Dinamikus tesztek az endokrinológiában: 1. a hölgyi gonádok Szabolcs István

Mire jó a pozitív progeszteron teszt Normális ösztrogén hatást bizonyít, kizárható az ovarium elégtelenség kizárható a hypophysis elégtelenség postmenopausában endometrium hyperplasiára utalhat! +teszt=3/5, - teszt: 0/25 adekvát osteoporosis prevencióra utal (de nem ezzel mérjük) az uterus – vagina outflow integritását mutatja (Asherman sy. kizárható)

Hogyan végezzük a progeszteron tesztet? Melyik progesztagént adjuk? = Norcolut, Provera Mennyit? = 10 napi 2x1 tabletta Mikor végezzünk hormonmeghatározásokat PCOS-ben? = A ciklus 4-5 napján, mert korábban az LH elnyomott lehet (fals normális tesztoszteron)

Szükséges-e vércukor terhelés PCOS-ben Nem, mert az inzulin rezisztencia a vércukor és inzulin alapértékeiből is meghatározható: Homeostasis model assessment (HOMA-IR) = éhomi Inzulin (IU/ml) X vércukor (mmol/l)/22.5 Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI) = 1/log éhomi Inzulin (IU/ml) + log vércukor (mg/dl) Igen, mert tudnunk kell, hogy van-e IGT vagy diabetesz? Melyik Igaz, az első, a második vagy mindkettő?

Katz et al. JCEM 2000

D.I. 59 éves nőbeteg   Anamnézisben Phlebothrombozis extr.inf. l.d., Sten ACI l.d. Mensese rendben volt, menopausa 50 éves korban. 57 éves kortól arcon hirsutizmus / szakáll, bajusz /, férfias kopaszodás jelentkezett. Rutin labor: se. cholesterin: 5,7-6,5 mmol/l

hormonalapértékek Oradexon után tesztoszteron nmol/l 35,2 – 27,6   Oradexon után tesztoszteron nmol/l 35,2 – 27,6 26,8 -17,5 DHEA-S μmol/l 6,6 – 6,8 3,4 - 1,4 17-OH progeszt. nmol/l 9,2 4,8 - 2,4 androsztendion ng/ml 10,7 FSH IU/l 29,1 LH IU/l 28,6 prolaktin ng/ml 10,3 kortizol nmol/l 42,0

Szelektív véna-katéteres hormonvizsgálatok:   tesztoszteron nmol/l 17-OH progeszt. nmol/l v.ovarica sin. 24,0 3,9 v.supraren. sin. 44,7 100,0 felett v.ovarica d. 14,7 7,3 periferia 32,2 65,9

? 1 hónap anticoncipiens után: tesztoszteron: 0,4 nmol/l 17-OH progeszt.: 0,4 nmol/L

Sz.M. 36 éves primaer amenorrhoea 16 éves korban genetikai vizsgálat 46XX, laparoscopia során gonádokat és uterust nem találtak. Hormonvizsálatok nem voltak Most: FSH: 0.6 U/l, LH: 1.0 U/l ösztradiol: 0.05 nmol/L,, hypophysis MR rendben, szaglászavar Mi ez? Centralis hypogonadismus, Kallmann syndroma + csikgonád? De miért nincs uterusa? Anticoncipiens adása után menses van, és azóta is rendszeresen!

Tehát mikor használatos még a fogamzásgátló teszt? Ha negatív a progeszteron teszt

Pubertas tarda átvizsgálása leányokon nincs pubertas csontéletkor részleges pubertas v. primaer amenorrhoes <12é >12é FSH,LH Constitutionalis?   Observatio v. vizsgálat: -magasság? -növekedési ütem? -dysmorphismus? FSH,LH Karyotipus 45X 46XY 46XX  UH, tesztoszteron  Turner Hypothalamikus v. Hypophysaer Karyotipus Test. feminisatio MR, GnRH teszt 45X 46XY 46XX -Kallmann -hypopituitarismus -kp. idegrendszer zavara -DAX-1 mutáció -GNRHr mutáció -krónikus betegség UH,ACTH-teszt -Szerzett ovarium elégtelenség -FSHr mutáció -LHr mutáció Turner -gonad dysgenesis -LHr mutáció -P450C17 hiány -STAR mutáció -Szerzett ovarium elégtelenség -FSHr mutáció -P450C17 hiány

LHRH terhelés nőknél. Peak.értékek a pubertas előtt az FSH peak magasabb, mint az LH, magasabb,mint felnőtt nőnél, és a pubertas során csökken a felnőttkorban szokásos 5-12 U/l értékre A praepubertalis LH peak alacsonyabb, mint a felnőttkori, a pubertas során nő, majd meghaladja az FSH értékét (8-32 U/l) Hypogonadotrop hypogonadismusban általában alacsonyabb a peak FSH és LH érték, mint normális praemenopausális nőknél, de átfedés lehet!

LHRH terhelés pubertas praecox-ban Magasabb basalis és peak LH értékek A basalis FSH is magasabb, de a peak nem Cut off értékek 0,6 U/l alap LH, 6,9 U/l stimulált érték. LHRH teszt a terápia sikerének monitorozására: célérték: cut-off értékeket nem meghaladó érték. Lawson and Cohen JCEM 1999

Az ovarium „rezerv kapacitás” vizsgálata (inkább az asszisztált reprodukció tesztjei) milyen a fertilitási képesség? Ha az FSH a cyclus 1-3 napján >14.2 vagy 1+2 napon >26 az fokozott vetélési kockázat mellett szól. (De lehet, hogy ez inkább az ovarium korától függ!) Clomiphen citrát teszt (100mg-mal!)= magas FSH (10-26?) csökkent ovarium rezerv mellett szól . Nem ér többet, mint a bazális FSH! ha 4x200 g Buserelin orrspray után 24 órával az ösztradiol kisebb, mint 180 pg/ml, több gonadotropin szükséges a stimulációra. GnRH agonista teszt: 1mg sc. után 6 órával FSH és ösztradiol. Ha nem duplázódik meg az ösztradiol, a stimuláció nem lesz sikeres, több gonadotropin szükséges

Choriogonin (most Choregon) teszt az ovarium hormontermelő kapacitásának vizsgálatára? Centralis hypogonadismusban reakcióképes-e az ovarium: alkalmas-e erre vagy inkább FSH-LH-val ciklus felépítés és ösztradiol + UH monitorizálás? Van-e értelme POF-ban?

A hyperandrogenismus differenciáldiagnosztikája cortisol, testosteron (szabad), DHEA-szulfát dexamethason suppressio 1mg/nm 5-7 napig subnormalis androgen suppressio normalis androgen suppressio normalis cortisol suppressio subnormalis cortisol suppressio abnormalis ACTH teszt normalis ACTH teszt PCOS tumor adrenarche CAH Cushing idiopathias acromegalia prolactinoma

A hyperandrogenismus hormonális átvizsgálása Lsd. Algoritmus Dexamethason suppressio GnRH analóg (Napharelin) teszt Suppressio GnRH analóggal Suppressio anticoncipienssel

Van-e szükség dexamethazon szuppressziós tesztre az androgén termelő tumor és a PCOS (esetleg a CAH által provokált mellékvese tumor) elkülönítésében?

3mg dexamethazon 5 napig androgenizáló mellékvesetumorrokban: A DHEAS soha nem supprimálódott annyira, mint normális nőknél. Szenz.loo%, Spec: loo% Ez így nem sokat ér! Derksen et al. NEJM l994.331.969

2mg dex. 2 napig androgén termelő tumorokban: nem lett normális a tesztoszteron, és 40%-nál kevesebbet csökkent. Szenz.100% spec. 88% A nem tu. Tesztoszteron érték nem volt nagyobb, mint 7.3.nmol/l! JCEM 2003. 88. 2634

Szükségtelen tesztek PCOS-ben (FOHA-funkcionális ovarialis hyperandrogenizmus) Clomiphen teszt LHRH analóg teszt HCG terhelés

2.Férfi hypogonadismus

GnRH teszt 0,1mg iv. 0-15-30-45-60 perc-re FSH-LH normálisan 3-6 szoros LH és kb. 50%-os FSH emelkedést okoz, az alapérték függvényében A GnRH upregulálja receptorát és az FSH-LH subunitokat, ezért hiányában a GnRH tesztre csökkent a válasz GnRH receptor hibában nincs válasz Enyhe hypogonadotróp hypogonadismusban normális a válasz Mindezek miatt nem ajánlott! GnRH teszt 0,1mg iv. 0-15-30-45-60 perc-re FSH-LH

Pubertas tarda átvizsgálása fiún Pubertas nincs Pubertas leállt csontéletkor <13é >13é FSH,LH   Hypothalamikus v. Hypophysaer Karyotípus? 46,XY 47,XXY MR, GnRH teszt Vsz. constitutionalis HCG teszt, MIS szint, képalkotók Differenciálandó: - Kallmann - hypopituitarismus - kp. idegrendszer zavara - DAX-1 mutáció - GNRHr mutáció - krónikus betegség Observatio v. vizsgálat: -magasság? -növekedési ütem? -dysmorphismus? Differenciálandó: -szerzett hypogonad. - LH rezisztencia - testicularis regressio Klinefelter

Pubertas tarda megoszlása (Sedlmeyer, Palmert J Clin Endocrinol Metab 2002)

Constitutionalis pubertas tarda okozta átmeneti növekedés elmaradás

Constitutionalis pubertas tarda és hypogonadotrop hypogonadismus elkülönitése GnRH analóg sc, adására az LH peak Constitutionalis pubertas tarda-ban 8,9+1,4 U/l Hypogonadotrop hypogonadismusban 1,4+0,2 U/l Van e további spontán pubertas 3-6 hónapos teszteszteron kezelés elhagyása után? Clomiphen citrát teszt (+LHRH teszt) és kezelés (Street et al Fertil Steril 2002)

Kell-e LHRH teszt hypogonadotrop hypogonadismusban Kell-e LHRH teszt hypogonadotrop hypogonadismusban ? Mikor ad többet, mint az FSH/LH+perifériás hormon meghatározás? Hypophysis makrotumor esetén nem ad többet sem műtét előtt, sem utána Hyperprolactinaemia esetén sem szükséges Segít hypophysis-hypothalamikus hypogonadismus elkülönítésében (ismételt vagy analóg teszt) Constitutionalis pubertas tarda elkülönítésében (LHRH analóg pl. Decapeptyl 100 g sc, Meddig mérjünk? Addig, amíg haza nem megy a nővér! LH,FSH peak 3 h múlva, tesztoszteron emelkedés 24 óra múlva!

A HCG teszt hasznosabb az izolált hypogonadotróp hypogonadismus és a constitutionalis pubertas tarda elkülönítésére, mint a GnRH analóg teszt Degros et al. Eur J End 2003, 149, 23. Triptorelin 0,1 mg sc. Vérvétel 3 óra múlva LH-ra (ez a peak) HCG 5000 E után 72 nappal tesztoszteron.

Diagnosztikus algoritmus pubertas tarda-ban Degros et al. Eur J End 2003, 149, 23.

A HCG teszt utáni testosteron szint megmutatja, van-e hereszövet, differenciál anorchia és intraabdominális testis között. Az Inhibin B alapszint úgyszintén (Kubini et al JCEM 2000

A sex-szteroid hormon hatás gátlásán alapuló tesztek ffi A sex-szteroid hormon hatás gátlásán alapuló tesztek ffi. hypogonadismusban Ketokonazol (p450scc gátlása) (900 -1200 mg egy hétig)  kb. 2-szeres FSH.LH emelkedés (a kortizolt is csökkenti) klomifen (7-10 napig 2x1) adására kb. 2-szeres LH emelkedés, a peak 3 hét múlva 5-6-szoros (Tamoxifen hasonló) Anasztrazol (aromatáz gátló) is 2-szeresére emeli az LH-t Flutamid másfélszeres LH emelkedés FSH emelkedés nélkül Mindezen tesztekre jelentkező LH emelkedés intact GnRH  LH tengelyre utalnak, de nem hasznosak, mert az értékek normális állapotban is variábilisak. Saját gyakorlat: 10 napig 2x1 Clomiphen a constitutionalis pubertas tarda és hypogonadotróp hypogonadismus elkülönítésére