Mesterséges táplálás Molnár Zsolt AITI

Alapfogalmak Mesterséges táplálás Energia szükséglet: Bevitel módja 25-30 kcal/kg/nap Szénhidrát: 50-70% Zsír: 15-30 % Fehérje: 10-20% (1.2-1.5 g/kg/nap aminosav) Vitaminok, nyomelemek Bevitel módja Enterális Parenterális 10 10

Enterális, parenterális utak 10 10

Betegmegelégedettség „That tube went all the way to my stomach - and they put it in while I was conscious - nice! Made me feel better though ;-)” 10 10

Mi újat hozott az elmúlt 25 év a táplálásban? Jobb technikai eszközök „All-in-one” készítmények Glutamin pótlás Koncepciózus vércukor kontroll Wernerman J. In: 25 Years of Progress and Innovation in Intensive Care Medicine 2007 10 10

Égést követő TOF, szepszis után 4 héttel…

Vád/önvád oka ≠

Bevezetés Táplálás filozófia 25 évvel ezelőtt Elméleti alapja „Bigger is better” azaz „hyper-alimentáció” Wernerman J. In: 25 Years of Progress and Innovation in Intensive Care Medicine 2007 Elméleti alapja Nitrogén egyensúly Munro HN, et al. Biochemical aspects of protein metablism, New York and London. Academic Press 1963 Gyakorlati bizonyosságát Mért magas energiafogyasztás Wilmore DW. The Metabolic Management of the Critically Ill. New York and London: Plenum Medical Books 1977 10 10

„Alul-”, és „Túltáplálás” Alultáplálás: Hosszabb ITO kezelés Hosszabb lélegeztetés Gyakoribb infekciós szövődmények Villet S, et al. Clin Nutr 2005; 24: 502-9 Rubinson L, et al. Crit Care Med 2004; 32: 350-7 Túltáplálás: Hosszabb ITO és kórházi ápolási idő Hányás, aspiráció, hasmenés Hyperlipidaemia, hyperglikémia Stapleton RD, et al. Proc AmThorac Soc 2006; 3: A737 10 10

PN indikációi Nem működő, vagy súlyosan károsodott emésztőrendszer ASPEN Task Force. J Parenter Enteral Nutr 2002; 26: 1SA–138SA EN kontraindikált, vagy <40% energia igény/5 nap Etikailag elfogadható: várható túlélés ≥14 nap Nardo P, et al. Clin Nutr 2008; 27: 858-64 Időzítés Minél előbb, EN + PN az első napokban Heidegger CP, et al. Curr Opin Crit Care. 2008; 14: 408-414 10 10

PN + adjuváns kezelés Immun-táplálás (glutamin) Javítja a túlélést Goeters C, et al. Crit Care Med 2002; 30: 2032-2037 Griffiths R, et al. Nutrition 1997; 13: 295-302 Biztonságos Berg A, et al. In: Yearbook of ICEM 2009; pp: 705-715 Víz-, és zsír-oldékony vitaminok: 1 amp/nap Nyomelemek: 1 amp/nap Nardo P, et al. Clin Nutr 2008; 27: 858-64 10 10

Mennyi legyen az optimális? Kalóriaibevitel: amennyi kell Mennyi legyen az optimális?

Energiaigény becslése Harris-Benedict formula Nem, kor, testsúly, testmagasság Kompenzációs faktor Long CL et al. JPEN 1979; 3: 452–6 Ireton-Jones Kor, testsúly, nem, + égés + trauma Ireton-Jones CS, et al. J Burn Care Rehabil 1992;13:330–3 Frankenfield Percventiláció, Hb, szepszis Frankenfield DC, et al. J Trauma 1994;18:398–403 Fusco Kor, magasság, testsúly Fusco MA, et al. JPEN 1995;19(suppl):18S 10 10

Energiaigény mérése Indirekt kalorimetria Fick elv O2 fogyasztás/ CO2 termelés „Arany standard” Feurer I, et al. Nutr Clin Pract 1986;1:43–9 Fick elv PA-katéter CO, Ca-vO2 Liggett SB, et al. Chest 1987;91:562–6 10 10

Energiaigény becslése – hátrányok, hibaforrások Harris-Benedict, Ireton-Jones, Frankenfield, Fusco EI nő: Láz, hidegrázás Légzési munka Fájdalom, stressz, fizio, látogatás, stb Szepszis Katekolaminok EI csökken: Hypotermia Szedáció, altatás IPPV/CPAP MOF McClave SA, et al. Nut Pract 1992; 9: 61-8 Mint minden pontrendszer, ezek sem számolnak azzal, hogy tőbb, egyes paramétert befolyásoló tényező egyszerre történhet. Csak a beteg hiányzik a pontrendszerekből 10 10

Energiaigény mérése – hátrányok, hibaforrások Indirekt kalorimetria Bonyolult, időigényes, drága Szigetelés, FiO2<60%, „steady state” 60-120 percig(!) Adott „pillanatra” vonatkozik Browning JA, et al. Crit Care Med 1982; 10: 82–5 Hennenberg S, et al. Crit Care Med 1987; 15: 8–13 Fick elv P-A katéterezés SvO2<60%, „flow-dependent O2 supply” (ARDS,sepsis) „Mathematical coupling” Vincent JL, et al. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 2–7 Tuchschmidt J, et al. Crit Care Med 1991; 19: 664–71 Mathematical coupling 10 10

Caloric Intake in Medical ICU Patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Krishnan JA, et al. Chest 2003; 124: 297-305 9-18 kcal/kg/nap The cumulative average caloric intake since ICU admission for each of 187 participants () is shown. For example, a participant’s cumulative average caloric intake for ICU day 5 is the mean for days 1 to 5. Similarly, a participant’s cumulative average caloric intake for ICU day 10 is the mean caloric intake for ICU days 1 to 10. The last cumulative average caloric intake for each participant thus represents the average caloric intake from nutritional support over all ICU days for that participant. The mean caloric intake for each ICU day (x) for all participants in the ICU is also shown. The horizontal line at caloric intake represents 100% of the target caloric intake recommended by ACCP guidelines 10 10

Szignifikánsan jobb OR: Caloric Intake in Medical ICU Patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Krishnan JA, et al. Chest 2003; 124: 297-305 33-66% (II) vs >66% (III) Szignifikánsan jobb OR: Kórházi túlélés Spontán légzés – kiadáskor Szepszis mentes – kiadáskor 25% > Szignifikánsan több: Nozokomiális infekció Rubinson L et al. CCM 2004; 32: 350 ORs and 95% CIs for hospital discharge alive in patients with tertiles II and III of caloric intake. Hosmer-Lemeshow test statistic for multivariable model, p = 0.76. Middle, B: ORs and 95% CIs for spontaneous ventilation prior to ICU discharge in patients with tertiles II and III of caloric intake. Hosmer-Lemeshow test statistic for multivariable model, p = 0.77. Bottom, C: ORs and 95% CIs for ICU discharge without sepsis in patients with tertiles II and III of caloric intake. Hosmer-Lemeshow test statistic for multivariable model, p = 0.23. An OR of > 1.0 indicates a greater likelihood of outcome compared to tertile I. An OR of < 1.0 indicates a lower likelihood of outcome compared to tertile I. * = adjusted for SAPS II score, serum albumin level, body mass index, gastric residuals, and route of feeding in a multivariable logistic regression model 10 10

Szepszis, immobilizáció

Mitochondrial function in sepsis: Respiratory versus leg muscle Fredriksson K, et al. Crit Care Med 2007; 35: S449-S453 The energy produced in the mitochondrion comes from the oxidation of several metabolites, such as glucose and fat. These are broken down in the cell to, respectively, pyruvate and free fatty acids. The mitochondrion takes up pyruvate and free fatty acids from the cytosol of the cell. Within the mitochondrial matrix, these metabolites are transformed into acetyl coenzyme A and go through the citric acid cycle (Fig. 1). In this cycle, two reducing factors, nicotinamide adenine dinucleotide and flavin adenine dinucleotide, are produced, along with some adenosine 5'-triphosphate (ATP). However, the major part of the ATP produced in the mitochondrion is produced in the respiratory chain, or electron transport chain. The respiratory chain consists of five enzyme complexes that transport the donated electrons between each other. Electrons are donated from the nicotinamide adenine dinucleotide and flavin adenine dinucleotide produced in the citric acid cycle to complexes 1 and 2, the first and second complex of the chain

Mitochondrial function in sepsis: Respiratory versus leg muscle Fredriksson K, et al. Crit Care Med 2007; 35: S449-S453 Fekete: sepsis+MOF Szürke: kontroll (elektív sebészeti betegek) Activities (mean ± sd) of citrate synthase (top), complex 1 (middle), and complex 4 (bottom) in respiratory (serratus anterior) and locomotive (vastus lateralis) muscle of patients with sepsis-induced multiple organ failure (black) and age-matched control patients undergoing elective surgery (gray). The decreased mitochondrial content in leg skeletal muscle is accompanied by a decrease in the concentrations of energy-rich phosphates and an increased concentration of lactate

Atrophy and Impaired Muscle Protein Synthesis during Prolonged Inactivity and Stress Paddon-Jones D, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Dec;91(12):4836-41 Activities (mean ± sd) of citrate synthase (top), complex 1 (middle), and complex 4 (bottom) in respiratory (serratus anterior) and locomotive (vastus lateralis) muscle of patients with sepsis-induced multiple organ failure (black) and age-matched control patients undergoing elective surgery (gray). The decreased mitochondrial content in leg skeletal muscle is accompanied by a decrease in the concentrations of energy-rich phosphates and an increased concentration of lactate

Atrophy and Impaired Muscle Protein Synthesis during Prolonged Inactivity and Stress Paddon-Jones D, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Dec;91(12):4836-41 Variable Value Age (yr) 27 ± 1 Height (cm) 180 ± 3 Body mass (prebed rest) (kg) 82.8 ± 4.0 Body mass change (kg) –2.8 ± 0.6 Upper body lean mass change (g) –679.8 ± 165.71 Lean leg mass change (g)2 –1325.4 ± 183.01 Body fat mass change (g) –95.6 ± 288.1 1RM leg ext strength change (%) –28.4 ± 4.41 Activities (mean ± sd) of citrate synthase (top), complex 1 (middle), and complex 4 (bottom) in respiratory (serratus anterior) and locomotive (vastus lateralis) muscle of patients with sepsis-induced multiple organ failure (black) and age-matched control patients undergoing elective surgery (gray). The decreased mitochondrial content in leg skeletal muscle is accompanied by a decrease in the concentrations of energy-rich phosphates and an increased concentration of lactate 1 Significant pre- to postbed rest change (P < 0.05). 2 Loss of lean muscle mass (dual-energy x-ray absorptiometry) from both legs.

Ahogyan csináltam 2009-ig… Szupportív terápia „Best standard care” DO2/VO2 rendezése Rendszeres vérgáz (artériás, centrális vénás) Szoros vércukor kontroll 6-8 mmol/l Korai, kontrollált enterális táplálás 30 ml/ó: gyomoraspiráció 3-4 órával kezdés után 50-60 ml/ó ~ 1500 kcal/nap Korai tracheostomia Ébresztés, aktív mozgás Kommunikáció a beteggel „Agresszív” leszoktatás Passzív mozgatás: kontraktúráktól véd Izomerő: aktív torna 10 10

…és ahogyan fogom Ugyanúgy, de… Korai, kontrollált E, esetleg P táplálás 30 ml/ó: gyomoraspiráció 3-4 órával kezdés után 50-60 ml/ó ~ 1500 kcal/nap Vércukor kontroll 8-10 mmol/l a célérték (6-8 mmol/l helyett) Finfer S, et al. N Engl J Med 2009; 360: 1283-97 Minden TPN-t kapó beteg kap: Nyomelem + vitamin (1a/nap) Glutamin 10 10

Összefoglalás Krónikus éhezés ≠ kritikus állapot izomvesztésével Máshogy kezelünk ma, mint 25 évvel ezelőtt Kevésbé megterhelő a betegnek A kevesebb sokszor több A számított kalória 25-60%-át adjuk - nem ártunk, sőt! PRCT-re lenne szükség… Az aktív mozgást nem pótolja semmi 10 10

A betegnek mindig igaza van: Mottó A betegnek mindig igaza van: ha nem éhes, nem etetem. 10 10