Húgyúti fertőzések incidenciája, diagnosztikája és profilaxisának problémái csecsemő- és gyermekkorban Dr. Szabó Attila klinika igazgató, egyetemi docens Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest

Szabó Attila Semmelweis Egyetem Bókay Gyermekklinika Húgyúti fertőzések incidenciája, diagnosztikája és profilaxisának problémái csecsemő- és gyermekkorban Szabó Attila Semmelweis Egyetem Bókay Gyermekklinika

“There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion” „Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.” Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA

“There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion” „Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.” Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA 1916;57:209-217

1916 Húgyúti infekció Fibrózis Halál KVE

2014 Húgyúti infekció Fibrózis Hypo-dysplasia VUR

Milyen gyakori a húgyúti infekció gyermekkorban? Mit nevezünk húgyúti infekciónak? Hogyan diagnosztizáljuk? Profilaxis?

Milyen gyakori a húgyúti infekció? lányok 5 %-a, fiúk 1 %-a az adoleszcens korig legalább egyszer megbetegszik húgyúti infekcióban egy éves kor alatt a fiúk aránya nagyobb recidíva a lányok 50 %-ában alakul ki, míg fiúknál az első életév után a recidíva ritka

Mit nevezünk húgyúti infekciónak (UTI)? Azt a kórállapotot, amely során a húgyútakban a disztális urethrától felfelé patogén kórokozók telepszenek meg, s a folyamatot gyulladásos reakciók kísérik.

Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Szokványos formák: cystitis (alsó húgyúti fertőzés) acut pyelonephritis (parenchymas fertőzés, felső húgyúti fertőzés)

Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Speciális formák: aszimptomatikus bakteriuria vulvovaginitisszel kombinált cystitis haemorrhagiás cystitis prostatitis, orchitis, epididimitis

Erősen ajánlott/Ajánlott. Evidencia szint Jelentése Ajánlás A Nagyszámú beteg bevonásával végzett randomizált, kontrollált vizsgálatokban ellenőrzött és hatékonynak tartott terápia vagy diagnosztikus eljárás. Erősen ajánlott. B Kevés limitációval rendelkező randomizált, kontrollált vizsgálatban szerzett eredmények alapján született minősítés. Erősen ajánlott/Ajánlott. C Nem randomizált klinikai vizsgálatokból származó adatok, de pozitív klinikai terápiás tapasztalatok. Ajánlott. D Olyan megegyezésen alapuló szakértői testületi döntés, amely klinikai tapasztalatokra épül, irodalmi adatokkal nincs alátámasztva. Lehetőség. X Kivételes állapotok, ahol nincs lehetőség validált vizsgálatokra, de egyértelműen eldönthető a beavatkozás haszna.

Amennyiben egy klinikus úgy dönt, hogy ismeretlen eredetű lázas csecsemőnél antibiotikus terápiát indít a klinikai kép vagy egyéb sürgető ok miatt, (katéteres) vizelet vizsgálat és vizelet tenyésztés szükséges a kezelés megkezdése előtt. Evidencia-szint: A Erősen ajánlott www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330

Amennyiben a lázas csecsemőnél : a HUTI valószínűsége alacsony (<1%, <2%), a csecsemő állapotát követni kell, de kezelni nem. a HUTI valószínűsége magas, két lehetőség van: Vizeletvétel (katéterrel) vizeletüledék/gyorsteszt és tenyésztés céljából. Vizeletvétel vizeletüledék/gyorsteszt céljából és csak ennek pozitivitása esetén tenyésztés. Evidencia-szint: A www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330

Meglévő faktorok száma Lányok Egyedi faktorok HUTI valószínűsége Meglévő faktorok száma Rassz: fehér Kor: <12 hó Hőmérséklet: ≥39⁰C Láz: ≥2 nap Egyéb infekcióforrás hiánya. ≤1% nem több, mint 1 ≤2% nem több, mint 2 www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330

Meglévő faktorok száma Fiúk Egyedi faktorok HUTI valószínűsége Meglévő faktorok száma Rassz: fehér Hőmérséklet: ≥39⁰C Láz: ≥24 óra Egyéb infekcióforrás hiánya. Circumcindált nem igen ≤1% * nem több, mint 2 ≤2% nem több, mint 3 * A HUTI valószínűsége több, mint 1% egyéb rizikófaktor nélkül is. www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330

Tünetek UROSEPSIS Kor Panaszok és tünetek gyakori ritka <3 hó láz hányás elesettség irritabilitás étvágytalanság hasi fájdalom sárgaság hematuria bűzös vizelet >3 hó Tünet hasi érzékenység deréktáji érzékenység Panasz pollakisuria dysuria vizelési zavar inkontinencia deréktáji fájdalom fogyás zavaros vizelet UROSEPSIS

Mit tegyünk? A HUTI diagnózisa felállítható, ha a klinikai tünetek mellett: Pozitív a tenyésztés ≥50,000 cfu/mL uropatogén kórokozó a vizeletben (csecsemőnél katéteres), ÉS Pozitív vizeletüledék/gyorsteszt Evidencia-szint: C Ajánlott < 3 hó 3 hó-3 év >3 év tesztcsík + mikroszkóp mikrobiológia http://guidance.nice.org.uk/CG054

Hogyan értékeljük? gyorsteszt Leukocyta pozitív Leukocyta negatív Nitrit pozitív HUTI Ha panaszok vannak: mikroszkóp és mikrobiológia. Ha nincsenek panaszok: nem HUTI. Nitrit negatív mikroszkóp, mikrobiológia nincs HUTI mikroszkóp Leukocyta (>5/látótér) Leukocyta negatív Baktérium pozitív HUTI ismétlés Baktérium negatív nincs HUTI mikrobiológia színtenyészet vegyes >105 HUTI (ks) ismétlés 5x104 HUTI (hk) >101 HUTI (hp) A vizelet bakteriológiai vizsgálatának elindítása előtt NE kezdjünk antibiotikus kezelést!!! http://guidance.nice.org.uk/CG054

Honnan jön a 105? Kass E. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Phys. 1956;69:56–64

Képalkotó vizsgálatok Húgyúti infekció (pyelonephritis) kimutatása és lokalizálása. Vesekárosodás kimutatása. Anatómiai eltérések diagnosztizálása, amelyek a jövőbeli húgyúti infekciók kialakulásának rizikófaktorai lehetnek. Az elváltozások és terápiás beavatkozások követése.

1 év alatt Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI UH a HUTI alatt igen UH 6 héten belül nem DMSA 4-6 hó múlva ajánlott igen, ha VUR + MCU/sonocysto *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054

1 év-3 év között Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI UH a HUTI alatt igen, ha még nem volt, egyebekben nem igen UH 6 héten belül igen, ha már volt korábban nem DMSA 4-6 hó múlva ajánlott igen, ha VUR+ MCU/sonocysto igen+ *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén igen Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054

3 év felett Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI UH a HUTI alatt nem igen UH 6 héten belül DMSA 4-6 hó múlva igen, ha VUR+ Dinamikus mikciós izotóp igen+ *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén igen Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054

Profilaxis?

Mondd te mit választanál? Capozza et al BJU International 2003 Kérdőíves vizsgálat: Megértette-e a kapott információt? 78% igen 5% nem 17% nem teljesen Szüksége van-e további információra? 52% igen 48% nem Melyik kezelési módot választaná gyermeke számára? 2% műtét 80% endoscopos beavatkozás 5% antibiotikus profilaxis 13% nem tud dönteni Antibiotikus profilaxis compliance: 31-91% között

Profilaxis 1 év alatt Folyamatos antibiotikus profilaxis Kötelező Ajánlott Választható VUR HUTI után diagnosztizálva I-II nem III-V igen VUR szűrés során diagnosztizálva Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054

Folyamatos antibiotikus profilaxis Profilaxis 1 év felett Folyamatos antibiotikus profilaxis Kötelező Ajánlott Választható Nincs visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis. VUR gr. I-II nem Visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis, VUR gr. I-II. Előbbiek nélkül VUR gr. III. igen VUR gr. IV-V. Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054

Profilaxis: Mit adjunk? A kórokozó érzékenységének megfelelően a legszűkebb spektrummal rendelkező legalább 2 szer (antibiotikum) 4 hetes váltásban, a terápiás dózis 30-50%-a. Amennyiben rendelkezésre áll antibiogram, az érzékenységnek megfelelő legegyszerűbb szerek pl. trimethoprim/sulfomethaxazol Nagyobb gyereknél akár nitrofurantoin, nevigramon

Profilaxis Kérdések Milyen hatással van a tartós antibiotikum szedése a mikrobiomra? Szükséges-e probiotikum adása profilaxis mellé? Lehet-e profilaktikus szerepe a probiotikumnak? Lehetnek-e veszélyei a probiotikum adásának?

Mit szűrhetünk le az irányelvekből? Nem létezik ideális előírás a lázas gyermekkori húgyúti infekciók ellátását illetően. Az agresszívabb protokolloknak magasabb a szenzitivitása a VUR és a fibrózis diagnosztizálására, de jóval költségesebbek és magasabb sugárdózisokkal járnak, és az ebből származó előnyök megkérdőjelezhetőek. „Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.” 1916

Tőzegáfonya?

„…the evidence that the benefit for preventing UTI is small, cranberry juice cannot currently be recommended for the prevention of UTIs”

Vitamin A Vesefibrózist csökkentő hatását írták le. Nincs nagyobb, randomizált, kontrollált vizsgálat Dózis? Kezelés hossza? Beadás módja?

MAGASABB ÖSSZEGŰ CSALÁDI PÓTLÉK

Útravaló tudnivaló Biztos diagnózis: vizelet vizsgálat (üledék+tenyésztés) tenyésztés (>50 000 CFU/ml) klinikai tünetek Képalkotó vizsgálatok: első lázas HUTI után cystográfia nem ajánlott! Profilaxis: VUR III-V

Magyar Gyermeknephrológiai Egyesület Kongresszusa 2014.október 3-4. Balatonalmádi E-mail: info@misandbos.hu www.misandbos.hu