Emlődaganatok sugaras kezelése 2012.02.28,Dr. Molnár Katalin

Az emlőben rejtőzködő veszély Dr. Molnár Katalin 2012.02.28

Az emlődaganat definíciója Az emlődaganat a női vagy férfi emlőben kialakult daganatos sejtek autonóm,agresszív,permanens, infiltratív növekedése.

A betegség története Már az ókori egyiptomiak is ismerték,gyógyíthatatlan betegségnek tartották. A betegség nem válogat. Pl. Ausztriai Anna

Az emlődaganat története 200 évvel ezelőtt ritka betegség

Az emlődaganat első jelei Tapintható csomó az emlőben Az emlőbimbó váladékozása,vérzése Befordult emlőbimbó Csomó a hónaljban,a nyakon….

A megelőzés fontossága Figyelem felhívási törekvések Prevenciós programok Az önvizsgálás jelentősége 30 év feletti ultrahang vizsgálat Mammografiai szűrővizsgálatok

Az emlődaganat előfordulása Évente kb.300-400 új emlődaganatos beteg van irradiálva Csak műtött és obszervált betegek Emlőmegtartó műtét

Az emlőrák megjelenésének esélye függ az életkortól Életkor Esély 25 1 : 19.608 30 1 : 2.525 35 1 : 622 40 1 : 217 45 1 : 93 50 1 : 50 55 1 : 33 60 1 : 24 65 1 : 17 70 1 : 14 75 1 : 11 80 1: 10 85 1 : 9 Valamikor 1 : 8

Mekkora valószínűsége van egy nőnek arra, hogy élete során invázív emlőrákot kapjon ? Életkor %-os valószínűség 25 – 29 0.03 30 – 39 0.16 – 0.45 40 – 49 1.10 – 1.90 50 – 59 3.00 – 4.20 60 – 69 5.70 – 7.30 70 – 79 8.90 – 10.40 80 – 89 11.50 – 12.10 90 + 12.60

Az emlőrák kockázata és az életkor Az emlőrák kockázata és az életkorral csökken 50 éves korban 9% az esély Az egész élet alatti emlőrák kockázat 11-12%

Emlőrák miatti halálozás 0-14 korban 0/100000 fő 15-29 korban 0.27/100000 fő 30-44 korban 11.49/100000 fő 45-59 korban 51.13/100000 fő 60-74 korban 92.28/100000 fő 75 év fölött 186.37/100000 fő

Az emlődaganat okozói Nyugati életstílus Hormonális viszonyok Az emlődaganat 5%-ban örökölhető Multifaktoriális betegség A prevenció eredménytelensége

Az emlődaganat rizikó tényezői Az életkor,leggyakoribb 50-60 között Túlsúly Alkoholfogyasztás Dohányzás Pozitív családi anamnézis Örökletes emlődaganat Az ellenoldali emlődaganat Sugárterápiával kezeltek 12 év alatti 1.menstruálás

Táplálkozás és az emlődaganat A zsírban gazdag táplálkozás növeli az emlőrák kialakulásának kockázatát. Csökkentett zsírbevitel csökkenti az endogén ösztradiol szintet Telített zsírok funkciója még kérdéses

Testsúly hatása A túlsúly hormonálisan is hat az emlődaganat kialakulására Sok egyéb betegség kockázata is növekszik

Alkohol és az emlődaganat Az alkohol mennyiségétől függően emelkedik az emlődaganat kockázata Az alkohol emeli a vér ösztrogén szintjét 0-5 g / nap a rizikó 1.29 5 g / nap fölött a rizikó 1.46

Gyümölcs, zöldségben gazdag táplálkozás Táplálkozási szokások összevetésével mindössze 7% volt a nagyfogyasztók és a kisfogyasztók közötti különbség

Testmozgás, életmód A napi testmozgással eltöltött órák számával arányosan csökken az emlődaganat kialakulásának kockázata Testgyakorlat növeli a hormonális szintet, de rendszeressé válva megrövidül a luteális fázis, csökken a progeszteron szint.

Terhesség és az emlődaganat A szülések számával csökken az emlődaganat kialakulásának kockázata. 30 éves kor előtti terhesség Többszörös terhesség Szoptatás – 4-5 hó – enyhe védőhatás Terhességben diagnosztizált daganat nagy kockázatú

Fehérje táplálék és az emlődaganat Premenopauzális nőkben a tej, tejtermékek bevétele fordítottan arányos az emlődaganatok kockázatával Postmenopauzális nőknél nem találtak különbséget

Hormonális fogamzásgátló tabletták A hormonális fogamzásgátló tabletták az emlőrák kockázatának kialakulását fokozzák. A hormonális fogamzásgátlást használó nők korábban vannak diagnosztizálva alacsonyabb stádiumú emlődaganatokkal.

Emlődaganat diagnózisa Tapintás: önvizsgálat, háziorvos, nőgyógyász, egyéb szakorvos UH vizsgálat Mammográfia Mintavétel: finom tű vagy szövethenger biopszia

Az önvizsgálat abszolút jelentősége Leggyakrabban fürdéskor Tükörrel a bőrön lévő deformációkat lehet észrevenni Tapintás,apró csipdesés az emlő minden részét és a hónaljat Két menstruáció között javasolt.

Önvizsgálat

Önvizsgálat

Önvizsgálat

Self- exam

Mammográfiás szűrések kezdete A fiatal emlő eltérő szerkezete 40-45 éves kor alatt csak családi betegséghalmozódás esetén jöhet szóba Előtérbe helyezett az UH vizsgálat

Betegség kórlefolyása Szövettani leletből, vizsgálati eredményekből a betegség kórjóslatára, várható lefolyására lehet következtetni. Prediktív faktor Prognosztikai faktor

Prognosztikai mutatók A daganat szövettani típusa A daganat invasív részének mérete A daganat sejtjeinek szövettani jellemzői Nyirokcsomó áttétek száma A daganat osztódási képessége A daganatsejtek hormonális érzékenysége Egyéb mutatók

Az emlődaganat kiújulási kockázata Első 2 évben a legmagasabb 5 évvel a diagnózis fennállása után csökken

A kezeletlen emlőrák évenkénti kiújulási kockázata Kiújulás évenkénti %-os aránya 10 9 8 7 6 5 4 You can see that the yearly rate of recurrence peaks at 2 years, and then progressively decreases. The question is ‘how should this information be utilised when making clinical management decisions?’ With a peak in recurrences at around 2 years would there be an advantage in using the most efficacious hormonal treatment available first? 3 2 1 1 5 10 A diagnózis óta eltelt évek EBCTCG meta-analysis. Lancet, 1998; 351:1451

Az emlődaganat kezelése Sebész Szövettanász Klinikai onkológus Radio - onkológus Háziorvos Család Ismerős.jóakaró

Emlődaganat sebészi kezelése Radikális műtét Emlőmegtartó műtét Őrszem nyirokcsomó eltávolítása Hónalji nyirokcsomók eltávolítása

Emlődaganat sugaras kezelése Emlőmegtartó műtét után Emlőmegtartó műtét után az emlő irradiációja Mellkasfal irradiációja Nyirokrégiók irradiációja Fájdalomcsillapító irradiáció

Adjuváns irradiáció Csökkenti a lokoregionális relapsus veszélyét 30%-ról 10.5%-ra / 20 év Emlődaganat miatti elhalálozás 5.4%-kal csökken/20év

Klinikai onkológiai lehetőségek Kemoterápiás kezelés műtét előtt vagy műtét után Biológiai válaszmódosító Antihormon kezelések Az optimális kezelés az évenkénti kiújulások számát 60-70%-al csökkenti Az egyénre szabott korszerű kezelés, mellékhatások csökkentése, kiegészítő kezelések

Normális szöveti károsodás - tüdő Dózis,besugárzott volumen,frakcionálás,egyéni sugárérzékenység,életkor,szisztémás kezelések szerepe ellentmondásos Radigen pneumonitis-korai (6 hónapon belül)károsodás,besugárzást követően a besugárzott tüdőtérfogatban megjelenő gyulladásos reakció I.WHO rtg-CT lelet,enyhe CT tünetek II.WHO tünetek kezelése szükséges Párhuzamosan szervezett szerv,átlagos tüdődózis 8-16Gy-nél 3% GII.pneumonia

Normális szöveti károsodás-tüdő Késői károsodás-radiogen fibrozis Hónapok,évek múlva jelentkezik Intersticiális kötőszöveti felszaporodás,károsodik a tüdő vérátáramlása és a gázcsere 5-7% előfordulása Fibrózis hajlamosító tényezői:konkomittáló TMX,kemoth.,életkor Fibrozis I.Grade rtg-CT,II.Grade klinikai tünetek,gyógykezelés steroid,diuretikum Tangenciális mezőben a legnagyobb tüdővastagság 2-3cm,Rizikó:ME,időskor

Normális szöveti károsodás-szív ISZB Pericardium radiogen károsodása,pericardium parietalis,kevésbé visceralis gyulladásos ill.fibrotikus elváltozása Folyadéktermeléssel jár,ritkán vezet tamponádhoz. Myocardium ,EF csökkenéshez vezethet Radiogen coronaria károsodás,erek sugárérzékeny endotel sejtjei,főleg amelyeknek nincs izomrétege,rupture,trombosis,mely nem különböztethető meg,IM

Normális szöveti károsodás – duplex tu 30%-kal nő a duplex tu kialakulásának esélye Tüdő,bilat emlő,nyelőcső,lágyrész sa,leukémia kockázata nő Radiogen tumorok a besugárzást követő min.5,de gyakrabban 10 évvel később jelentkeznek. Ellenoldali emlő cc.incidenciája 1.2-14% Tüdődg.a sugárkezeltek 0.8%-ban alakul ki/15 év Csont,MFH,angiosa,fibrosa,osteosa Nyelőcsőtu skvamocell,felső,középső Leukémia a sugárkezelt populációban 0.11%

Bőrtolerancia emlőbesugárzás esetén Standard dózis 50Gy/2Gy+5-8x2Gy boost Teljes dózis a meghatározó,de a frakcionálásnak is van szerepe Bőrtolerancia a mezőmérettel van összefüggésben 5év múlva 10%,30%,50% valószínűséggel teleangiectasiát okozó dózisok:50Gy,59Gy,65Gy 10x10cm mezőnél Nekrózist okozó dózis TD50/5év 70Gy

Bőrtolerancia emlőbesugárzás esetén 10%-nál nagyobb területen kialakult nedves hámleválás 27%-ról 49%-ra emeli a teleangiectasia megjelenésének valószínűségét Ff:emlő kosár méret,testsúly,dózis inhomogenitás,isocenter síkjában az opp.mezők belépési pontjainak távolsága,Co/LINAC,konkom.kemorat.,életkor

Emlőirradiáció ritkább szövődményei Lymphoedema előfordulása műtét után is azonos valószínűségű Eltávolított ny.cs.számával korrelál Sentinelnél 1/3-ra csökkent Lényege a nyirokutak folytonosságának megszakadása I.Akut3-6hó,II.krónikus,III.elephantiasis és a bőr durva megvastagodása,funkciócsökkenés,fájdalom,zsibbadás,beszűkült vállmozgás Rizikó:forró pont,TMX,kemoth.,végtag túlerőltetése,életkor,HT,poz.ny.cs.száma

Emlőirradiáció ritkább szövődményei Plexus brachialis,0.1% Ok-emlőátfedés,a pl.körüli lágyrészek oedemája,fibrosisa,mikrocirkuláció,eschemia Gyakorlatilag regionális besugárzás estén fordul elő Distalisan előforduló érzészavar,paresis,ritkán fájdalommal Hyporeflexia,izomatrophia latencia idő 1.5-10év,irreverzibilis

Ritka szövődmény emlő irrad. Csont-ízületi károsodás Merev váll,ABD után gyakori Ok :nagy mellizom fibrózisa,erek,ízületek károsodása,felső végtagi lymphoedema Kulcscsont,borda törés modern irrad.ritka,3.-5.borda elülső íve általában

Emlődaganatok irradiációja Legyakoribb női daganattípus Kezelés multidisciplináris Szisztémás kezelés nem elegendő a lokoregionális kiújulás megelőzésére Lymphogén,haematogén terjedés Azonos oldali axillaris,supracl.,parasternalis ny.cs. Medialis-centralis lok.-parasternalis láncban met. Csont,tüdő,pleura,máj,mellékvese,agy,bőr,petefészek,retrobulb.r.

Emlődaganatok irradiációja TNM N status progn.tényező N- 10 éves relapsus mentes túlélés 70-80%,N+ 30% Invazív dukt.,lobuláris prognózisa hasonló Hormonrec.poz.jobb prognózis Lymphaticus,vascularis,perineurális terjedés C-erb2,Ki67,p53

Emlődaganatok sugárkezelése LISC műtét DCIS postop.irrad. Korai emlődaganat I-II,emlőmegtartó műtét után 50Gy,4-6 héten belül a sugárkezelést vagy az adjuváns kemoterápiát el kell kezdeni Besugárzás csökkenti a z Ylateralis emlőtu recidívákat A besugárzás hatása még neg.sebészi széleknél is lényeges.

Emlődaganatok boost sugaras kezelése Tumorágy boost irradiációja 5x2Gy Boost indikációi:Grade3,nyirokérbetörés.fiatal kor,T2,v.nagyobb tu El.vagy brachyterápia Fibrosis kialakulásának esélye külső irrad.-nál

Emlődaganatok –tumorágy irradiációja Brachyterápia HDR Indikációk: egygócú tu,T1,ép kimetszés,pN0,nem lobul.típus,G1-2,emlőtűzdelésre alkalmas,7x5Gy Mellékhatások: arteriás vérzés,haematoma katéter eltávolításkor,hiperpigmentáció, Def.irrad postop kezelése 4 napra rővidül

Mastectomia utáni irradiáció Mastectomia után lok.recidíva 20-30% N- betegek jelentős része is kap szisztémás kezelést N+ 4-5ny.cs. Feltétlen indikációja a besugárzásnak

Regionális ny.cs.irradiáció Sentinel ny.cs. pozit. Parasternalis,a.mammaria interna menti ny.cs.vitatott a szív közelsége miatt Partasternalis irrad. Nem növeli a túlélést Indikált,ha a parast.ny.cs.patológiailag igazolt. Axilla recidíva alacsony,indikált kevesebb,mint 6 ny.cs.eltávolítása után is. Supracl.ny.cs.nincs eltávolítva,poz.összefügg az axill.érintettséggel

Lokoregionálisan előrehaladott emlőtumor III.A,B Kemoterápia,sugárkezelés kombinációja Gyulladásos emlőrákban az akcelerált hyperfr.(2x1.5Gy) jobb lokális eredményt ad,mint a konv.irrad. Helyi daganatkiújulás standard kezelése a mastectomia Mellkasfali adjuváns irrad.után a teljes dózis kiszolgálására nincs lehetőség

Regionális recidíva irradiációja Kuratív irrad.nál kisebb mezőből 10-15Gy is adható A primeren irradiált régiók sugaras kezelése palliatív,vérzés és fájdalomcsillapítás,daganatos massza megkisebbedítése Az összgócdózis 30Gy max. Primeren nem kezelt területek teljes dózisú irradot kaphatnak.

Távoli áttétek kezelése Átlagos túlélés 15-25 hó Csontáttét jobb prognózis,mint a viscerális Palliatív cél-fájdalom.,váladékozás,vérzés,kompressio csökkentése

Okkult emlőrák Axilláris ny.cs.-ben áttét van és nincs kimutatható emlőtu Axillaris BD Emlő,ny.cs.irrad. Prognózis jó,távoli áttét ritka

Bilaterális emlőrák 2 oldali emlőmegtartás után bilat.irrad. Medialis tangenciális mezőket a középvonalban ilesszük Cave supracl.,parasternalis mezők illesztése,myelopathia veszélye

Ritka emlődaganatok Emlőbimbó Paget kórja-kúpexcízió,postop.irrad.,Inv.tu ME+ABD Cystosarcoma phylloides,nagy recikdívakészség,nem ép szél esetén ME v.irrad.,boost Emlősarcomák 1%,carcinosarcoma,postop.irrad.

Emlődaganatok irradiációja Mező felső határa clavicula,ha supracl.mező is,akkor a 2.bordaköz Laterális szél 2cm az emlő alatt 4-6MV LINAC Tangenciális mezőkből 50Gy Praeoperatív irrad. Távoli áttétek irradiációja

Az emlődaganat meggyógyítható lehet… Köszönöm a megtisztelő figyelmet. Dr. Molnár Katalin