Diabetes mellitus (aetiológia, epidemiológia, formái, tünettana)‏ Somogyi Anikó dr. Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest 2008 Budapest

Cukorbetegség előfordulása fejlettfejlődő Összes ország millió

A diabétesz kimenetelét ma a szövődmények határozzák meg Az akut és krónikus hyperglykaemia micro- és macrovascularis szövődményekhez vezet Cukorbetegek körében 2-4 x nagyobb a keringési eredetű halálozás 2-4 x nagyobb a stroke veszélye, mint nem- cukorbetegekben A diabetes a leggyakoribb oka – a felnőttkori vakságnak –a végstádiumú veseelégtelenségnek Neuropathia a cukorbetegek % - ában alakul ki

Minden... Dr. Nagy J. és mtsai. Betegségteher a 2-es típusú diabetes mellitus szövődményeiben. Első hazai vizsgálat XIII. Dunántúli Diabetes Hétvége ik alsó végtag-amputált 5-ik akut miokardiális infarktussal 6-ik végstádiumú veseelégtelenséggel 7-ik angina pectoris-szal és stroke-kal 8-ik TIA-val kórházba került beteg 2-es típusú diabéteszben szenved

A diabetes mellitus etiológiai klasszifikációja és kezelése 1-es típusú diabetes mellitus 2-es típusú diabetes mellitus Egyéb speciális típusok Gesztációs diabetes ADA 2004

A glukóz intolerancia határértékei Diabetes Károsodott glukóz reguláció Normál >7,0 >6,1-7,0 (kóros éhomi vércukor IFG)‏ <6,1Éhomimmol/l 2 órás vércukor mmol/l >11,1 >7,8-<11,1 ( kóros glukóz tolerancia IGT )‏ <7,8

A diabétesz kezelésének „cél” értékei >7,5 <7,5 < 6,5 HgbA1c % >9,0 <9,0 < 7,5 Postprandiális vércukor mmol/l >7,0 <7,0 < 6,0 Éhomi vércukor mmol/l RosszElfogadhatóJó Az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegség kezelésének célértékei a nemzetközileg elfogadott irányelvek alapján azonosak

Az Amerikai és az Európai Diabétesz Társaság közös irányelve 2006 Kiemelendő változások 7% feletti HbA1C értékek esetében el kell kezdeni a kezelést, ill váltani kell a meglévő nem kellően hatékony terápiát és legalább 7% alatt kell tartani az HbA1C értéket folyamatosan Magyar nyelvű megjelenés és kommentár Metabolizmus szám – Dr Jermendy Nathan et al. Diabetologia 2006; 49:

Mikor-mit?

A diabetes mellitus etiológiai klasszifikációja és kezelése 1-es típusú diabetes mellitus: - diéta és inzulin 2-es típusú diabetes mellitus: - diéta / tabl és/vagy inzulin Egyéb speciális típusok - diéta és ritkán inzulin Gesztációs diabetes - diéta vagy/és inzulin ADA 2004

Kezelés lépcsői 1-es típus: diéta és inzulinkezelés 2-es típus –Életmód változtatás Diéta Fizikai aktivitás fokozása –Oralis antidiabeticum –Inzulin

Az inzulin készítmények fő jellemzői 1.Eredet 2.Tisztasági fok 3.Koncentráció 4.Hatástartam

Inzulinkészítmények koncentrációja Oldatos injekció injekciós üvegben 100 E/ml Kiszerelés 10 ml = 1000 E Patron100 E /ml Kiszerelés: 3 ml = 300 E

Egészséges egyén inzulinszekréciója Bazális inzulin szekréció (éhgyomri)‏ 0,5-1 E inzulin/óra 5-15  E/ml szérum- inzulin koncentráció 24 órán át folyamatosan termelődik Relatíve konstans, csúcs nélküli Stimulált inzulin szekréció (étkezés hatására)‏  E/ml szérum- inzulin koncentráció (étkezés kezdetétől percig, majd 2-4 óra múlva tér vissza bazális értékre)‏

de.du. Reggeli Ebéd Vacsora Bazális inzulin Bazális vércukor Inzulin ( µE /ml)‏ Vércukor (mg%)‏ óra Egészséges egyén inzulin és vércukor profilja

Alapinzulin szükséglet a nap folyamán

Hatástartam 1.Ultragyors hatású – analógok Lispro (Humalog), aspart (Novorapid), glulisine (Apidra)‏ Rövid hatású – oldott regulár: Humulin R, Actrapid 1.Közepes hatástartamú szuszpenzió NPH-isophan inzulinok (Humulin N, Insulatard)‏ 2.Hosszú hatású analógok glagine: Lantus, detemir :Levemir 5. Kevert inzulin készítmények

Hatásgörbék: inzulinok és analógjaik Plazma inzulin szint Regular, 5-7 h NPH, 9-12 h Levemir h Idő (h) ‏ Glargine, 24 h Aspart, lispro, glulisine, 2-4 h NPH=neutral protamine Hagedorn.

Az elérendő cél ReggeliVacsoraEbéd Plasma szintek - Bolus inzulin Basalis inzulin Endogen inzulin Időpont

Inzulinkezelés: kinek – mikor –mit?

Mikor szükséges az inzulin? Végleges inzulinkezelés –Teljes inzulin hiány:1-es típus Tartós inzulinkezelés –2-es típus béta-sejt inzulin insufficiens stádiuma Átmeneti inzulinkezelés –Terhesség –Stress helyzetek –Akut anyagcsere kisiklás –T2DM: inzulin rezisztencia áttörése

Inzulin terápiás rezsimek Kombinált inzulin terápia Konvencionális inzulin terápia Szemi-intenzív inzulin terápia Intenzív inzulin terápia Inzulinpumpa

Kombinált inzulin terápia

Bazalis inzulin kezelés javasolt  HbA1c > 7,5-10%  A postprandiális vércukor emelkedés megfelelő  Magas éhomi vércukor érték minimális napi emelkedéssel  Kis étkezések  Vonakodás az inzulin kezeléstől Éhomi vércukor vizsgálat javasolt

Konvencionális inzulin terápia

Premix (előkevert) inzulinok Rövid hatású humán inzulin / közepes hatású humán inzulin, Ultragyors hatású analóg aspart (lispro) / ultragyors inzulinanalóg protaminba suspendálva=bifázisú inzulin lispro vagy aspart) Napi összinzulin mennyiség: 2/3-1/3: nappal-este Leggyakrabban használt keverék arány a 30/70: gyors/közepes.

R: reggeli; E: ebéd; V: vacsora; 1.Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42: RVElefekvéskorR Időpont Hajnali Hajnali jelenség Regularis inz Regularis inzulin NPH inzulin én inzulin Endogén inzulin kaemia Hyperglykaemia kockázat A napi 2x adott humán keverék inzulinok korlátai

Napi 1-2 alkalommal premix inzulin  Ha elégtelen a max. tolerálható orális kezelés  HbA1C>8,5%  Emelkedett éhomi és postprandiális vércukor is  A beteg csak napi két inzulin injekció adására beszélhető rá,  Idős, képtelen az inzulinozás és vércukormérés technikáját elsajátítatni,  nincs aki napközben segítséget nyújtana  Kis ebéd, bőséges vacsora  Stabil életforma Vércukorvizsgálat : éhgyomorra és vacsora előtt

Intenzív inzulin terápia

bázis-bólus koncepció Glargin Rapid analóg reggelivacsoraebédbedtime Időpont-napszak 1.Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:

Javaslat az inzulinkezelés megtervezésére Jackson A. et al. Insulin glargine improves hemoglobin A1C in children and adolescents with poorly controlled type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2003;4:64-69 Osszuk két részre a napi teljes inzulin szükségletet Bázisinzulin Prandiális inzulin 70-80%-ával indítsuk a bázis terápiát A szénhidrát bevitel alapján osszuk szét a prandiális inzulint Titráljuk a bázist az utolsó 2-3 nap éhomi vc. értékei alapján az 5,6 mmol/l-es célértékig Csökkentsük a prandiális inzulin mennyiségét, ha szükséges

Orális antidiabetikumok Inzulin szekretagóg szerek - sulfanylureák - prandialis glukózregulátorok α-glukozidáz-gátlók Biguanidok-metformin Tiazolidindionok – PPAR-γ-agonisták Incretinek – DPPIV gátlók

Máj fokozott glükóz termelése Prandiális glükóz regulátor Inzulin rezisztencia Inzulin elégtelenség DPP-4 -gátló MetforminTZDSU Alfa- glükozidá z gátló Kóroki tényezők Glükóz felszívódás a bélből Az orális terápiák egyike sem jelent megoldást a diabétesz minden kóroki tényezőjére

Új kezelési algoritmus alapja ADA/EASD 2008 október Kellően megerősített kezelési módok első lépcső: életmód-terápia, metformin; második lépcső: –inzulin, szulfonilurea; Kevésbé megerősített kezelési módok a második lépcsőnél: TZD-k, GLP-1-agonisták Egyéb lehetséges kezelési formák alfa-glukozidáz-gátlók, glinidek, pramlintid, DPP-4-gátlók

Köszönöm a figyelmet