A gyomor és a nyombél sebészete Dr.Orosz László

Gyomor - nyombél tájékai Cardia - sphincter, His-szög Fundus + corpus ( fő- és fali sejtek ) Antrum ( fedősejtek ) Pylorus - sphincter Duodenum bulbus - felsõ vízszintes szár Pars descendens - Vater-papilla (choledochus + Wirsung-vezeték) Pars horizontalis - retroperitonealis Flexura duodenojejunalis = Treitz-szalag - GI vérzés

Gyomor vérellátása Artériák Két artériás árkád kisgörbületi oldalon (a. gastrica dextr. et sin.) nagygörbületi oldalon (a. gastroepiploica dext. et sin.)

Gyomor és nyombélfekély

A duodenum fekély etiológiája Védő mechanizmusok Solubilis nyákréteg Insolubilis nyákréteg Bicarbonát szekréció (duodenum pancreas) Gastroduodenális motilitás Mucosa vérátáramlás Prosztaglandinok Agresszív factorok gyomorsav Pepsin Helicobacter pylori Gyógyszerek Dohányzás Stressz Étkezés Alkohol

Pathogeneticus faktorok melyek elősegítik a gastroduodenális fekély kialakulását Nyombél fekély Megnövekedett maximalis savtermelés Megnövekedett alap savtermelés Nagyobb számú parietális sejt tömeg Megnövekedett parietális sejt sensitivitás Elhúzódó savtermelés Elhúzódó gyomor ürülés Abnormis duodenum nyálkahártya védelem Gyomorfekély Nem norm. Pylorus funkció Gastroduodenális reflux Sérült nyálkahártya védelem Mucosa vérátáramlás Celluláris atp produkció Mucosa prostaglandin produkció Mucosa bicarbonát szekréció

Duodenalis fekély tünetei éhségfájdalom epigastriumban (késő délután és éjszaka) penetráció esetén a hátba (C.VI) sugárzik a fájdalom periodicitás (tavaszi - őszi) savas felböfögés, refluxos panaszok, hányás esetenként melaena - sápadtság

A fekélybetegség szövődményei perforáció vérzés stenosis

Duodenalis fekély Szövődményei: Perforáció Perforáció - a doud. ulcusok 3-5 %-a perforál, - a betegek 20 %-a előzetesen panaszmentes - 10 %-ban "kissing" vagy vérzõ ulcus is Acut hasi katasztrófa (kémiai, bakterialis peritonitis) Dg.: fizikális vizsgálat,(DEFENSE!) emelkedett fvs. Szám,CRP, natív has rtg.(szabadlevegő) Diff.dg.: pancreatitis, epe- és vesekövesség Th.: sutura+ hasűri lavage, Estleg resectio, (PSV, vagotomia + antrectomia) (Történelmi jelentőségű)

Duodenalis fekély Szövődményei: Stenosis a duod. ulcusok 5-7 %-a stenotizál a fekélyek 30 %-a előzetesen perforált fájdalom, hányás, fogyás, anaemia (25%-ban), dehydratio Dg: fizikális vizsgálat, anaemia, hypokaliaemia, alkalosis, rtg, endoscopia Th: duodenum szonda + antacidák resectio,

Duodenalis fekély Szövődményei: Vérzés Vérzés -  ulcusok 15 -20 %-a vérzik -  GI vérzések 25 %-a innen származik szivárgó vérzés; anaemizálódás,gyengeség masszív vérzés; hypovolaemiás shock Dg: fizikális vizsgálat, nasogastricus szonda, vérkép, endoscopia Th: vérzések 75 %-a konzervatív th.-ra megszűnik nasogastricus szonda, antacidák (PPI), haemostiptikumok endoscopos coagulálás, sclerotizálás, laser, klipp 10 %-ban sürgős műtét szükséges gastrotomia +vérzés (fekély) aláöltés ritkán resectio Régebben + vagotomia + drainage (történelmi jelentőség) Prognózis: masszív vérzés esetén a mortalitás 15 % !!

Fekélyvérzés endoscopos ellátása (első lépés) Electrocoaguláció Sclerotizáció (ethanol, polidocanol, adrenalin oldat) Ballon tamponálás Haemostaticus klippek használata Szövetragasztó Lézer coaguláció Heater probe coaguláció

Műtéti kezelés - javallat Abszolút indikációk: perforáció, masszív vérzés, stenosis, malignus elfajulás Relatív indikációk: korrekt konz. th-val szemben dacoló fekély („óriásfekély”)

Műtéti kezelés - Resectiók Billroth I resectio (1881) technikailag egyszerûbb, mortalitása < 1 % gyakoribb ulcus recidíva (5%), de kevesebb csonkcarcinoma Billroth II resectio (1885) technikailag nehezebb, mortalitása 2-4 % ulcus recidíva 2-3 %, csonkcarcinoma 8 - 10 év(epés reflux) csonkelégtelenség, afferens kacs syndr.pancreatitis, ulcus pepticum jejuni, korai dumping syndr: hyperosmoláris ételek késõi dumping sundr: posthyperglykémiás hypoglykémia - VIP Total gastrectomia anaemia, hasmenés, malabsorptio, dumping syndr.

Postoperativ szövődmények Korai szövődmények csonkelégtelenség = halálozások okának 50 %-a vérzés, korai stenosis (anastomositis), pancreatitis Késői szövődmények marginalis ulcus Inadequat műtét, incompl. vagotomia, gastrinoma gastro-jejuno-colicus fistula - gastro-colicus fistula dumping syndroma (cardiovascularis - gastrointestinalis tünet) epés reflux seu alkaline gastritis anaemia (a betegek 30 %-a 5 évvel resectió után) - Vas hiány postvagotomiás diarrhea (betegek 10 %-a tr.vagotomia után)

5 %-a malignusan elfajul Gyomorfekély Betegek kora > 50 év, ffi/nő arány 2 :1 normális v. hyposecretio, astheniások, fájdalom étkezésre fokozódik 5 %-a malignusan elfajul

Gyomorfekély Kezelése Konzervatív kezelés - 8 -12 hét (PPI),H.pylori eradikáció) malignus elfajulás ! Korai műtét: Billroth I. Billroth II Vagotomia csak fekélykimetszéssel együtt malignus elfajulás veszélye miatt !! (történelmi jelentőségű)

Felső GI vérzés Okok és gyakoriság Haematemesis (Treitz felett) - melaena Gyakori okok - 95 % Pepticus fekély - 45 % (25 % duodenalis, 20 % ventricularis) Oesoph. varix - 20 % Erosiv gastritis - 20 % Mallory-Weiss syndr. -10 % Ritka okok - 5 % Carcinoma ventr. Oesophagitis Pancreatitis Haemobila Duodenalis diverticulum.

Vérző gyomorfekély

Felső GI vérzés: Kezdeti teendők Centrális véna biztosítása A keringés stabilizálása - vérvétel, vércsoport meghatározása - Htk meghatározása - plasma expanderek adása - transfúzió (túlnyomás) Nasogastricus szonda levezetése A vérzés ütemének megállapítása ismételt Htk meghatározás A vérzés forrásának felderítése (edoscopia)

Felső GI vérzés, sürgős műtét javallata A haematemesis jelentősebb fokú vérzés mint a melaena !!! Javallt a műtét ha Kórházba szállításkor észlelt hypotensio > 4 egység vért igényel ha 8 órán át > 3 egységnél több transfúziót igényel Egyedi elbírálás az összes körülményt figyelembe véve

A gyomorrák sebészete

Gyomortumor gyakoriság Gyakorisága 1/3 - ra csökkent 30 év alatt (étkezési szokások?) Costa Rica lakosságában 0,63 %, K-Európa és Japán 0,35 % Hazánkban évi 3500 exit gyomor tu miatt, 1980 óta csökken Ok: "A" vércsop, alacsony zöldség, magas keményítõ - és sótartalom, füstölt hús (Correa elm: nitrozó - nitrátok) kor > 40 év, átlagosan 63 év ffi/ nő arány 2 : 1

A gyomorrák rizikófaktorai Epidemiológiai FÖLDRAJZI FOGLALKOZÁSBELI Genetikai Familiáris vércsoport Kóros állapotok Anaemia perniciosa Hypogammaglobulinaemia Gyomorresectio utáni Precursor elváltozások Atrophiás gastritis Intestinális metaplasia Dysplasia gyomorpolypok

Polypus adenomatosus ventriculi Soliterek v. többszörösek (adenomatosis ventr.) idős beteg Precancerosis (7-20 %-ban elfajul = átm > 2 cm !!!) Achlorhydria, occult vérzés, atrophiás gastritis, B12, Fe hiány Eltávolításuk endoscoppal v. műtéttel szükséges Gyomor + vékonybél + vastagbél polyposis = Peutz - Jeghers syndr.

Gyomor polyp

Gyomor polyp + rák

Gyomorrák

Megjelenési formái Makroszkópos kép Mikroszkópos kép Ulcus cc. (25%) adenocarcinoma Polypoid cc. (25%) squamosus ca Superficialis (15%) gelatinosus Linitis plastica (10%) fibrosus Elõrehaladott (35%)

Histopathologia A gyomor adenocarcinoma két fajtája (Lauren classzifikáció): Intestinális tipus : a tumor sejtek irregularis tubularis strukturát alkotnak, kevés stroma ("back to back" aspect). Gyakran intestinal metaplasia van a környező mucosa-ban. Diffuse tipus (mucinous, colloid): Tumor sejtek discohesive és nyáktermelő, az intersticiumban nagy mennyiségű nyák raktározódik (optikailag„üres" területek). Dedifferenciált. Ha a nyák a tumor sejtben marad, a nucleust a a perifériára nyomja - „pecsét-gyűrű sejtes” (shigillocelluláris cc)

Stádiumok TNM I. st. = mucosa, submucosa II. st. = mucosa, submucosa, muscularis mucosae III. st. = mucosa, submucosa, muscularis mucosae + lymphoglandula IV. St. = eléri a serosát + lymhpo.gland + távoli metastasis vagy TNM (1978 óta) T (tumor) = is - 0 - 1- 2 -  3 - 4 - x N (nyirokcsomó) = 0 - 1 - 2 - 3 - x M (metastasis) = 0 - 1 - x

Staging CT , (ultrahang) Tumor markerek Carcinoembryonic antigen (CEA)

Metastasisok Lymphogén Haematogén Transperitonealis Infiltrativ perigastricus tér, Virchow lymphogl. Haematogén máj v.portae, csont, tüdő Transperitonealis Douglas üreg Krukenberg tumor Infiltrativ colon, hepar, pancreas, lép

Klinikai kép Tünetek: bizonytalanok húsundor, testsúly csökkenés, anaemia (40% !) teltségérzés, gyengeség, hányás Diagnózis: rtg, endoscopia + biopsia

Kezelés Csak sebészi beavatkozástól várható eredmény Operabilitási arány 70-90 % Resecabilitási arány 45-70 % Alsó harmadban Billroth II típusú resectió Felső,középső harmadban(corpus)- totál gastrectomia D2 lymphadenectomia Palliatív beavatkozások (tubus, GEA,táplálósgastro-jejunostomia)

Betegszelekció radikális műtétre Endoszkópia (endoluminális UH, biopsia ) CT scan Laparoszkópia Intraperitonealis lavage

Preoperativ staging Mucosa carcinoma – limitált sebészet Ro – resectio lehetséges – műtét D2 lymhadenectomia Localisan előrehaladott tumor – CTx Szisztémás metasztázis - palliatio

Response to ECF chemotherapy (CT scan)

Resectio mértékét meghatározza a tumor localisatiója a tumor stádiuma a növekedés formája (Laurén klasszifikáció)

Prognózisa Totál 5 éves túlélés = 12% (USA) (5% volt 1905-ben) Korai (in situ) 5 éves túlélés = 90% Stádium I = 70% Stádium II = 30% Stádium III = 10% Stádium IV = 0%