Allergiás betegségek Asthma bronchiale Dr. Sárközi Anna Tüdőgyógyászati Klinika

Atopiás betegségek Allergiás rhinitis Asthma bronchiale Ételallergia Gyógyszer allergia Atopiás dermatitis Megfigyelés: több hurut, fertőzés  kevesebb atopia Jóléti betegség !

Allergiák kialakulása

Rhinitisek csoportosítása Allergiás: Szezonális, Perennialis (nem szezonális) Fertőzéses: Viralis, Bakteriális, Specifikus Egyéb: Idiopathiás, Hormonális, Foglalkozási,Környezeti, Élelmiszer, Gyógyszer, Emocionális, Atrofiás

Allergiás rhinitis definíciója A nyálkahártya gyulladásos elválto-zása, melyet orrviszketés, tüsszögés, orrfolyás, orrdugulás jellemez. A tünetek közül kettő napi egy vagy több órán át és több napon keresztül fennáll.

Differenciáldiagnózis Sinusitis: acut, chronikus Orr- és melléküreg polyposis Strukturális és mechanikai eltérések: orrsövényferdülés, orrkagyló-hypertophia, adenoid vegetáció, idegentest Tumorok Granulómák Liquorfisztula Egyéb: mucociliaris transzport-rendellenésség, cystás fibrosis, immundefektusok

Szezonális allergiás rhinitis A tünetek időtartama rövidebb, mint 4 hét, illetve 4 nap/hét Triász: orr: vizes orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás szem: viszketés, könnyezés, periorbitalis oedema torok: viszketés Esetenként fáradság, fejfájás, koncentrálóképesség csökkenése

Allergiás rhinitis beosztása

Ételallergia és a rhinitis Keresztreakciók Fűpollenek – paradicsom, borsó Nyírfa, mogyoróbokor- gyümölcs (alma, barack), mogyoró, sárgarépa, paradicsom Fekete üröm – zeller, sárgarépa, fűszerek Parlagfű – banán, dinnye, paradicsom, borsó Latex – banán, kivi, mogyoró, gesztenye, avocado, spenót

Perennialis (nem szezonális) allergiás rhinitis Gátolt orrlégzés a domináló, szemtünetek ritkák Tünetek időtartama több mint 4 hét, illetve 4 nap/hét) Az allergénexpozícióval párhuzamosan intermittáló jellegű panaszok Allergének: háziporatka (Dermatophagoides pteronyssinus és farinae), állati szőrök (kutya, macska, nyúl, stb), gombaspórák Élelmiszerek, foglalkozási allegének, gombák (Aspergillus, Mucor, Penicillium)

Az allergiás rhinitis diagnosztikájában használt leggyakoribb vizsgálatok Anamnesis In vivo diagnosztikus eljárás: Bőrpróba: Prick teszt Intracutan teszt In vitro diagnosztikus eljárás: szerum IgE, allergénspecifikus IgE meghatározás

Prick teszt értékelése Több módja ismeretes, de ma az alábbit részesítjük előnyben: planimetrias eljárás (az oedema és az erythema méretei) Előnye: gyors, egyszerű, veszélytelen, olcsó Álnegatív: lejárt oldat, rossz technika, antihistamin előkezelés után Álpozitív: dermografizmus, nem tisztított vagy túl tömény oldat

Bőrpróbát befolyásoló gyógyszerek Gyógyszermentes időtartam H1-antagonisták 3-7 nap Kortikoszteroidok: Lokális alkalmazás Inhalátios szteroid p.o szteroid <10 μg Prednisolon Parenteralis szteroid 1-2 hónap Nem befolyásolja 1-3 hét

Ne végezzünk bőrpróbát 3 éves kor alatt és 60 éves kor felett Terhesség idején Kiterjedt bőrelvátozások esetén Anamnesisben anaphylaxiás reakció szerepel Lázas infectió fennállásakor Acut betegségnél Ha a beteg olyan gyógyszert szed, melyek lassítják az azonnali reakció kialakulását

Allergén elimináció és környezeti kontroll Házi állat allergének Ha lehet ne tartsunk háziállatot a házban, de főleg ne a hálószobában Rendszeresen porszívózzunk, a matracokat, ágyat, padlót Rendszeresen mossuk meg az állatok szőrét

Pollenkerülés lehetőségei Amikor magas a pollenszám lehetőség szerint maradjunk a lakásban Kerüljünk bizonyos aktivitásokat a szabadban Használjunk légkondicionálót vagy szűrőberendezést a lakásban, autóban Pollenelőrejelzés alapján a lehetséges pollenforrás elkerülése, eltávolítása

Pollenkerülés lehetőségei

Atkamentesítés Megfelelő szellőztetés csökkenti az „in door” nedvességet Rendszeres ágynemű mosás 60°C-on (az elpusztult atkák azok, amelyeknek a testanyaga, ill. ürüléke tartalmazza főképpen az allergéneket) A párnákat, matracokat az allergének számára impermeabilis huzattal vonjuk be HEPA filteres (ha hozzáférhető) porszívót használjunk Toll, vagy bőr ágyneműket kerüljük Padlószőnyeget cseréljük le parkettára vagy linóleumra Távolítsuk el a hálószobából a függönyöket, házi állatokat és „porfogó” borítással ellátott játékokat

Penészgomba mentesítés A gomba-tenyészés lehetséges forrásait lakáson belül és kívül távolítsuk el Csökkentsük a lakás páratartalmát Biztosítsunk maximális szellőzést A ház körül biztosítsuk a megfelelő vízelvezetést Gombaölő szerek használata az érintett helyeken Korlátozzuk a légnedvesítők használatát és rendszeresen tisztítsuk azokat

Allergiás rhinitis kezelésében használt készítmények Második generációs antihisztaminok loratadine, desloratadine, terfenadin, astemizol, cetirizin, levocetirizine, fexofenadin, mizolastin Helyi hatású (nasalis antihisztaminok) azelastin, levocabastin

Allergiás rhinitis kezelésében használt készítmények Kromoglikátok: dinátrium-kromoglikát és a nedocromil-nátrium helyileg ható gyulladáscsökkentő antiallergicum Napi 4x alkalmazás! Taleum orrspray, Intal capsula insufflatorral

Allergiás rhinitis kezelésében használt eljárás Specifikus immunterápia: Sc:bizonyított háziporatka, fűpollen, macskaszőr, nyírfapollen, parlagfű virágpora, üröm pollen okozta AR-ben Alternatív lehetőség: sublingualis, nasalis

Allergiás rhinitis kezelésében használt készítmények Helyileg ható (nasalis szteroidok) Hatóanyag Gyári név Átlagos napi dózis Fluticasone propr. Avamys aerosol 1x1-1 befúvás Budesonid Rhinocort Aqua Rhinocort TH 1-2x2-2 befúvás 1x1-1 beszippantás Fluticason Flixonase oldat Mometason Nasonex

Kezelés Szezonális rhinitis Perennialis rhinitis Conjunctivitis allergica

Kezelés

Kezelés

Allergiás conjuctivitis leggyakoribb 20-40év között gyakran (94%) társul más allergiás állapothoz kétoldali szezonalis – perennialis Prognozisa jó : terápiára jól reagál önmagát behatároló betegség intenzitása a kor előrehaladtával

Conjunctivitis allergica kezelése Szezonális/perennialis Viszketés csillapítására: localis antihisztamin /lodoxamide-Alomide, emedastin-Emadine, antazolin+tatraolinium - Spersallerg/ Vérbőség és oedema csökkentésére: vasoconstriktor szemcsepp /phenylephrin-Analux, naphazoline-Naphasolin, tetrazolin-Visine/ Súlyos oedema, mucopurulens váladék: localis rövid kúrára steroid

Asthma bronchiale definíciója „Az asthma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amelynek kialakulásában számos gyulladásos sejt és sejtproduktum szerepet játszik A gyulladás és a következményes légúti hyperreaktivitás eredményeként visszatérően lépnek fel sípoló légzéssel, dyspnoeval, mellkasi feszüléssel, köhögéssel járó epizódok főként éjszaka vagy kora reggel. A tünetek kiterjedt, változó mértékű légúti obstrukcióval kapcsolatosak, ami spontán vagy gyógyszeres kezelés hatására legtöbbször reverzibilis.” (N.I.H/WHO, 2006; GINA)

Asthma bronchiale definíciója Az asthma krónikus betegség, a panaszok kialakulása rendszeres gondozással, preventív gyógyszeres terápiával legtöbbször megelőzhető, de a betegség nem gyógyítható. Klinikai manifestációi (nappali és éjszakai tünetek, korlátozott fizikai aktivitás) megfelelő kezeléssel jól kontrollálhatók. Cél: jól kontrollált asthma elérés, ennek esetében a tünetek ritkán jelentkeznek és a súlyos exacerbatiók is ritkák.

Asthma epidemiológiája 2006-ban a hazai tüdőgyógyászati hálózatban nyilvántartott felnőtt asztmás betegek: 209.103 volt- 2% előfordulási gyakoriság Az éves új megbetegedés száma (incidencia) az utóbbi 5 évben:10-18.000 Asthma mortalitás: 5/100.000 asthmás/év

Az asthma kialakulását és klinikai megjelenését befolyásoló tényezők Egyéni tényezők: genetikai: atópiás betegségre hajlamosító gének légúti hyperreaktivitásra Elhízás Nem Környezeti tényezők Allergének (bel és kültéri) Infekciók (vírusok) Foglalkozási allergének Dohányfüst (aktív-, passzív dohányzás) Kül-/Beltéri légszennyezés Táplálkozás

Egyéni tényezők számos kromoszómán találtak olyan lokuszokat, amelyek az obstruktív megbetegedések különböző megjelenési formáiért, összetevőiért felelősek. igazolódott, a méhen belül is szenzibilizálódhatnak azok a magzatok, akiknél a családi genetikai háttér ezt elősegíti. a T helper 1-es típusú sejtek és a T helper 2-es típusú sejtek egyensúlyzavara, mégpedig a Th2 túlsúly, jellemző az atópiás asztmás megbetegedésben szenvedőkre.

Higienia elmélet a családnagyságnak is jelentős szerepe van az obstruktív betegségek kialakulásában, kisebb gyermekek immunrendszere az idősebb testvéreik által hazahozott, infekció kapcsán jelentősen változik legkevésbé az első gyermeket érinti ez a hatás ún. higiéniai elmélet azt mondja, hogy ezeken az infekciókon kívül azok a behatások, amelyek a tradicionálisabb életmóddal függenek össze, pl. azok az endotoxinok, amelyeket az állattartó falusi családokban bőven lehet találni, hozzájárulnak csecsemő- és kisdedkorban a bakteriális-virális védekezést elősegítő és az atópia ellen ható helyzet kialakulásához

Asthma patomechanizmusa Légutak krónikus gyulladása, amit bronchialis hyperreaktivitás kísér Légúti áramlás korlátozott, oka: hőrgősimaizom kontrakció nyálkahártya oedema mucus hyperszekréció légúti strukturális átépülés-remodelling

Tünetek száraz köhögés, különösen éjszaka vagy testi megeröltetés után sípoló légzés, kapkodó légvétel mellkasi feszülés, légszomj tünetek gyakrabban lépnek fel rohamszerűen, ritkábban állandósulnak. Az asztmás roham súlyossága a köhögéstől, az enyhe zihálástól az életveszélyes fulladásig terjedhet hörgőrendszer a tünetmentes időszakban is gyulladásban van

Asthma diagnosztizálása Anamnesis Fizikális vizsgálat (a tüdő hallgatózási lelete a beteg aktuális állapotától függ) Tüdőfunkciós diagnosztika: légúti obstrukció, reverzibilitás igazolása normál értékek esetén légúti hyperreaktivitás, a csúcsáramlás 20%-nál nagyobb napi variabilitásának igazolása Allergológiai vizsgálatok Differenciáldiagnosztikai vizsgálatok

Változott az asthma klasszifikáció A korábbi, az asthma súlyossága alapján történő osztályozás csak a kezelés előtti állapotfelméréshez használt: intermittáló enyhe perzisztáló mérsékelten súlyos perzisztáló súlyos perzisztáló Beállított terápia után az állapot felmérése az asthma kontroll mértéke alapján történik: kontrollált részlegesen kontrollált nem kontrollált

A kezelés célja Elérni és fenntartani a klinikai kontrollt Nincsenek vagy csak heti 2x nappali tünetek A fizikai terhelhetőség nem korlátozott Nincsenek éjszakai tünetek, asthma miatti felébredések Nincs szükség, vagy legfeljebb hetente 2x rohamoldó belégzésére Normális vagy közel normális a légzésfunkció Exacerbatió preventiója Az asthma mortalitás megelőzése Az anti-asthmatikumok mellékhatásainak az elkerülése

Asthma kontroll elérhető-e? Terápiát elfogadó beteg Kompetens orvos Rendelkezésre álló gyógyszerek Megfelelő terápiás algoritmus

Az asthma kezelésében használt szerek Megelőző szerek Inhalált szteroidok Anti-leukotriének Hosszú hatású inhal. Béta2 agonista Theophyllin Szisztémás szteroidok Antiallergiás szerek Anti-IgE Egyéb gyulladáscsökkentők Rohamoldók Gyors hatású béta2 agonisták Szisztémás szteroidok Anticholinerg hőrgőtágítók Theophyllin

Az asthma súlyosság osztályozása a kezelés előtt FEV1 ill. PEF értékek Step 4 Súlyos perzisztáló elvárt érték < 60% variábilitás > 30% Step 3 Középsúlyos perzisztáló elvárt érték 60-80%-a Step2 Enyhe perzisztáló elvárt érték ≥ 80%-a Variabilitás < 20%-30% Step 1 Intermittáló Variabilitás < 20%

Kezelési lépcső 1. lépcső 2. lépcső 3. lépcső 4. lépcső 5. lépcső Gyors hatású β2-agonista sz.e. Szükség szerint gyors hatású β2-agonista Egyet választani Kiegészíteni eggyel vagy kettővel Kiegészíteni eggyel vagy mindkettővel Megelőző terápiás lehetőségek Kis dózisú ICS Kis dózisú ICS + LABA Kp. vagy nagy dózisú ICS + LABA P.o.szteroid (a szükséges legkisebb dózis) LTRA Kp. vagy nagy dózisú ICS Anti IgE Kis adagú ICS + LTRA SR theophyllin Kis dózisú ICS + SR theophyllin Betegoktatás, környezeti kontroll

Az asztma kontroll szintek Felmérés a gondozás során GINA 2006 Kontrollált Részlegesen kontrollált (bármelyik, bármely héten) Nem kontrollált Nappali tünet Nincs (2 vagy kevesebb/hét) Több mint 2/hét Részlegesen kontrollált asztma 3 vagy több jellemzőjének fennállása bármely héten Fizikai aktivitás korlátozottsága Nincs Bármilyen mértékű Éjszakai tünetek/ébredés Bármilyen gyakorisággal Rohamoldó szükséglet Nincs vagy minimalis Tüdőfunkció (PEF vagy FEV1) Normál vagy közel normális Az elvárt érték vagy egyéni legjobb < 80%-a Exacerbatio 1 vagy több/év Bármely héten 1

A légzőizmok erősítési lehetőségei

Egyéb lehetőségek „Asthma porszívó” Ultrahangos porlasztó (izotóniás só + gyógyszer bevihető) Párásító Sópipa Sóbarlang terápia, barlang, tenger Úszás Folyamatos csúcsáramlás-mérés, gyógyszer használat megtanulása

Köszönöm a figyelmet