Amit a radiokemoterápiáról tudni kell… 2012.04.05 Dr.Ing.Molnár Katalin

A tumor definíciója: AAAPPP Abnormális Anarchikus Autonóm Permanens Progresszív Proliferáció

A sejtciklus 2 szakasza: M, I Mitózis – osztódás 2 utódsejtté 30 perc Interfázis – a mitózisok közötti időszak: S szintézis 6-8 óra G 1 12 óra G 2 3-6 óra G 0 nyugalmi állapot

Radiokemoterápia definíciója A daganatos sejtek hatékonyabb pusztítása a normálsejtek elviselhető toxicitása mellett.

A radiokemoterápia története 1900-as évek: benzén és RT (leukémia) Kolloidális ólom,desztillált víz,K vitamin… 1950-es évek: 5FU antimetabolit és RT RTOG: metotrexát és RT (fej-nyaki tu.) 1960-as évek: Wilms tu,rhabdomyosa. 1974 Nigro: anális tu preoperatív kezelése Halogenizált pyrimidínek,antibiotikumok,platina származékok,taxánok, Temodal,Erbitux,monoklonális antitestek…

A radiokemoterápia legsikeresebb területei Anális csatorna Nyelőcső Tüdö Hólyagrák Agy Lymphomák Lágyrész szarkómák

A radiokemoterápia hatásmechanizmusa Térbeli együttműködés Egymástól független toxicitások Normál szövetek védelme Közvetlenül a daganatsejtek szintjén kialakuló celluláris kölcsönhatások

1.Térbeli együttműködés A radioterápia kizárólag lokálisan hat, a kemoterápia pedig szisztémásan. Pl.prosztatarákban szisztémás endokrin kezelés megtizedeli a potenciálisan klonogén daganatos sejteket a keringésben G1-S, a helyileg alkalmazott RT csökkenti a daganattömeget. Taxánok G2-M fázisban hatnak.

2. Az egymástól független toxicitások Az egyik kezelési mód sem korlátozza a másik teljes dózisának leadását. A gyakorlatban ritka. RT és Erbitux kezelés együttesen nem okoz nagyobb akut radiomucositist, mint a solo RT.

3. A normál szövetek védelme Gyógyszerrel megkíséreljük megvédeni a tumor körüli normál szöveteket a sugár- károsodástól. Pl. amifostin alkalmazásával.

4. Közvetlenül a daganatsejtek szintjén kialakuló celluláris kölcsönhatások Mindkét beavatkozás kizárólag daganatsejtek ellen irányul, összegződésük esetén javul a gyógyulási arány.

Celluláris kölcsönhatások 1-5. A szubletális és potenciálisan letális sugárkárosodás repair-jének gátlása A sejtkinetikai fázisok befolyásolása A daganat méreteinek és vérellátásának befolyásolásolása A repopulációra való hatás Hatás a hypoxiás sejteken és az alacsony pH-jú sejteken.

Celluláris kölcsönhatások 6-8. 6. A sejtek túlélésének befolyásolása 7. Az apoptózis befolyásolása (p53) 8. Termorádioterápia.

Alkalmazási lehetőségek ST folyamatosan ,a szokásosnál kisebb napi frakciókban,közben dinamikus mezőszűkítés mellett gyógyszeres kezelés, additív hatás,pl.húgyhólyag daganat radiokemoterápiája. Alacsony sejtkinetikájú daganatnál folyamatos infuzió,pl.rectum RT és 5FU. Split kurzusok – radiobiológialag és tumorbiológiailag nem szerencsés.

A radiokemoterápia célja Gyógyulás valószínűségének növelése Definitív RT-ra jól reagáló tumorok kiszűrése és így a radikális műtét elkerülése A KT hat a besugárzási területen kívül eső mikrometasztázisokra Kihasználja az additív és szinergista hatásokat Nincs időveszteség a lokális kezelésben Csökkenti a keresztrezisztencia kialakulásának kockázatát Különböző mechanizmusokkal fokozza a sugárhatást

Eredmények fej-nyaki daganatoknál Előrehaladott fej-nyaki tumorokon RT szimultán KT-val hatásosabb,mint a konvencionálisan frakcionált egyedüli ST A konkurráló terápia hatásosabbnak tűnik,mint a maximálisan intenzív hiperfrakcionálás. Akut és a lehetséges késői toxicitás növekszik konkomitáns KT használatakor Pignon,14 randomizált tanulmány alapján: egyedül a konkomitáns RKTbiztosít 8%-os javulást az 5 éves túlélésben.

Eredmények NSCLC A konkomittálló RKT jobb eredményeket hoz,mint az egyedüli ST,Cochrane dok. A konkomittálló RKT jobb klinikai eredményeket hoz,mint a szekvenciális RKT, Cochrane dokumentum (2393 beteg) DEGRO a III.st.NSCLC kezelésére konkomittáns radiokemoterápiát ajánl,egyedüli ST-t csak akkor,ha a beteg más okból a kombinált kezelésre nem alkalmas.

Nyelőcsőrák radiokemoterápiája Az inoperábilis nyelőcsőrák korszerű onkoradiológiai ellátása a RKT és üregi HDR Al kezelés vagy nyelési funkció miatt elsődleges üregi kezelés majd RKT. Az idősebb életkor,közepes vagy előrehaladott stádium nem feltétlenül kizáró ok,kontraindikáció szűkebb a műtéténél.

A gyomorrák radiokemoterápiája Postop.RKT magasabb rizikójú betegeknél javítja a betegek túlélését,csökkenti a lokoregionális relapszus gyakoriságát. M+ palliatív RKT

Rectum daganatok radiokemoterápiája T3-4 endoscopos lelet - preoperatív RKT Cél - sphincter megőrzés esélyének növekedése,késői mellékhatások csökkentése Egyedüli sebészi ellátást követően magas a lokális recidíva arány. Swedish Rectal Cancer Trial: 5x5Gy praeop.kezelés RKT-val 20-26% patológiai komplett remisszió,egyedüli irradiáció esetén csupán 6-12%. RKT-val a distalis rectum tumorok 60-80% válik alkalmassá sphincter megtartásos műtét elvégzésére.

Analis daganatok radiokemoterápiája Egyedüli ST 39-76% 5-éves túlélés RKT műtéttel szembeni szuperioritása bizonyított A 4cm-nél nagyobb tumorok esetében is 70-85% lokális controll A túlélés jobb a megszakítás nélküli kezelések esetén. 3-16% késői szövődmény a RKT-t követő 3 és 10 év között.

Méhnyakrák radiokemoterápiája Bizonyított,hogy hosszabb a progresszió mentes és a teljes túlélési idő Standard kezelés magas kockázatú korai ill.lokálisan előrehaladott méhnyakrák esetén. Gold standard III.B és IV.kl.st.

Hólyagrák radiokemoterápiája Megfelelően szelektált beteganyagon a kombinált kezeléssel a cystectomiához hasonló terápiás eredmények érhetők el a hólyag funkciójának megőrzésével. A kombinált kezeléssel 50-70% komplett remisszió érhető el. Európában ismert az Erlangeni protokoll. Jól funkcionáló hólyaggal 50% 5-éves túlélés.

Lágyrésztumorok radiokemoterápiája Adjuváns ST szignifikánsan növeli a lokális kontrollt és javítja a túlélést.

RT és Temodal Glioblastoma multiforme kezelése Eredmények EORTC study (573),III.fázis, 30x2Gy konformális irradiáció,49 napon keresztül per os Temodal,1 hónap szünet után Temodal monoterápia. 2-éves túlélés a radiokemoterápiás csoportban 27%,a csupán sugárterápiával kezelt betegcsoportban 10%.

Protokollok Szimultán RKT protokollok külön csoportot képeznek,mert az adagolás rendje és a gyógyszer mennyisége eltér a hagyományos kemoterápiás protokollokban szereplő adatoktól.

A RKT előnyei: A KT megakadályozhatja a repopulációt a sugárkezelés ideje alatt. A KT fokozhatja az irradiáció hatékonyságát. A KT a távoli metasztázisok eliminálásával javíthatja a terápiás eredményt.

Nyitott kérdések és döntések Mi a legjobb KT,amely a ST-val alkalmazható? Az újabb gyógyszerek hatásosabbak-e,kevesebb-e a mellékhatás a Pt derivátumokhoz viszonyítva? Van-e szerepe a RKT-t követő adjuváns KT-nak? Mi a leghatékonyabb ST-ás protokoll a RKT keretében? Mekkora dózis szükséges az optimális lokális kontrollhoz a RKT alkalmazásával? Mekkora legyen a kemoterápia összdózisa a ST alatt? Milyen frekvenciával adjunk KT-t? Az anémia jelentősége a RKT hatékonyságának szempontjából

Kösznönöm a figyelmet. Köszönet a radiokemoterápiában tevékenykedő kedves kollégáknak. Köszönet a Nutricia cégnek dr.Molnár Katalin