A szív és a keringés: Amit még nem tudunk Rudas László, Szeged, 2010 november 12

Ó jósnő! Mondj egy biztos dolgot a jövő keringés-monitorozásáról!

A gazdasági igazgatód pazarlásnak fogja tekinteni!

Wilson JN Arch Surg 1962;85: Wilson sámlija makrocirkuláció pumpafunkció volumen értónus - perctérfogat - vérnyomás

A sámli lábai, - sajnos, - izoláltan nemigen vizsgálhatóak 1. A köztük lévő mechanisztikus kapcsolatok miatt! Pumpafunkció-változás → → Volumen redistributio

A sámli lábai, - sajnos, - izoláltan nemigen vizsgálhatóak 2. Az autonóm idegrendszer gyors válaszai miatt!

Az afterload értelmezése A bal kamra fal ejekció alatti falfeszülése; az ejekció során generált nyomással jellemezhető - SVR (Hgmm/l) - aorta gyök tágulékonysága - „conductance erek” tágulékonysága - hullám-visszaverődés

A preload; egy hányatott sorsú élettani paraméter MérésÖsszefüggés Magyarázat

A preload; egy hányatott sorsú élettani paraméter A izomcsíkB izomcsík Azonos „A” és „B” „előterhelése” ?

A szívben a rostok diasztolés „feszülését” a kamra dimenzió-, és geometria, a falvastagság, valamint a nyomás együttesen határozza meg (Laplace).

Tény, hogy a diasztolés kamrai volumen az előterhelésnek sokkal jobb indikátora, mint a töltőnyomások, de nézzük ezt is összefüggéseiben !!

Itt van például, egy nagyon jól validált volumetriás paraméter, a GEDVI. Biztos, hogy változása összefügg a „Starling mechanizmussal” ???

Michard F, Chest 2003;124: % GEDVI and CI Volumen lökés Voila: Starling mechanism ! GEDV as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock

Michard F, Chest 2003;124: GEDV as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock % GEDVI and CI Volumen lökés Dobutamin Hoppá!

Hamazoui O, Crit Care 2010;14:R142 Súlyos szepszisben szenvedő, hypotenziós betegek, Előzetes, részleges folyadékreszuszcitáció után (n=105) Noradrenalin hatására % GEDVI and CI *=p<0.05 a noradrenalin előtti helyzethez viszonyítva * * Összefügg a két változás?

% GEDVI and CI Hamazoui O, Crit Care 2010;14:R142 % GEDVI and CI LVEF≤45% (n=34) LVEF>45% (n=71) * *=p<0.05 a noradrenalin előtti helyzethez viszonyítva * * * Súlyos szepszisben szenvedő, hypotenziós betegek, Előzetes, részleges folyadékreszuszcitáció után (n=105)

Hamazoui O, Crit Care 2010;14:R142 Betegek, akiknek EF-ja ≤45%, és artériás középnyomásuk 75 Hgmm fölé emelkedett (n=17) % GEDVI and CI NS = nem szignifikáns változás a noradrenalin előtti helyzethez viszonyítva NS

A noradrenalin „libikóka” inotrópia  coronaria perfúziós nyomás  (belső átrendeződésen alapuló) preload  afterload 

No de vissza a volumenhez!! Ezek szerint a GEDVI változhat: 1.Tényleges volumen bevitelre /vesztésre 2. Volumen átrendeződés hatására - kapacitás változás következtében - a változó kontraktilitás következtében - a változó afterload következtében

Szántani azt szabad vele. De imádni szigorúan tilos!!

Volumenviszonyok

Pms blood volume %ofcontrol Rotheetal.ArchInternMed146:977-82,1986  3.5 liter (50 ml/kg) „unstressed volume”

Pms Blood Volume %ofcontrol Rotheetal.ArchInternMed146:977-82,1986 Sympathicus blokád Noradrenalin Reflex compensatios range: ml/kg  l vér

Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients (JJ. Maas, Crit Care Med 2009; 37:912–918) 12 s inspiratorikus apnoe és 35 cmH 2 O-n Stabil CVP válasz Stabil CO válasz (Puzus-kontúr analízissel)

Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients (JJ. Maas, Crit Care Med 2009; 37:912–918) Pcv = Pmsf

Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients (JJ. Maas, Crit Care Med 2009; 37:912–918) 500 ml folyadékbevitel után ab

Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients (JJ. Maas, Crit Care Med 2009; 37:912–918)

A volumen-válaszkészség vizsgálata 1.Egyszerűen és praktikusan - kis volumen bólusok sorozatával - lábemelési teszttel 2.Kacifántosan - verőtérfogat-, pulzus-variabilitásból

PP max PP min PPV=PPmax-PPmin/(PPmax+PPmin/2)  from 3 consecutive breathing cycle normal value: <13%

A verőtérfogat-, pulzusnyomás variabilitási vizsgálatok Előny: - nem-(szükségszerűen)-invazív - folyamatos monitorozást tesz lehetővé Hátrány: - csak pozitív nyomású lélegeztetésnél nagy tidal-volumennel - a cut-off érték pontossága, kiterjeszthetősége kérdéses Tudni kell továbbá: - nem csak az abszolút volumenváltozás, hanem a belső volumen-átrendeződés is befolyásolja - a PPV-SVV viszony nem állandó

Hadian M. J Crit Care 2010 in press PPV nyomás-regisztrátumból, illetve LiDCO adatokból -15 szívműtött beteg vizsgálata az első 4 postoperatív órában

Szimultán mért invazív és noninvazív nyomásregisztrátumokból meghatározott hipotetikus volumen válaszkészség küszöbértékek összefüggései

PPV (artériás nyomásból) kb 4-szeres növekedés SVV (PiCCO monitorral) kb 2-szeres növekedés PPV and SVV during severe haemorrhage in ventilated dogs Berkenstadt H et al, Br J Anaesth 2005;94:

Hamazoui O, Crit Care 2010;14:R142 Súlyos szepszisben szenvedő, hypotenziós betegek előzetes, részleges folyadékreszuszcitáció után, noradrenalinnal kezelve SVV noradrenalin előttután 13±6%9±5%

Néhány szó a perctérfogatról

A perctérfogat monitorozás szempontjai - pontosság az aranystandarddal szemben (TD) - trend-monitor funkció - invazivitás - kalibrációs lehetőség / igény - operátor-dependencia - hozzáférhetőség, praktikum, monitor igény - rendszerbe állíthatóság - kiegészítő információk - költség

Artériás nyomáshullámból derivált verőtérfogat Mayer J Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:804–808

Linton NWF és Linton RAF, Br J Anaesth 2001 kontúr (area )?? hullámforma ? teljesítmény-spektrum ? Madárjóslás, asztaltáncoltatás azaz pulzus-kontár analízis

TEE Limitációk: - képminőség - Doppler sugár irány - tapasztalt vizsgáló - időigényesség

aorta descendens áramlás Limitációk: -„becsült” aorta area (±40% tévedés!) - változó brachiocephalicus áramlás

Egy új lehetőség !

Ez már (hála istennek) a Kaszaki Jóska sámlija !