CSUKLÓÍZÜLET Prothesis versus arthrodesis Prof. Emer. Dr. Renner Antal Kézsebészeti Szakvizsga előkészítő Tanfolyam 2012. szeptember 25.

A carpalis régió izületei Radiocarpalis Radioulnaris Intercarpalis Carpometacarpalis CMC I. vagy nyeregizület CMC IV. V.

Csukló fontosabb mozgásai flexio - extensio ulnarductio radialductio

Arthrosis gyakori okai Posttraumás Rheuma Köszvény Tumorok Steril csont elhalások Infekciók Egyéb

A sebészi kezelés eldöntendő kérdése Mozgásmegtartó műtét ? Arthrodesis ? MIKOR, MELYIK MÓDSZERT VÁLASSZUK ?

A carpalis régió anatómiai egysége MŰTÉTI INDIKÁCIÓ FOGLALKOZÁS Mobilitás Stabilitás A carpalis régió anatómiai egysége

Indikációt befolyásoló tényezők Fiatal életkor Domináns kéz Foglalkozás Mozgatóapparátus épsége Szakszerű utókezelés lehetősége

Milyen kezelési módszerek lehetségesek? Resectios arthroplastica + Távolságtartó spacer-rel (alloplasticus) Scaphoideum, lunatum, trapesium Interpositummal és/vagy felfüggesztéssel (autoplasticus) Nyeregizület / CMC I. Endoprotézissel (alloplasticus) Csuklóizület Nyeregizület Radio-ulnaris izület Arthrodesis Izület átültetés mikrosebészeti módszerrel Ujjizületeken (autotransplantatio)

Carpalis spacerek és prothesisek Sajkacsont Lunatum Sajkacsont Swanson Swanson Trapesium Trapesium Scaphoid Trapesium Swanson titán Capitatum Pyrocarbon Swanson Pyrocarbon St. Georgen

Carpalis spacerek és prothesisek 1969-1991 Arthrosis Posttraumás Összesen Scaphoideum - 28 Lunatum ~ malatia 36 Trapesium - Swanson - St. Georgen 12 6 7 4 3 19 10 9

Kéztőcsontok pótlása 1969-1991 Posttraumás Egyéb Összesen 22 6 28 Scaphoideum (silicon) 22 6 28 N.J. Swanson Scaphoideum spacer

Scaphoideum spacer F.F. 31 éves vájár H.J. 38 éves bányász S.A. 35 éves szerelő L.L. 32 éves bányász

Scaphoideum spacer szövődmények Korai szövődmények fertőzés 1 szártörés, subluxatio 3 Késői szövődmények 2-6 év után dislocatio, synovitis 9 Sebészeti beavatkozás szövődmény miatt protézis csere 2 total endoprotézis 4 arthrodesis 7

A lunatum malatia kezelése Műtét nélkül – ismételt immobilisatio Műtéti kezelés Lunatum excisio – spacer Intercarpalis desis Os capitatum megrövidítése (Almquist) Ulna hosszabbítás (Joing – Leveling) Radius rövidítés (Almquist és Burns) Érnyeles csontgraft (Os pisiforme, radiusvég) Artéria beültetés, spongiosa csere (Matev, Caroli, Renner) Gráner műtét Radiocarpalis desis

Kéztőcsontok pótlása 1969-1991 ~ malatia Összesen Lunatum (silicon) 36 Swanson ~ malatia Összesen Lunatum (silicon) 36 Lunatum Lunatum malatia Lunatum spacer K.F.

Lunatum spacer szövődmények Korai szövődmények fertőzés 2 szártörés, dislocatio 5 Késői szövődmények 8 - 10 év után synovitis, csont cysta 3 Sebészeti beavatkozás szövődmény miatt protézis csere 5 total endoprotézis 3

Interpositumos és/vagy felfüggesztéses arthroplastica 1992-től Kéztőcsontok pótlása 1969-1991 Arthrosis Posttraumás Összesen Trapesium 12 7 19 - Swanson (silicon spacer) 6 4 10 - St. Georgen (protézis) 3 9 - carpo-metacarpalis 5 2 - scapho-metacarpalis 1 Interpositumos és/vagy felfüggesztéses arthroplastica 1992-től

Trapesium prothesis szövődmények Korai szövődmények subluxatio 4 Késői szövődmények 6 Sebészeti beavatkozás szövődmény miatt Epping plasztika 4 Felfüggesztéses arthroplasztika 6

Excisios arthroplastica (Froimson) Ín-gombóc plasztika (Froimson, Epping) Felfüggesztéses plasztika Felfüggesztéses plasztika (Lundborg- Sigfusson) FCR felezett ina 8-as alakban az Abd.PL köré

Radiocarpalis izület

Alternatív eljárások prothesis, vagy arthrodesis műtét előtt (72%) Gyógyszeres kezelés a synovitis okozta panaszok csökkentésére Wilhelm féle denerváció Radius styloidektomia Csuklóizület időszakos nyugalomba helyezése (Brace) Carpalis rész-arthrodesisek Carpalis total-arthrodesis

Követelmények a csukló protézissel szemben Fiziológiai mozgástartományt nyújtson Stabilitás Egyszerű konstrukció Azonos anyagból készüljön a vápa és a fej Sikertelenség esetén legyen lehetőség más módszert alkalmazni

’70-es ’80-as ’90-es

Radiocarpalis endoprotézisek indikációi Radio- és intercarpalis arthrosis erős fájdalommal Posttraumás arthrosis a radiuson PCP Infectio utáni állapot Carpalis csontok sérülései, betegségei után Sikertelen csuklótáji műtétek után Mindkét csukló megbetegedésénél a domináns kézen protézis, másik kézen desis Könnyű munkát végzőknél Speciális hivatásokban ( zenész, képzőművész)

Műtéti indikációk Prothesis Arthrodesis Inveterált sajkacsont álizület 16 22 Transnaviculo-perilunaris ficam 4 8 Radius distalis vég izületi törés 21 Kienböck-betegség (Lunatum malatia) 5 9 Izületi fertőzések - 3 Rheumás destrukció 6 7 Összesen 39 70

Indikációt befolyásoló tényezők Fiatal életkor Domináns kéz Az izület mozgása feltétlenül szükséges a foglalkozás gyakorlásához Mozgatóapparátus épsége Szakszerű utókezelés lehetősége

39 Meuli típusú Beteganyag (1975 -2000) Prothesis Arthrodesis 13 Férfi 26 Nő 70 Beteg 56 Férfi 14 Nő 39 Meuli típusú 31 cementezett 8 cement nélküli Átlagéletkor: 37,2 év Átlagéletkor: 34,1 év Fizikai munkás 7 Fizikai munkás 55

Meuli protézis behelyezésének műtéti fázisai

Posztoperatív kezelés Csukló immobilizáció 3 hétig ujjak mozgatása Fizioterápia 3. hét után csukló mozgatása Dinamikus sinek

Meuli féle cementezett protézisnél Szövődmények Meuli féle cementezett protézisnél Intraoperatív szövődmények distalis szár a velőűrön kívül 2 Korai szövődmények infekció 0 Késői szövődmények 6 - 10 év után synovitis 6 Sebészeti beavatkozás szövődmény miatt synovectomia 4 prothesis fej csere és synovectomia 2 prothesis eltávolítása, arthrodesis 6

Meuli féle cement nélküli protézisnél Szövődmények Meuli féle cement nélküli protézisnél Korai szövődmények izületi tok destrukció 3 izületi tok destrukció, és hajlítóín szakadás 2 infekció 0 Sebészeti beavatkozás szövődmény miatt új izületi tok kialakítása 2 hajlítóín pótlás 2 protézis eltávolítása, arthrodesis 2

Másodlagos műtétek Protézis (39) Arthrodesis (70) Synovectomia 7 Ínvarrat 2 Exostosis resectio 1 Protézis csere 1 Protézis fej csere 2 Protézis  Desis 8 Fertőzés Debridement 2 Tenolysis 3 Csontpótlás 1 Neuroma resectio 1

Utánvizsgálati protokoll 4 hét 3 hónap 6 hónap 1 év legalább 5 évig évente

Funkcionális utánvizsgálat Szempontok Protézis Arthrodesis Ujjak mozgása Pro-supinatio Kéz használata Fájdalom munka közben Szorítóerő Foglalkozás Csukló mozgása Értékelés: Buck-Gramcko szerint

Csukló funkció Meuli protézis előtt és után (min. 2 év) Ép oldalhoz viszonyítva %-ban

Fájdalom intenzitás Meuli protézis előtt és után (min. 2 év) % N=22/39

Szubjektív elégedettség Meuli protézis után 6 % 34 % 60 %

Következtetés Protézis Arthrodesis Relatív jó mozgás Gyengébb kéz, fizikai munkára nem alkalmas Folyamatos ellenőrzés Sikertelenség esetén arthrodesis végezhető Stabil, nem mozgó csukló Erősebb kéz, fizikai munkára alkalmas Végleges állapot

Következtetés A legfontosabb szempontok: a beteg foglalkozása domináns kéz a beteg jó együttműködése a protézis formája a protézis részeinek anyaga

Következtetés A csukló endoprotézis beültetése nem tartozik a standard sebészi módszerek közé. A protézis beültetés csak akkor indikált, ha az alternatív kezelési módszereket már kihasználtuk.

Következtetés A beteg egy évtizedre aktív csukló mozgást nyer a protézissel. Sikertelenség esetén az arthrodesis bármikor elvégezhető!