Hemodinamikailag-mediált, NSAID okozta akut vesekárosodás Dr. Kárpáti István tanszékvezető, egyetemi docens Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrologiai Tanszék, FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Megelőző Orvostani Intézet, Népegészségügyi Medicina Tanszék, Debrecen

NSAID

ACUT VESEKÁROSODÁS I. Praerenalis II. Renalis III. Postrenalis glomerulusok hypoperfusiója, GFR-csökkenés funkcionális (ép veseparenchyma) ● effektív keringő vértérfogat csökkenése ● vese autoregulációjának károsodása II. Renalis ● Akut tubularis necrosis ● Intrarenalis tubularis obstructio ● Intrarenalis érkárososdás ● Glomeruláris betegségek ● Interstitialis károsodás III. Postrenalis ● Intrarenalis húgyúti obstructio ● Extrarenalis húgyúti obstructio

PRAERENALIS TÍPUSÚ VESEKÁROSODÁS OKAI A renális autoreguláció károsodása ● afferens arteriola vazokonstrikciója hepatorenális szindróma sepsis hypercalcaemia gyógyszerek (NSAID, cyclosporin, adrenalin, noradrenalin) ● efferens arteriola vazodilatációja ACE inhibitorok ARB

ACUT VESEKÁROSODÁS OKAI RENÁLIS TÍPUSÚ ACUT VESEKÁROSODÁS OKAI A veseparenchyma betegségei  Akut tubuláris nekrózis ischaemiás ATN (praerenális okok) toxikus ATN (endogén és exogén toxinok)  Intrarenális obstructió (kristályok, sejttörmelékek, cylinderek)  Intrarenális érkárosodás/occlusio thrombotikus microangiopathia hemolítikus uraemiás szindróma terhességgel összefüggő malignus hypertensio scleroderma vasculitisek cholesterinkristály-embolisatio  Glomeruláris betegségek (nephrosis sy. proteinuria)  Interstitiális károsodás (AIN és infiltratív folyamatok) gyógyszerek (pl NSAID) infekciók (Leptospirosis, Hanta-vírus és más virális, bakt.) autoimmun folyamatok malignus infiltratív betegségek

POSTRENALIS TÍPUSÚ VESEELÉGTELENSÉG Intrinsic okok papilla nekrózis véralvadék kövesség tumor (carcinoma) strictura (trauma) infekciók (schistosomiasis) Extrinsic okok terhesség nőgyógyászati tumorok (cervix, uterus, ovarium) prolapsus uteri ovarium cysta prostata hyperplasia és- carcinoma Crohn-betegség aorta aneurysma sebészeti okok (ligatura)

NSAID OKOZTA VESEKÁROSODÁS Acut vesekárosodás (acut veseelégtelenség) Prerenalis: hemodinamikai tényezők Renalis: acut interstitialis nephritis Postrenalis: papilla necrosis Glomerularis károsodás Nephrosis syndroma Minimal change Membranosus nephropathia Kónikus vesebetegség (krónikus veseelégtelenség) Egyéb Hyperkalaemia Hypertonia Oedema

Kidney International, Vol. 44 (1993), pp. 643—653 Renal complications of nonsteroidal anti-inflammatory drugs

NSAID OKOZTA VASOMOTOR VESEKÁROSODÁSRA HAJLAMOSÍTÓ ÁLLAPOTOK Volumen-hiány: hányás, hasmenés, vérzés shock, sepsis Csökkent effektív plazma volumen: súlyos szívelégtelenség cirrhosis hepatis (ascites) nephrosis syndroma Hypercalcaemia (súlyos) Arteria renalis stenosis Krónikus vesebetegség (veseelégtelenség) Idős kor Gyógyszerek: ACEi, ARB, diureticumok, calcineurin-inhibitorok

The 'Triple Whammy' (ACEi/ARB, diureticum, NSAID „A recent nested case-control study found that current use of triple therapy (ACE inhibitor/ ARB, diuretic and an NSAID) was associated with an increased rate of acute kidney injury (Rate Ratio 1.31, 95% CI 1.12–1.53) compared to double therapy (diuretic plus ACE inhibitor/ARB). The greatest risk was observed in the first 30 days of use. (Rate Ratio 1.82, 95% CI 1.35-2.46)” „This ‘triple whammy’ effect was first identified from case reports in early 2000 and was highlighted in Prescriber Update in 2002”. Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. 2013. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 346: e8525.

ÜZENETEK 1. Minden típusú NSAID gyógyszer (COX2 is) kiválthat akut vesekárosodást. 2. Kerülendő alkalmazásuk: akut volumenhiányos állapotokban krónikus betegségekben: súlyos szívelégtelenség, nephrosis, cirrhosis, vesebetegségek, idős kor (atherosclerosis) 3. Bizonyos gyógyszerek kombinált alkalmazása esetén többszörös a rizikó (ACEi, ARB, diuretikum). 4. A GFR csökkenése gyors: órák, napok alatt bekövetkezhet.

ÜZENETEK 5. A vesefunkciók károsodása klinikailag asymtomatikus. 6. A késői felismerés akut vese-paranchyma károsodáshoz vezethet (mortalitás). 7. Rizikó tényezők esetén NSAID alkalmazásakor a vesefunkciók gondos monitorozása szükséges. 8. Acut vesekárosodáskor az NSAID alkalmazását azonnal fel kell függeszteni.

www.nephrologia.com 2014. május 26 – 29.