Gastrointestinalis vérzések diagnosztikája ”Mikor hívjuk a radiológust?” Lovász Barbara Dorottya Semmelweis Egyetem I.sz. Belgyógyászati Klinika Budapest

Mi lehet a vérzésforrás obscurus GI vérzés esetén? Indication Gender (m/f) Age (years [SD]) Insertion depth (cm [SD]) Diagnostic yield Obscure bleeding 69/59 60.1 (17.5) 220(113) 55.9% (71/128) Findings Intervention Angiodysplasia, small ulcers: erosions, cardia-, duodenal ulcer, GIST tumor (5), melanoma (1), NHL (1), pancreas adenocarcinoma infiltrating the duodenum (1) Biopsy in 17 APC in 9 Zhang BL JGH2010 Lakatos Med Sci Monit 2010

Mikor mElyik módszert válasszuk?

…radiológiai módszerek nem elsőként választandóak Képalkotó (trifázisos CT) vizsgálatok eredménye és a későbbi végleges diagnózis összehasonlítása …radiológiai módszerek nem elsőként választandóak Hara AK: AJR 2009

VCE vagy CT? Khalife S Eur J Radiol 2011 ÖSSZEHASONLÍTÁS: CT enteroclysis: VCE által fel nem fedezett tumor (n=2), VCE során tumor gyanús képletek elkülönítése (n=3) VCE: CT-n nem ábrázolt fekély (n=3) és angiectasia diagnózisa (n=2) Khalife S Eur J Radiol 2011

Diagnosztikus értékVCE vs Angio: 53.3% vs 20% Angiographia vagy VCE? Diagnosztikus értékVCE vs Angio: 53.3% vs 20% …DE terápiás érték? Leung W AJG 2012

Diagnosztikus értékVCE vs Angio: 53.3% vs 20% VCE vagy angiográfia? Diagnosztikus értékVCE vs Angio: 53.3% vs 20% DE Terápiás érték ? Ismételt vérzésVCE vs Angio: 16.7% vs 33.3% Összefoglalás: - „Hosszú-távú kimenetelben (transzfúziós igény, ismételt vérzés, mortalitás) nem volt különbség a 2 betegcsoport között.” Leung W AJG 2012

Képalkotó vizsgálatok Egyidejű információ Bélfal-béltartalom-mesenterium keringése Extraintestinalis hasi szövetek-szervek CT enterographia CT enteroclysis: Könnyen elérhető Minimal- invazív Rövid vizsgálati idő Sugárterhelés (akár 63mSV) Vizsgáló függő Huprich AJR2013

A választott diagnosztikus módszert valójában a feltételezett diagnózis alapján kell meghatározzuk.

Diagnosztikus eredmény: Masszív vérzés esetén: 58.3% Képalkotó vizsgálat szerepe jelentős az akut, súlyos, obscurus GI vérzés diagnosztikájában ! Diagnosztikus eredmény: Masszív vérzés esetén: 58.3% nélküle: 17% Lee SS Radiol 2011

Occult vs. Masszív GI vérzés???? …minél súlyosabb a vérzés, annál gyakrabban hívjuk a radiológust (negatív endoscopia után)…. …Főleg ügyeletben… …éjszaka

…negatív VCE után végzett CT szerepe? ! Diagnosztikus érték: Masszív vérzés (aktív): 80% (4/5) Masszív vérzés esetén: 33% (3/9) Masszív vérzés nélkül: 0% (0/11) Agrawal JR JGH 2012

79 éves férfibeteg 3x AMI, hypertonia, diabetes 2013. 06. 28-07. 02 79 éves férfibeteg 3x AMI, hypertonia, diabetes 2013.06.28-07.02. masszív GI vérzés, felvételi HB 64g/L - első 72 órában 12E vvt, 12E FFP - sürgős alsó és felső endoscopia negatív - angio-CT: vérzésforrás az ileumban 2013.07.02 konzílium, GI sebész & intervenciós radiológus - Vélemény: Érsebészeti áthelyezés javasolt - Angiográfia során sikertelen intervenció 2013.07.02-19 SE I.sz. Sebészeti Klinika - ismételt vérzés, 10E vvt transzfúziója - ismételt angio CT: vérzésforrás nem azonosítható - ismételt endoscopia megerősítette a vékonybél vérzés lehetőségét - intraoperatív endoscopia: vérzés a terminalis ileumban (20cm), de a vérzésforrás egyértelműen nem azonosítható - ileocoecalis resectio műtét utáni VCE 4 apró angiodysplasia a jejunum és ileum területén vérzés nem ismétlődött

78 éves nőbeteg 1985 cholecystectomia 1987 gyomorperforáció 1997 flex 78 éves nőbeteg 1985 cholecystectomia 1987 gyomorperforáció 1997 flex. lienalis CRC miatt opus 1998 ileus 2013.03 stroke 2013.06.26-07.07 SE I.sz. Belgyógyászati Klinika és ITO - hasmenés, majd GI vérzés miatti hospitalizáció - Angio-CT: 2 gócú vérzésforrás a jejunumban - Multi Organ Failure: veseelégtelenség, sepsis, pneumonia - Rossz általános állapot miatt csak szupportív kezelés történhet ?

1. Kérdés Mit jelöl a nyíl? 1. Masszív vérzés a colonban 2. CRC metastasisa 3. Csípő TEP 4. Gyomorperforáció

55 éves férfibeteg 2012. október 55 éves férfibeteg 2012. október - véres hasmenés (3-5/nap), 4-5 kg fogyás, labor: HB 140 2012. november – colonoscopia: „nem-specifikus colitis?” C.diff. pozitív. - 5ASA, szteroid, metronidazol 2012. december SE I.sz. Belgyógyászati Klinika - ileocolonoscopia: distalisan nyálkahártya oedema (45cm) (rectal sparing), egyebekben normális nyálkahártya, vérzés nélkül - súlyos vérzés – biopszia szövődménye? - Labor: normál angioCT :bal colonfél falvastagodása… minden artéria jól látható, még a bélfalak végartériái is, vékonybelek eltérés nélkül -Terápia: metronidazol , 5ASA 2013. január gyors állapotromlás Kórházi felvétel: DIC/MOF, ITO, súlyos vastagbél (?) vérzés Colonoscopia: distalis 45 cm-en oedemás, spontán vérzékeny nyálkahártya, súlyos, necroticus fekélyekkel AngioCT: bal colonfél falvastagodása… minden artéria jól látható, még a bélfalak végartériái is Sürgős műtét: bal hemicolectomia & ideiglenes stoma - 2013.június stoma zárás

55 éves férfibeteg 2012. október 55 éves férfibeteg 2012. október - véres hasmenés (3-5/nap), 4-5 kg fogyás, labor: HB 140 ? AngioCT: bal colonfél falvastagodása… minden artéria jól látható, még a bélfalak végartériái is Sürgős műtét: bal hemicolectomia & ideiglenes stoma - 2013.június stoma zárás

2. Kérdés Mi a diagnózis? 1. súlyos Clostridium difficile fertőzés 2. v. mesenterica inferior thrombosis 3. Crohn betegség 4. a. mesenterica inferior thromboembolia

55 éves férfibeteg 2012. október 55 éves férfibeteg 2012. október - véres hasmenés (3-5/nap), 4-5 kg fogyás, labor: HB 140 - 2012. november – colonoscopia: „nem-specifikus colitis?”, C.diff. pozitív - 5ASA, szteroid, metronidazol 2012. december SE I.sz. Belgyógyászati Klinika - ileocolonoscopia: distalisan nyálkahártya oedema (45cm) (rectal sparing), egyebekben normális nyálkahártya, vérzés nélkül - súlyos vérzés – biopszia szövődménye? - Labor: normál -angioCT :bal colonfél falvastagodása… minden artéria jól látható, még a bélfalak végartériái is, vékonybelek eltérés nélkül -Terápia: metronidazol , 5ASA 2013. január gyors állapotromlás - Kórházi felvétel: DIC/MOF, ITO, súlyos vastagbél vérzés (?) I - Colonoscopia: distalis 45 cm-en oedemás, spontán vérzékeny nyálkahártya, súlyos, necroticus fekélyekkel - AngioCT: bal colonfél falvastagodása… minden artéria jól látható, még a bélfalak végartériái is - Sürgős műtét: bal hemicolectomia & ideiglenes stoma - 2013.június stoma zárás ? Vena mesenterica inferior thrombosis! Genetikai háttér: Leiden és prothrombin mutáció hordozója!

Nemzetközi ajánlások ASGE Standards of Practice Committee, Gastrointest Endosc 2010

Összefoglalás Képalkotó vizsgálatok eredményesen használhatók az obscurus GI vérzések diagnosztikájában Masszív vérzés esetén nagyobb diagnosztikus haszon, mint occult vérzésnél Egyidejűleg extraintestinalis szervek vizsgálata is lehetséges Könnyen elérhető, minimal-invazív, gyors módszer CT indikált negatív vagy kérdéses VCE eredmény esetén is Hátrány: - sugárterhelés (fiatal betegek) - vizsgálófüggő eljárások VCE gold-standard, ha hagyományos endoscopia nem vezet diagnózishoz VCE lapos nyálkahártya laesiok (pl. angiectasia) diagnózisában eredményesebb DE stenosis gyanúja esetén kontraindikált CT enterographia/enteroclysis tumorok diagnosztikájában pontosabb

Köszönetnyilvánítás SE Radiológiai Klinika SE I. sz. Belgyógyászati Klinika Dr. Bérczi Viktor Dr. Babity-Botos Erzsébet Dr. Bata Pál Dr. Dudás Ibolyka Dr. Frank Ernő Dr. Futácsi Balázs Dr. Győri Gabriella Dr. Járay Barbara Dr. Kalina Ildikó Dr. Kaposi Novák Pál Dr. Karlinger Kinga Dr. Kékesi Dóra Dr. Kollár Attila Dr. Magyar Péter Dr. Papp János Dr. Lakatos Péter László Dr. Fuszek Péter Dr. Gecse Krisztina Dr. Golovics Petra Dr. Kiss Lajos SE I.sz. Sebészeti Klinika Dr. Harsányi László Dr Kupcsulik Péter Dr Tihanyi Tibor Dr. Lukovich Péter Dr. Zsirka Attila Dr Weltner János Dr Szíjártó Attila Dr. Winternitz Tamás Dr. Zaránd Attila SE AITK Dr. Gál János Dr. Iványi Zsolt Dr. Boncföldi Krisztina Dr. Csillag Judit Dr. Golopencza Péter Dr Gombos Miklós Dr Zubek László

VCE szenzitívebb a diagnózisban, bár a hosszú-távú kimenetel kérdéses… Laine L GE 2010 Shin JGH 2011- CT

SensitivitásCT vs VCE : 88% vs 38% CT vagy VCE? SensitivitásCT vs VCE : 88% vs 38% (14/16 vs 6/16); p = 0.008) ÖSSZEFOGLALÁS: - „CT több vékonybél térfoglalást igazolt (100% [9/9] vs 33% [3/9]; p = 0.03). Multifázisos CT ajánlott OGIB esetén, negatív VCE eredmény után.” Hupprich JE Radiology 2011 Park CW Clin Mol Hepatol 2013

A CT eredménye változtat-e a kimenetelen? Pozitív vs Negatív Specifikus terápia? Mönkemüller is!!! Endoscopy Endoscopy 2011; 43: E91-E92 DOI: 10.1055/s-0030-1256004 Unusual cases and technical notes © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York Ineffectiveness of capsule endoscopy and total double-balloon enteroscopy to elicit the cause of obscure overt gastrointestinal bleeding: think GIST! I.  Jovanovic1, Z.  Krivokapic2, N.  Menkovic3, M.  Krstic1, K.  Mönkemüller4 Shin JGH 2011 Jovanovic Endoscopy 2011

…akár a hasi ultrahang is diagnózist adhat? ileal adenocarcinoma Mönkemüller is!!! Endoscopy Endoscopy 2011; 43: E91-E92 DOI: 10.1055/s-0030-1256004 Unusual cases and technical notes © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York Ineffectiveness of capsule endoscopy and total double-balloon enteroscopy to elicit the cause of obscure overt gastrointestinal bleeding: think GIST! I.  Jovanovic1, Z.  Krivokapic2, N.  Menkovic3, M.  Krstic1, K.  Mönkemüller4 Wu QJM 2012

Eredmény pontossága: 78.7% Képalkotó vizsgálat szerepe jelentős az akut súlyos, obscurus GI vérzés diagnosztikájában Sensitivitás: 55.2% Specificitás: 100% Eredmény pontossága: 78.7% Angiodysplasia Crohn Lee SS Radiol 2011

Mitől függ a diagnosztika eredményessége képalkotó vizsgálatok esetén? Chang Eur J Radiol 2011

The history of medical conditions in patients with OGIB is typical! Zhang BL JGH2010