – lineáris depozitumok Alveoláris hemorrhagia Goodpasture Alveoláris hemorrhagia nélkül antiGBM GN („renal limited”) II Típus – Immunkomplex – granuláris depozitumok Henoch Schönlein Secunder: SLE, cryoglobulinaemia idiopathias III Típus –immunkomplex nélkül – „pauci immun” Granulomatosis polyangitissel ( ANCA poz, GPA –Wegener’s) Microscopos polyangitis (ANCA poz, MPA) Churg Strauss szindr. (ANCA neg.)

Proliferatív GN – RPGN (I. típus) Goodpasture szindróma Tüdő vese szindróma Előfordulás, etiológia: IV kollagén Alfa3 NC1 domén elleni antitest Szövettan: crescent gn, fokális/segmentális necrosis Klinikum: Hirtelen kezdet, vérköpés, dyspnoe, anaemia RPGN

Proliferatív GN – RPGN (III. típus) Szisztémás vasculitis Granulomatosis polyangitissel (GPA – Wegener’s) Microscopos polyangiitis (MPA) Eosinofil granulomatozis poliangiitisszel (EGPA, Churg Strauss sy. ) ANCA poz. 80-90% 70% 50% antigen PR3>>MPO MPO>PR3 vesebiopszia FM: Nekrózis, félholdképződés IF: „pauci immun” Felső légút Granuloma, nekrózis Allergiás rhinitis Tüdő Infiltráció, granuloma, vérzés vérzés Asthma bronchiale Egyéb vasculitis RPGN neuropathia eosinophilia

Lupus Nephritis Ethiopathogenezis: Patomechanizmus: Női predominancia, SLE 15 %-ban LN C2, C4, C1q deficiencia, HLA DR2, DR3, 1q41-42 regio, Fc-r RIIA, IL10 and Bcl polymorphizmusok Gyógyszerhatás, UV sugárzás, fertőzések (CMV, EBV) Nemi hormonok: Anti -ösztrogének és androgén hormonok– protektiv hatás SLE betegekben az ösztradiol metabolitok hosszabb ideig perzisztálnak, az androgén hormonok lebomlása fokozott, hyperprolactinaemia Patomechanizmus: Autoantigének jelenléte – apoptotikus elemek szintje nő; B és T sejt hyperreaktivitás – a sejteket aktiváló sejtfelszíni molekulák száma nő; IL 6 IL 10 emelkedik; Szabályozó mechanizmusok defektusa, komplement aktiváció

LUPUS NEPHRITIS KLASSZIFIKÁCIÓJA International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2003 Class I Minimal mesangial lupus nephritis (LM norm, IF mesangial deposits) Class II Mesangial proliferative lupus nephritis (LM mes hypercellularitás, medangiális deozitumok, IF vagy EM subendotheliális és subepitheliális depozitum) Class III Focal lupus nephritisa  Class III (A) Active lesions: focal proliferative lupus nephritis  Class III (A/C) Active and chronic lesions: focal proliferative and sclerosing lupus nephritis  Class III (C) Chronic inactive lesions with glomerular scars: focal sclerosing lupus nephritis Class IV Diffuse lupus nephritisb  Class IV-S (A) Active lesions: diffuse segmental proliferative lupus nephritis  Class IV-G (A) Active lesions: diffuse global proliferative lupus nephritis  Class IV-S (A/C) Active and chronic lesions: diffuse segmental proliferative and sclerosing lupus nephritis  Class IV-G (A/C) Active and chronic lesions: diffuse global proliferative and sclerosing lupus nephritis  Class IV-S (C) Chronic inactive lesions with scars: diffuse segmental sclerosing lupus nephritis  Class IV-G (C) Chronic inactive lesions with scars: diffuse global sclerosing lupus nephritis Class V Membranous lupus nephritis (LM - G/S subepitheliális depozitumok, mesangiális depozitumokkal vagy anélkül, sclerosis) Class VI Advanced sclerotic lupus nephritis

Általános teendők egyes klinikai szindrómák esetén Glomerulonephritis terápiája Általános teendők egyes klinikai szindrómák esetén Betegség specifikus terápia

Glomerulonephritis terápiája Általános teendők nefrózis szindróma esetén Testsúlycsökkentés (0,5-1 kg/nap) Folyadék és só megszorítás (<2 gr/nap) Furosemid (40-250 mg/nap po/iv) +/- Hypothiazid 25 mg/nap po. +/- aldoszteron antagonista 25-100 mg/nap po/iv. 20% humán albumin 100 ml /50-100 mg FSD (diuretikus hatás fokozása) Proteinuria↓ ACEi/ARB (8 hét alatt) BP ≤ 125/75 Hgmm 0,8 g/kg/nap fehérje megszorítás Anticoagulans kezelés prevenció: ASA vagy Javasolható se-albumin <20 g/l: LMWH Lipid csökkentők: Esetleg norm vesefunkció mellett fibrátok, egyébként statin (infekciókontroll) Hemodialízis kezelés konzervatívan nem uralható uramiás tünetek és/vagy hypervolaemia esetén.

Glomerulonephritis terápiája Általános teendők nephritis szindróma esetén Volumenstátusz Só (≤ 5gr/nap) és folyadékmegszorítás (500-1000 ml/nap) Sze. Furosemid 40-160 mg/nap po/iv. Volumenhiány esetén iv 0,9% NaCl Vérnyomás rendezés ßblokkoló, CCB, ACEi/ARB (CAVE eGFR↓) (infekció kontroll) Hemodialízis kezelés konzervatívan nem uralható uramiás tünetek és/vagy hypervolaemia esetén.

Betegség-specifikus terápia Glomerulonephritis terápiája Általános teendők egyes klinikai szindrómák esetén Betegség-specifikus terápia

Non proliferatív GN – MCGN (Minimal change glomerulonehpritis) prednisolon 1 mg/ttkg po. 12 hétig, majd klinikum fv-ben leépítés Nefrózis szindróma tüneti kezelése Alternatíva: Cyclosporin, tacrolimus, cyclophosphamid, MMF, Rituximab (anti CD20)

Non proliferatív GN – FSGS (Focalis segmentális glomerulonephritis) Kezelés (idiopathiás FSGS nefrózis szindrómával) cél: komplett remisszió PCR <30 mg/mmol methylprednisolon 1 mg/ttkg (4-16 hét), majd 6 hónap alatt leépítve Kiegészíthető: cyclosporin, azathoiprin „Szteroid rezisztens” (>4 hó perzisztáló proteinuria) „Szteroid dependens” (2 relapsus a leépítés alatt) +cyclosporin 3-5 mg/kg/nap 4-6 hónap „Relapsus” - Cyclophosphamid 2-2,5 mg/kg/nap 8 hét, vagy Tacrolimus MMF, chlorambucil, plazmaferezis Prognózis Ritka a spontán remisszió 50% 6-8 éven belül ESRD allograftban megjelenhet !

Non proliferatív GN - MGP (Membranosus glomerulopathia) primer MGP >4 g/nap proteinuria, 6 hónap VAGY se Kr 30% növekedés 6-12 hó: Nefrózis szindróma tüneti kezelése Szteroid és Cyclophosphamid alternálva 6 hónapig. Rituximab (cyclosporin, tacrolimus, MMF esetleg) Prognózis spontán remisszió: 20% spontán részleges remisszió: 25-40% Végstádiumú veseelégtelenség: 5 év: 14% 10 év: 35% 15 év: 41%

Proliferatív GN – IgA nephropathia Kezelés, prognózis Proteinuria > 1 g /nap, <1.0 g/nap: vérnyomáscsökkentés, ACEI/ARB, max tolerálható dózisig titrálva Proteinuria > 1 g /d 3-6 hó ACEi/ARB th mellett Prednisolon (18-36 hó) Halolaj RPGN Steroid iv shot - leépítés + cyclophosphamid / Azatioprin (mint ANCA+ vasculitis) MMF-t nem javasolják Prognózis Összes ESRD 10 %-a IgAN!

Proliferatív GN – Posztinfekciós GN Non RPGN Szupportív terápia – antibiotikum, hypertonia, oedema kezelése RPGN - azotaemia Prognózis Gyermekkorban – kiváló – 3-6 hét Felnőttkorban rosszabb, de hónapok alatt meggyógyulhat vagy ESRD-RRT

(membranoproliferatív GN) (=mesangiokapilláris GN) Proliferatív GN – MPGN (membranoproliferatív GN) (=mesangiokapilláris GN) Romló vesefunkció, nefrózis szindróma esetén 12 hétig per os szteroid 1 mg/kg/nap és cyclophosphamid 2 mg/kg/nap (vagy MMF), valamint plazmapheresis. Rituximab Prognózis Spontán remisszió 10% 10 éven belül 50% ESRD

Proliferatív GN – RPGN (I. típus) Goodpasture szindróma Tüdő vese szindróma Terápia: Súlyos forma: plazmaferezis + szteroid iv. + cyclophosphamid iv. Fenntartó kezelés nem szükséges

Szisztémás vasculitis Proliferatív GN – RPGN Szisztémás vasculitis Indukció: Cyclophosphamid (0,75 gr/m2) + szteroid iv. +. plazmaferezis vagy cyclophosphamid helyett Rituximab Fenntartó – azathioprin, MMF, etanercept Prognózis Gyakran ESRD (Tx-t követően remissziórol kevés adat áll rendelkezésre)

Üzenet „Glomerulopathiák” NON PROLIFERATÍV PROLIFERATÍV

The future: new diagnostic tests for glomerulonephritis? IgA nephropathy: - Poorly galactosylated IgA1 O-glycoforms - Anti-IgA1 IgG auto-antibodies Susceptibility loci: in the MHC on chromosome 6p21, the complement factor H locus on chromosome 1q32, and in a cluster of genes on chromosome 22q22 Focal segmental glomerulosclerosis: - Serum soluble urokinase receptor (suPAR) Steroid resistant minimal change disease: - NPHS1 nephrin Finnish type NPHS2 podocin SRNS type 2 - ACTN4 actinin4 aut.-dom. SRNS - TRPC6 TRPC6 aut.-dom. SRNS