AKUT VESEELÉGTELENSÉG IV

Az előadások a következő témára: "AKUT VESEELÉGTELENSÉG IV"— Előadás másolata:

1 AKUT VESEELÉGTELENSÉG IV
AKUT VESEELÉGTELENSÉG IV. évfolyam orvostanhallgatók belgyógyászat előadás november 23.

2 Vesefunkció Szabályozás: só- víz háztartás vérnyomás
sav – bázis egyensúly vérképzés hormonképzés: renin, erythropoetin detoxikáló működés

3 Akut veseelégtelenség
Tünetegyüttes: a veseműködés gyors romlása a vizelet kiválasztás GFR rohamos csökkenése a N-anyagcsere végtermékek felhalmozódása a só- és vízháztartás, a sav-bázis egyensúly és a vese endokrin működésének következményes zavara

4 Nem oliguriás veseelégtelenség
Ok: égés, fejsérülés, gyógyszer okozta interstitialis nephritis Jelek: GFR csökkent, vizeletmennyiség nem csökkent, szabadvíz clearance  Th.: folyadék és Na pótlás kontrolláltan, szükség esetén HD

5 Akut veseelégtelenség felosztása
prerenalis renalis postrenalis

6 Akut veseelégtelenség felosztása
prerenalis renalis (intrinsic) postrenalis ac. tubularis necrotis ac. interstitialis nephritis ac. és gyorsan progrediáló glomerulonephritis (ATN) (~10%) (~5%) ischemia toxinok (~50%) (~35%)

7 Prerenalis akut veseelégtelenség okai (keringési)
csökkent intravascularis volumen (hypovolaemia) vérzés súlyos gastrointerstinalis folyadékvesztés égés, trauma, pancreatits csökkent cardialis vérátfolyás - szívelégtelenség súlyos szívelégtelenség cardiogen shock masszív pulmonalis embolisatio systemás vasodilatatio septicaemia májelégtelenég (hepato-renalis syndroma) gyógyszerek ACE gátlók AT1receptor antagonisták, NSAID, cyclosporin, adrenalin, noradrenalin

8 Akut veseelégtelenség renalis okai
Parenchyma betegségek: Akut tubularis necrosis (ATN) ischemiás (praerenalis okok) toxicus (endogen és exogen toxinok) Intrarenalis obstrukció (kristályok,sejttörmelékek, cylinderek) Intrarenalis érkárosodás: thromboticus microangiopathia HUS terhességgel összefüggő malignus hypertonia scleroderma (scleroderma vese krízis) vasculitisek cholesterin embolisatio Gromerularis betegségek – ac. és gyorsan progrediáló GN Interstitialis károsodás gyógyszerek (akut interstitial nephritis) infekciók (leptospirosis, Hanta-vírus és más vírusok) bakterialis autoimmun folyamatok maligunus infiltratív betegség

9 Renális ischemiás akut veseelégtelenség (ATN)
nagyér vesebetegség, renalis arteriás thrombosis vagy embolia, operativ arteriás leszorítás, renalis artéria szűkület csökkent intravaculáris volumen, hypertonia cirrhosis, nephrosis, peritonitis A vese vérátfolyás generalizált vagy lokalizált csökkenése sepsis gyógyszer: cephalosporin, tacrolimus ACE-gátlók, AT1 receptor antagonisták, NSAID-s RTG-kontrasztanyag amphotericin-B ismeretlen eredetű ischemiás akut veseelégtelenség hepatorenalis sy.

10 Renális toxin okozta akut veseelégtelenség (ATN)
csökkent renalis perfúzió NSAID, ACE-gátló, cyclosporin, tacrolimus, amphotericin-B tubularis károsítók aminoglycosidok i.v. és p.o. kontrasztanyag i.v., immunglobulinok, cyclosporin hem-pigment kiváltotta AVE rhabdomyolysis, hemodialysis, ethanol intratubuláris obstructio sulphonamidok, myoglobin, ethylen-glycol allergiás interstitialis nephritis főleg gyógyszerek TTP/HUS cyclosporin, cocain rhabdomyolysis trauma (črash sy.) intezív fizikai aktivitás (izomterhelés) gyógyszer kiváltotta (statinok)

11 Rhabdomyolisises (endogen) ATN
izomfájdalom sötétbarna vizelet (vérre pozitív ortotoluidin test) hyperkalaemia CK ↑, myoglobin ↑ hyperphosphataemia hyperuricaemia korai hypocalcaemia késői hypercalcaemia

12 Rhabdomyolisis okai Traumás: crush sy. (közlekedési baleset) Fizikai terhelés; izomkárosodás sport hyperkinesis (status epilepticus, tetania, delirium tremens, parkinsonismus) hőhatás (áramütés, hőguta, hyperthermia) csökkent energiaellátás (artériás elzáródás, érműtétek, kompresszió, coma, immobilizáció) csökkent energiatermelés (hypothermia, alkoholizmus, diabetes, ketoacidosis) anyagcserezavarok, endokrinopathiák (hypokalaemia, hypocalcaemia, hyponatraemia, hypophosphotaemia, hyperosmolaris, non-ketotikus coma, hypo- és hyperthyreosis, pheochromocytoma, Conn sy.) myopathiák (dermatomyositis, polymyositis, stb.) termikus hatások (hypothermia, hyperthermia) Gyógyszerek (lipidcsökkentők, statinok, kaliumcsökkentők, diureticumok, anaestheticumok, barbituratok, codein, colchicin, egyéb) infekciók (E.Coli, Mycoplasma, Staphylococcus aureus, Pneumococcus, mononucleosis, coxsackie-, echo-, adeno virus, stb.) élvezeti szerek (alkohol, heroin, LSD)

13 Akut veseelégtelenség renoparenchymás okai
Glomerularis Proliferatív GN-ek gyorsan progrediáló poststreptococcalis SLE Goodpasture sy. polyarteritis, Wegener granulomathosis Henoch-Schönlein purpura thromboticus microangiopathia haemolyticus uraemiás sy. (HUS) trhomboticus thrombopenias purpura (TTP) scleroderma vese krízis accerelalt (malingnus) hypertensio eclampsia

14 Akut interstitialis nephritis
Tünetek: láz (85-100%) bőrkiütés (25-50%) izületi fájdalmak gyorsan kialakuló uraemiás tünetek Labor eltérések: haematura (95%) eosinophilia (80%) steril pyuria enyhe proteinuria eosinophiluria fvs-cylinderek Th.: gyógyszer kihagyása steroid dialízis ritkán válik szükségessé

15 Akut interstitialis nephritis okai
gyógyszerek antibioticumok (penicillin analogok, cephalosporinok, sulfonamidok, rifampicin) non-steroid gyulladás csökkentők (NSAID) diureticumok (thiazidok, furosemid) infekciók a renalis parenchyma direkt infekciói systemás infekciókhoz társuló immunologiai betegségek SLE Sjögren sy. kevert essentialis cryoglobulinaemia akut vesetransplatatum kilöködés idiopathiás

16 Obstructív akut veseelégtelenség okai (postrenalis)
Intrarenalis Akut húgysav nephropathia Myeloma Postrenalis (urologiai) Ureteralis obstructio (ha az egyik vese hiányzik vagy a másik oldalon kő, tumor vagy reflexes anuria van) Hólyag hólyag cc. neurogen prostata hypertrophia, cc.

17 Akut veseelégtelenség kapcsán megválaszolandók (a vesékkel kapcsolatban)
Megtalálható-e mindkét vese? Milyen a méretük és az alakjuk? Van-e mindkettőnek perfusiója (vér-átáramlása)? Van-e valami jel obstructióra?

18 Akut veseelégtelenség diagnosztikája
anamnesis vizelet vizsgálat vérvizsgálat (kreatinin, KN, HTK, Hgb, vércukor, Na, K, HCO3) UH (veseméret, üregrendszer) RTG (CT, MR, angiographia) vesebiopsia

19 Vesebiopsia indikációja akut veseelégtelenségben
primer vagy systémás betegség részeként kialakuló intrarenalis betegség gyanúja a szövettani vizsgálatoknak a dg. meghatározása mellett terápiás esetleg fontos prognosztikai konzekvenciája van

20 Akut veseelégtelenség tünetei
általánosak: rossz közérzet, gyengeség, fáradékonyság, hányinger, hányás hypertonia lehet vizelet mennyiség csökken oliguria anuria a vér kreatinin és KN érték gyors növekedése acidosis (vér pH , HCO3 ) vér K szint  anaemia

21 Komplikációk akut veseelégtelenségben
infekció gastrointestinalis vérzés (felső szakasz, ulcus) légzési elégtelenség gyógyszer okozta elváltozások

22 Akut veseelégtelenség kezelése
a kiváltó ok felderítése a kiváltó ok kezelése tüneti kezelés (detoxikáló kezelés is)

23 Akut veseelégtelenség tüneti kezelése
Komplikáció Kezelés hyperkalaemia K-fogyasztás megszorítása < 40 mmol/nap K-növelő szerek elhagyása K-kötő ioncserélő (resonium) 50 mg 50 %-os dextros + 10E insulin volumen túlterhelés Na-só megszorítás (1-2g/nap) folyadék megszorítás <1l/nap) diureticum (kacsdiureticum) metabolicus acidosis protein megszorítás (0,6 g/kg magas biologiai értékű) Na-bicaronat adása (ha serum HCO3<15 mmol/l) táplálás fehérje l. előbb CH 100 g/nap vitaminok, elektrolitok kalória: kcal/kg/nap

24 Detoxikálás akut veseelégtelenségben
ultrafiltratio túlhidráltság hemodialysis uraemiás tünetek K , pH  folyamatos detoxikáló kezelés (CAVH, CVVH, CVVHD) cardiogen shock hemoperfusio detoxikálás PD hypotensio bal szívfél elégtelenség plasmapheresis pathogen tényező a plazmában

25 Hemodialysis keringési rendszer

26

27

28

29 Akut haemodyalysis indikációja
uraemiás tünetek gyors megjelenése neurologiai laboratóriumi (se. kreatin, KN) súlyos hyperkalemia folyadéktúlterheltség (ultrafiltratio)

30 Akut peritonealis dialysis
Súlyos szív pumpafunciós zavar Acut pancreatitishez társuló acut veseelégtelenség

31 Plasmapheresis A plazma extracorporalis szeparálása a sejtes elemektől kétféle módszerrel: centrifugálással (sejtszeparálás) Plazmafilterrel (0,2-0,5μmol-os átmérőjű microporus membran) 2-4 l plazma eltávolítás (kb. 40ml/testsúly kg) A plazma visszapótlása 5%-os albumin + sóoldat Friss fagyasztott plazma (FFP) speciális esetben Ilyen TTP/HUS vagy trombocytopaenia

32 A plazmapheresis terápia alapelvei
Alkalmazás túlnyomórészt immunpathologiai kórképekben Keringési immunpathologiai, károsító vagy toxikus agensek eltávolítása A plazma eltávolításával egy időben többnyire immunsupressív kezelés szükséges: steroid és/vagy cyclophosphamid (az antitest gyors és jelentős mérétkű csökkentése a B-sejtek aktivitását fokozza, amik az immuntényezőket termelik)

33 Plasmapheresis indikációja
Nephrologia gyorsan progrediáló GN, SLE ANCA-pozitív vasculitis, Wegener granulomatosis, Goodpasture sy. Nephrologia/Hematologia TTP/HUS Belgyógyászat/lipidologia Hyperviscositas syndroma (myeloma) Hypercholesterinaemia, hypertriglyceridaemia Neurologia myastenia gravis, Guillain-Barré sy. Intenzív osztály septicus shock sy., több szerv elégtelensége („multiple organ failure”)

34 Kontrasztanyag okozta veseelégtelenség megelőzése
kontrasztanyagot igénylő módszerek kerülése kerülendő kontrasztanyag adása, ha a betegnek már volt veseelégtelensége kerülendő nagy kontrasztanyag dózis nagy rizikójú betegek: sóval és/vagy mannitollal infundálandók