A Gólem 12. hét Laikus aktivisták vs. Tudósok: A korai AIDS aktivizmus esete Nádasi Eszter A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Mi az AIDS?  A HIV vírus okozta betegség;  Mivel HIV csak RNS-t tartalmaz, í gy egy speciális enzim (reverz transzkriptáz) segítségével öröklődik: ami magát a sejtet teszi „vírusgyárrá”;  Ez adja a nehézséget, de a reményt is: az enzimet a vírustól függetlenül külön lehet kezelni:  Olyan anyagot kellene találni, amely elpusztítja ezt az enzimet.  Lappangás: a HIV hosszú idő alatt fejti ki hatását (5-15 év), addig a beteg teljes életet élhet;  A HIV hatására az immunrendszer teljesen legyengül  halál oka többnyire tüdőgyulladás;

A kezdetek Az AIDS betegségét a ’70-es évek végén, a ’80-as évek legelején diagnosztizálják: A ’80-as évek elejétől vérvizsgálattal képesek megállapítani ki HIV-fertőzött; A Reagen- kormány egészségügyi minisztere, Margaret Heckler 1984-ben bejelenti, hogy két éven belül minden AIDS-beteg meggyógyul; Egyre több híres ember betegszik meg (filmsztárok, zenészek)  a betegség egyre inkább a média figyelmének fókuszába kerül;  A kezdeti optimizmust a reménytelenség követi: Dr. Anthony Fauci, az országos infektológiai intézet (NIAID) vezetője: „Az igazat megvallva… fogalmunk sincs, mennyi időbe telik vakcinát kifejleszteni, ha egyáltalán képesek leszünk rá.” A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Antivirális készítmények  Kezdeti sikerek az „in vitro” (lombikban, testen kívül) alkalmazott gyógyszerekkel kapcsolatban  a kérdés az, hogy „in vivo” (az élő testen belül) is eredményesek lesznek-e a készítmények;  A 70-es években szigorodtak meg a klinikai vizsgálatok: A kor egyik nagy botránya: egy a terhes nők rosszulléte ellen kifejlesztett gyógyszer születési rendellenességet okozott  ennek következményeként szigorítottak;  A tesztekhez a klinikai vizsgálatok 3 fázisát tették kötelezővé: 1. Szűkebb körű vizsgálat: ártalmatlan a készítmény? Milyen mennyiséget kell/ lehet használni belőle? 2. Szélesebb kör: ténylegesen hatásos? 3. Más kezelésekkel, más készítmények hatásával össze kell vetni az eredményt! A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

A türelmetlenség növekedése  Az AIDS egyre jobban terjed és egyre több a haláleset;  Egyre több híres ember hal meg a betegségbe  közérdeklődés;  … de a három fázisú klinikai vizsgálat legalább 3-4 évet vesz igénybe, ennek következményeként: növekszik a klinikailag még nem tesztelt, tiltott gyógyszerek csempészete; sok gazdag AIDS-beteg külföldre távozik: Franciaországban például sokkal enyhébbek a klinikai tesztekkel szembeni követelmények, így hamarabb lehet legálisan gyógyszerekhez jutni (  a pénz kiszivárog az országból);  Az aktivisták első megnyilatkozásai közé tartozik, hogy John James programozó és aktivista az általa alapított kiadványban (AIDS Treatment News) közzé teszi becslését: a klinikai vizsgálat 3-4 éves időtartama alatt minden évben megkettőződik a halálesetek száma;

Az AIDS aktivizmus kialakulása  „Gay plague”: az amerikai közvélemény szemében az AIDS a melegek betegsége: Részben a Reagen- kormányzat konzervatív politikájának következménye a homofóbia felerősödése;  Ellenhatásként a melegek között (újra)erősödik az összefogás: a korábban is létező közösségek aktivizálódnak; újak jönnek létre (főleg San Franciscoban);  Az AIDS aktivizmus kialakulására és térnyerésére az is hat, hogy az orvosok és tudósok között is vannak melegek, akik esetleg fertőzöttek is;  A gyógyszergyárak az aktivisták mellé állnak, ők is nyomást gyakorolnak a klinikai vizsgálatokat vezetőkre A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

További problémák  Egy új, ígéretesnek mutatkozó gyógyszer, az azidotimidin (AZT) megjelenése, melynek klinikai tesztelése kezdetben elhúzódik: Felmerül, hogy ha nagyon ígéretes a gyógyszer, akkor miért kell tovább tesztelni, miközben évente több ezerrel nő a halálos betegek száma? Ilyen esetekben nem biztos, hogy indokolt egy placebóval kontrollált klinikai kettősvak vizsgálat (Jonas Salk az oltás tesztelésekor is azzal érvvel, hogy ez a módszer nem emberséges…)!  Mi az AZT? Az AZT egy reverztranszkriptáz-gátló; Az ’50-’60-as években a rák elleni végső, univerzális fegyvernek gondolták: a madarakon végzett vizsgálatok során szinte teljesen megbízhatónak mutatkozott, de később, a patkánykísérletek során megbukott; A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Az Azidotimidin (AZT) újrafelfedezése  es ötlet: talán az AIDS ellen beválhat!  Kezdeti sikerek: úgy tűnt megállítja a vírus továbbterjedését: A probléma: mivel a vírusokat úgy fékezi, hogy megállítja a DNS- szintézist, félő volt, hogy árthat az egészséges sejteknek is; A lehetséges mellékhatásai ténylegesen komolyak: csontvelő- gyulladás, leukémia, májkárosodás és szívizomleállás;  Etikai dilemma: Ha túl hamar dobják piacra, ezeket a mellékhatásokat kockáztatják… Ha tovább várnak, AIDS-betegek további ezrei halnak meg…

Etikai kérdések, kihívások  Az aktivisták a klinikai vizsgálatok etikátlanságára hívták fel a figyelmet: A placebóval végrehajtott kísérletek folyamán a kontrollcsoportot és a kísérleti csoportot kell összevetni; Az orvosság tehát akkor bizonyul megbízhatónak, ha idővel minél markánsabb különbség mutatkozik a két csoport között; Következésképpen a siker feltétele az, hogy az idő növekedése során minél többen haljanak meg a vizsgálat során…  A beteg csak úgy juthat hozzá a piacra dobás előtt a gyógyszerhez, ha részt vesz a vizsgálatban: Azonban a „kettős vak kísérlet” során a betegek nem tudják, melyik csoportba tartoznak; Tehát az eljárás etikátlanságát tetézi, hogy a placebót kapó beteg a szándékai ellenére lesz „feláldozva a tudomány oltárán”; További probléma a gyógyszerek cseréje, a placebo-készítmények felismerésének fortélya alakul ki (sokszor a meleg orvosok, gyógyszerészek is tanácsokat osztanak); Ez a vizsgálatok kudarcához vezet: áldozatok a nagy semmiért… A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Etikai kérdések, kihívások 2.  A betegjogi mozgalom erősödése: A 70-es évek elején kiderült például, hogy fekete munkások egy csoportjának szifiliszkezelését rendszeresen megtagadták, hogy a betegség lefolyását vizsgálhassák.  Az amerikai kongresszus bizottságot hoz létre a betegek jogainak védelmében;  Martin Delaney aktivista, egykori papnövendék, gyógyszercsempész, üzletember áll a mozgalom élére: Korábban májgyulladását csak olyan áron tudta kikezelni, hogy maradandó idegkárosodást szenvedett a lába; Szerinte megérte, és a betegnek ilyen esetekben jogában áll választani;  Az orvos-beteg viszony lassan megváltozik: Eleinte az ehhez hasonló esetek a gyógyszerek mellékhatásának ellenőrzését erősítették, de végül Delaney érveit támasztották alá  a betegeknek több jogot, választási szabadságot kell biztosítani! A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Módszertani reformjavaslatok Az aktivisták céljai: 1. Gyorsítani az új gyógyszerek engedélyezését, 2. Többen juthassanak gyógyszerhez klinikai vizsgálaton kívül; 3. Emberségesebb vizsgálatok; 4. A célok érdekében nincs szükség placebo alkalmazására. Az említett etikai problémákon túl, a betegek halálfélelemből fakadó engedetlensége miatt a vizsgálat egész egyszerűen értelmetlen; John James aktivista javaslata: 1. A kontrollcsoport kialakítása helyett a kutatók a vizsgált alanyok jelenlegi állapotát vessék össze a korábbival; 2. A kezelt betegek állapotát vessék össze olyan betegek állapotával, akik szabadon úgy döntöttek, hogy a teszt eredményét kivárják, illetve más gyógyszereket választanak; 3. A betegek ne csak kísérleti nyulak legyenek, hanem tevőlegesen is vegyenek részt a vizsgálatokban; A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Eredmények  Az aktivistáknak köszönhetően az AZT-t a hármas fázisú vizsgálat nélkül forgalomba hozzák március 20-án;  A szer hatékonyságának felfedezése és jóváhagyása között csak 25 hónap telt el, ami egyedülálló a gyógyszerkutatás történetében;  Hamarosan kiderült, hogy a készítmény, bár nagy mértékben gátolja a vírus terjedését, de nem szünteti meg azt;  Azonban szinte teljes mértékig képes megszüntetni a magzati fertőzést: ha a terhes édesanya HIV-fertőzött, akkor a szer időben történő alkalmazásával minimálisra csökkenthető annak kockázata, hogy a gyermek HIV-pozitív lesz; A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Laikus szakértők  Az AZT korai forgalomba hozatala tehát kitolta a betegség lefolyását, gyermekek életét mentette meg, de nem bizonyult végső megoldásnak  az idő sürget, további készítmények vizsgálatára van szükség;  Az aktivisták egy része be akar kapcsolódni a kutatásba. Nem vetik el az orvostudományt, hanem meg akarják reformálni. A saját tapasztalataikból fakadó tudást elméleti, biológiai, orvosi ismeretekkel akarják kiegészíteni: 1. A módszertani javaslatok; 2. Konkrét orvosi ismeretek.  „Jaj, olyan ez, mint valami szubkultúra: tudja, mindegy, hogy szörfözés vagy orvosi dolgok, meg kell tanulnunk a nyelvét, aztán már nem is látszik olyan nehéznek, ha van hozzá türelmünk. Vagyis amikor kezdtem érteni a nyelvet, sokkal kevésbé volt már ijesztő.” (Brenda Lein San Fransisco-i aktivista) A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Laikus szakértők 2.  Az aktivista betegek felfedezik, hogy bár elméleti tudásuk eltörpül a szakemberekéhez képest, de a betegségük lefolyásáról – esetleg más tényezők és a saját betegségük összefüggéseiről – nyilvánvalóan ők rendelkeznek több ismerettel: Az eset hasonló, mint mikor a sportolók igen nagy tapasztalattal rendelkeznek saját testük és a különféle edzésmódszerek, a táplálkozás és a teljesítmény, a közérzet összefüggéséről;  Ezt a tapasztalatot nagy mértékben kiegészítheti, amikor az érintettek a szaklapokból elméleti tudásra is szert tesznek; A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Laikus szakértők 3.  A korábban passzív páciensek újfajta módon kezdenek el viselkedni: „Nana dokikám, ugye nem akar perfúziós oldatot nyomni az arteria subclaviámba?” (Egy orvos beszámolója egy általa kezelt AIDS-aktivista kijelentéséről)  Egyre több orvos, szakember kezdi értékelni az aktivisták tevékenységét: nem kívülről, az orvostudomány kritizálásával bírálják a vizsgálati módszereket, illetve gyógyító eljárásokat, hanem erőfeszítéseket tesznek a kutatók álláspontjának megértésére: „Kevés ilyen lenyűgöző emberrel találkoztam, életem során: nem ismert akadályt semmilyen téren. … Nem én vagyok az egyetlen, aki úgy gondolja, hogy hasznát vennénk a laborban” (Egy orvos véleménye Martin Delaney-ről)  Egyre több képzett aktivista jelenik meg tudományos konferenciákon;  A diskurzusnak köszönhetően a tudás mindkét oldalon bővült; A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Módszertani változások  Az 1980-as évek végén az AIDS aktivisták új szervezete alakult meg: az ACT UP (AIDS Coalition to Unleash Power): A szervezet tagjai még inkább törekedtek a tudományos ismeretek és nyelvezet elsajátítására;  Eredmény: megszerezték Dr. Anthony Fauci támogatását, aki korábban a „másik oldalon állt”: Ennek köszönhetően minden új kísérleti gyógyszerhez hozzájuthattak azok is, akik nem akartak a vizsgálatokban részt venni;  Az aktivistáknak köszönhetően felülbírálták a „pedáns” vs. „pragmatikus” vizsgálatok értékelését: Ennek nem csak etikai, de módszertani szerepe is van: a pedáns klinikai vizsgálatok túl sterilek – például a kezeltek nem szedhetnek semmilyen más gyógyszert, de a valóságban ez nem működik; A kutatók elfogadták, hogy némely betegség esetében a „pragmatikus” eljárást kell preferálni; A vizsgálatban részt vevő személyek toborzása is rugalmasabbá vált. A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

További változások  Változások a másik oldalon is történtek- több aktivista álláspontja módosult: Többen úgy gondolták, hogy sok esetben az eddig általuk kritizált klinikai eljárások mégiscsak jók, és szükség van kettős vak kísérletekre; Maga Martin Delaney is felülbírálta korábbi nézetét a tudománnyal, és a klinikai vizsgálatokkal kapcsolatban „az az igazság, hogy sokkal több időbe telik megtalálni a válaszokat, mint korábban gondoltam”;  Ezeket a megnyilatkozásokat sok aktivista a laikus laikusok és az ügy elárulásának tekintette;  Több „laikus szakértő” aktivista tudományos pályára lépett;  Szerepcserékre is akadt példa: előfordult, hogy az orvosok a „pragmatikus,” míg a medikussá vált aktivisták a „pedáns” eljárást javasolták egy-egy új gyógyszer vizsgálatával kapcsolatban, a szaktekintélyt túlzott és tudománytalan engedékenységgel vádolva. A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Módszertani konklúziók 1. A klinikai vizsgálatok értékelésének nehézsége: Vajon milyen esetekben lehet preferálni a sterilnek mondható „pedáns,” illetve „pragmatikus” módszert?  Úgy tűnik, nem lehet egy minden helyzetben egyértelműen érvényes szabály gyűjteményt kialakítani ezzel kapcsolatban;  Ez sok esetben a vizsgálatot vezető belátásától, kialakult készségszintű tudásától függ; 2. A placebót alkalmazó klinikai vizsgálatok által felvetett etikai problémák: Mikor etikusabb tovább folytatni, illetve befejezni a klinikai vizsgálatokat?  Ezt többnyire nem is lehet explicit módon meghatározni, hanem csak az adott helyzet függvényében; Itt tehát szintén nem alkotható egy minden helyzetben egyértelműen használható szabály gyűjtemény/etikai kódex; A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Konklúzió: Laikus és szakértői tudás  Az értelmes laikusok véleményének és tapasztalatainak megismerése valamint a laikusok együttműködése a szakemberekkel igen termékeny lehet tudományos szempontból is;  A tudományos szaktudás – kellő erőfeszítéssel és kitartással– elsajátítható a korábban laikusnak nevezhető személyek számára is;  Azonban az elsajátított szaktudás, illetve tudományos tudás birtokában idővel belátjuk, hogy sok, korábban feleslegesnek mutatkozó eljárás, illetve kérdésfeltevés korántsem értelmetlen, hanem egy másik perspektívából mutat rá a problémára. A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék