Gestatios diabetes

Élettani anyagcsereváltozások I. trimeszter gyarapodásnak indulnak az anyai zsírtartalékok kismértékben FOKOZÓDIK az inzulinérzékenység erősödik a glükóz inzulinelválasztást kiváltó hatása a β-sejtekben átmenetileg fokozódik a glükózkiválasztás a vesékben

Következmény éhomi vércukorszint a szérum éhomi-, és posztprandiális inzulintartalma

Élettani anyagcsereváltozások II. – III. trimeszter az inzulinérzékenység fokozatosan és folyamatosan amit a hasnyálmirigy többletinzulin termelésével kompenzál! Nem terhes, azonos életkorú és tápláltságú nők inzulinérzékenységéhez viszonyítva, a terhes nők inzulinérzékenysége 30 – 60%-kal csökkenhet!

Miért alakul ki inzulinrezisztencia? beindul a placenta hormontermelése (hPL, progeszteron, ösztogének, cortisol) az anyai szervezetben gyarapodik a zsírszövet

3,3 – 4,0 mmol/l –es éhomi vércukorszint Következmény az éhomi vércukorszint a nem terhes állapotnál alacsonyabb szinten stabilizálódik! 3,3 – 4,0 mmol/l –es éhomi vércukorszint NORMÁLIS!!!! az étkezés utáni posztprandiális vércukorszint enyhén

Következmény a szérum éhomi-, és posztprandiális inzulintartalma A szérum éhomi inzulinszintje 2 – 3x – ra emelkedhet!

Összegezve A terhesség egy fiziológiás inzulinrezisztenciával járó állapot, a vércukorszint azonban a normális tartományban mozog! 3,3 – 6,5 mmol/l között

Anyagcsere egészséges kismama 24 órás vércukorgörbéje 28. héten 38. héten 6,06 mmol/l 5,6 mmol/l 5,14 mmol/l 4,68 mmol/l 4,22 mmol/l 3,76 mmol/l 3,30 mmol/l 08:00 12:00 16:00 20:00

Logikus következtetés Ha a fokozott inzulinigényt a hasnyálmirigy nem képes fokozott inzulinelválasztással kompenzálni a szénhidrátanyagcsere egyensúlya felborul a vércukorszint Kialakul a terhességi cukorbetegség

A kompenzáló mechanizmus hibájából adódóan A normális szintet meghaladó étkezés utáni vércukorszintemelkedés jelenik meg először! Ezért is fontos lehet az étkezés utáni önellenőrzés! A terhesség előrehaladtával ezt az éhomi vércukorszintemelkedése is követheti

Miért fontos idejében felismerni ezt az anyagcsereállapotot? A fel nem ismert szénhidrátanyagcsere – zavar a magzat és édesanyja egészségét potenciálisan veszélyeztető állapot! Ez az állapot érinti: - az aktuális terhességet - a magzat szülés utáni egészségi állapotát - az édesanya szülés utáni egészségi állapotát és későbbi terhességeit

Mi történik, ha az anyai vércukorszint kórosan magas? 1952 óta tudjuk, hogy az anyai vércukorszint a magzati inzulinválasz befolyásolásán keresztül hatással van a terhesség kimenetelére! Magas magzati vércukorszint Inzulin Magzati hasnyálmirigy stimuláció Glükóz (Szabad zsírsavak) (Triglicerid) (Aminosavak) Magzati hiperinzulinémia ANYAI SZERVEZET MAGZATI SZERVEZET PLACENTA

Magas vércukorszint hatása a placentára Fel nem ismert, kezeletlen terhességi cukorbetegség esetén degeneratív elváltozások alakulhatnak ki a méhlepény szerkezetében Krónikus lepényelégtelenség

Magzati hatás: fejlődési rendellenességek Rossz szénhidrátanyagcsere hatására a súlyos, valamely szervet vagy szervrendszert érintő fejlődési rendellenességek 3x gyakoribban alakulhatnak ki. A terhesség korai szakaszában jelentkező szénhidrátanyagcsere-zavar ha 8,3% feletti HbA1c értékkel társul NÖVEKSZIK a spontán abortusz rizikója!

Magzati hasnyálmirigy a 11 – 15. terhességi hét időszakában indul el a magzati hasnyálmirigy inzulintermelése a 20. terhességi héttől képes a magzati hasnyálmirigy fokozott inzulintermeléssel reagálni a magas vércukorszintre

Magzati hatás: macrosomia Az energiatúlkínálat következtében a magzat súlygyarapodása FOKOZÓDIK A súlygyarapodás döntően a has területén jelentkezik Nemcsak a zsírszövet gyarapodását jelenti, hanem ödémásodás is kíséri, ami zavarja a hasi szervek működését Magzati haskörfogat (AC) UH-os meghatározása 24. héttől

Macrosomia Macrosomia ill. LGA (a terhességi korhoz képest nagyobb magzat) gyakorisága kezeletlen esetben elérheti a 40%-ot ! A II. – III. trimeszter posztprandiális vércukorértékeinek átlaga szorosabb összefüggést mutat a születési súllyal, mint az éhomi értékek átlaga! Ezért is fontos az étkezés utáni önellenőrzés !

Macrosomia - szülés Nagy magzat sérülékenyebb (születési súly > 4000 – 4500g) Gyakoribbak a hüvelyi szülésvezetés kapcsán a sérülések (vállelakadás, kulcscsonttörés, váll idegsérülése) Ezt elkerülendő, magasabb a császármetszések szükségességének aránya!

Magzati hatás: hypoglycaemia Ha a magzat hasnyálmirigye kénytelen az energiatúlkínálathoz túlzott inzulinelválasztással alkalmazkodni születést követően hirtelen hypoglycaemia alakulhat ki! Az újszülött nyugtalan, ingerlékeny, szopáskészsége és izomtónusa rossz, súlyos esetben eszméletét is vesztheti!

Magzati hatás: alkalmazkodási zavarok IRDS: újszülöttkori respirációs distressz szindróma Oka: a tüdőérés zavara.Hiányzik egy ú.n. surfactant nevű anyag, aminek az a feladata, hogy a légcserében nélkülözhetetlen alveolusok felületi feszültségét csökkentse. Hiányában az alveolusok összeesnek, az újszülött nem kap elegentő oxigénnel felfrissült levegőt! Légcső Tüdő

Magzati hatás: alkalmazkodási zavarok Hiperviszkozitás szindróma, újszülöttkori polycytaemia A vér besűrűsödik, áramlása lassabb, ezért a sejtekhez kevesebb oxigén jut el. Keringési zavar alakulhat ki - a vesékben, ami veseelégtelenséghez - a koszorúerekben, ami ritmuszavarhoz, infarktushoz - az agyban, ami agyi oxigénhiányhoz, nyugtalansághoz, görcsökhöz - a tüdőkben, ami szapora légzéshez, légzési elégtelenséghez vezethet

Terhességi cukorbetegségben szenvedő édesanya Hogyan befolyásolHATJA az anyai szénhidrát-anyagcsere már magzati korban a gyermek fejlődését és megszületés után az életét Hangsúlyozni szeretném, ez csak egy hipotézis, de nagyon sok adat támasztja alá! Terhességi cukorbetegségben szenvedő édesanya Magzati hiperinzulinémia Az étkezést szabályozó agyi központot (hypothalamust) érő fokozott inzulinhatás nyomán az agyi központ inzulinrezisztenssé válik SZÜLETÉS Az étkezést szabályozó idegsejtek (NP Y) működése fokozódik FELNŐTTKOR Falánkság, Hiperinzulinémia, Szénhidrát-anyagcsere zavar,Túlsúly

Anyai akut szövődmányek Visszatérő hüvelyi-, húgyúti fertőzések Gestatios hypertonia: a 20. terhességi hét után diagnosztizált magasvérnyomás betegség Praeeclampsia: (középsúlyos – súlyos) a terhesség 20. hete után jelentkező triász HT + proteinuria + ödéma Eclampsia: a praeeclampsia talaján kialakuló, több szerv-, ill. szervrendszer működési rendellenessége amely eszméletvesztéshez és görcsrohamhoz vezető életveszélyes állapot!

Hosszútávú anyai szövődmény GDM a metabolikus szindróma előhírnöke vagy korai stádiuma Követéses vizsgálatok igazolták, hogy korábban GDM miatt kezelt nők 40 – 60%-ánál alakul ki T2DM 5 – 15 éven belül A szülést követően 5 éven belül kialakuló T2DM valószínűségét növeli - magasabb anyai életkor - terhesség korai szakában kialakult diabétesz - túlsúly - elsőfokú rokonok cukorbetegsége - GDM dg.-akor és a szülés utáni első v.c. szint ellenőrzáskor mért magasabb éhomi vércukor - további terhességek vállalása

GDM szűrése A WHO és a hazai, érvényes állásfoglalás szerint teljeskörű szűrés javasolt a 24. – 28. terhességi hét között 75g OGTT-vel a terhelés előtt az esetleg már fennálló, de fel nem ismert diabéteszt ki kell zárni, azaz klasszikus tünetek hiányában ha két eltérő időpontban mért éhomi v.c. érték ≥ 7,0 mmol/l felállítható a diagnózis ill. a 75g OGTT során, ha a 120 percben mért v.c. érték ≥ 7,8 mmol/l szintén felállítható a diagnózis.

GDM-re fokozott kockázatú személyek GDM-re fokozott kockázatú személyek esetén javasolt az első trimeszterben is a random v.c. szint vizsgálat ill. kétes értéke esetén a korai 75g OGTT. Kik tartoznak ebbe a rizikócsoportba? előző terhességben fennálló szénhidrátanyagcsere – zavar cukorbetegség halmozott családi előfordulása 30 kg/m² - nél magasabb terhesség előtti BMI ikerterhesség fennállása korábban halvaszüléssel végződött terhesség(ek) édesanya 40 év feletti életkora PCOS?

WHO szűrés kritikája Az Amerikai Diabétesz Társaság (ADA) ajánlása 2004 óta a PCOS-t magas kockázati csoportba sorolja! az éhomi vércukorérték diagnosztikus határértékének csökkentésével le van maradva az ADA-hoz képest!

Miért nem szabad magas rizikócsoportba tartozó kismamáknál csak az éhomi vércukorszintre támaszkodni monitorozás görbéje (CGMS) 11,1 mmol/l 5,5 7,2 6,9 4,7 4,4 4,2 3,3 mmol/l

Új, egységes IADPSG ajánlás International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups 2008 – ban Pasadenában tartott egy nemzetközi konferenciát ahol a gestatios diabétesz diagnózisának és klasszifikációjának új állásfoglalását hozták létre! Ennek hátterében az a HAPO vizsgálat állt, aminek célja az volt, hogy meghatározzák a gestatios diabétesz diagnosztikus kritériumait a terhességek kimenetele – azaz a szövődmények alapján

a normálisnak tartott tartomány felső tartományában van! HAPO vizsgálat Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome = HAPO Magas vércukorszint és kedvezőtlen terhességi kimenetel betűszavakból 10 ország, 15 központjában 25505 Kismama vett részt a vizsgálatban a terhesség 24. – 37. hete közötti szénhidrátanyagcserét vizsgálva FŐ ÜZENETE a terhesség alatti magasabb vércukorértékek akkor is klinikailag jelentős perinatális szövődményekhez vezetnek, ha a kismama vércukorszint emelkedése NEM éri el a terhességi cukorbetegséget meghatározó kritériumokat, azaz a vércukorszintje a normálisnak tartott tartomány felső tartományában van!

HAPO vizsgálat 75g OGTT éhomi, 1 órás, 2 órás v.c. és születési súly 4,8-4,9 8,7-9,5 7,0-7,7 5,0-5,2 9,6-10,7 7,8-8,7 5,3-5,5 10,8-11,6 8,8-9,9 meghaladó születési súly % >90 percentilis értéket Vércukorszint kategóriák

Az új ajánlás Első meglepetés! Javasolja minden magas rizikócsoportba tartozó kismama terhesgondozásba vételekor: éhomi v.c. érték, random v.c. érték vagy HbA1c érték meghatározását manifeszt diabétesz kiszűrése céljából - ha a diabétesz beigazolódott pre – gesztációs diabéteszesként kell kezelni - ha diabétesz nem igazolható, de az éhomi v.c. szint ≥ 5,1 mmol/l felállítható a GDM diagnózisa - ha az éhomi v.c. ‹ 5,1 mmol/l a terhesség 24. – 28. hete közötti 75gOGTT javasolt

Az új ajánlás Második meglepetés ! Egységes szűrést javasol 75g OGTT-vel a 24. – 28. terhességi hét között A diagnózis kritériumai Éhomi vércukorszint ≥ 5,1 mmol/l 1 órás vércukorszint ≥ 10,0 mmol/l 2 órás vércukorszint ≥ 8,5 mmol/l ahol EGYETLEN KÓROS ÉRTÉK elegendő a diagnózis felállításához !

Köszönöm a figyelmet!