STROKE epidemiológia, tünetek, prevenció Dr. Molnár Sándor tanársegéd DE OEC Neurológiai Klinika 2010. március 10.

A STROKE nevezéktana Gutaütés Szélütés Agyérgörcs Lebénulás Agyvérzés Agyi érkatasztrófa

STROKE epidemiológia Magyarországon népbetegség Évente kb. 50.000 kórházi felvétel stroke miatt Éves magyarországi halálozás stroke miatt kb: 16.000 –18.000 fő A leggyakoribb tartós rokkantsághoz vezető állapot Nagy társadalmi, anyagi teher

STROKE epidemiológia Nagy Britanniában: A NHS költségvetésének 4.4%-a Az össz halálozás 12% -a Az ischaemiás szívbetegség esetében: Költségvetés 2.6% -a Halálozás 25% -a

STROKE TÚLÉLÉS 30 napos összmortalitás kb 20% (stroke centrumok: 12%) Ischaemiás: 13-15% Vérzéses: 42-51% A túlélők 50% -ában súlyos maradványtünetek 1 év után a teljes gyógyulás reménytelen A stroke után 1 évvel a túlélők 10-20% -a intézeti ellátásra szorul

STROKE PREVALENCIA 40 20 45 55 65 75 85 >85yr Nő Férfi

A stroke halálozás változása néhány szomszédos országban Standardizált halálozási arányszám, cerebrovascularis betegségek, minden korcsoport/100.000 WHO, 2000

Az agyvelő A testsúly 2-3 % -a A perctérfogat 15 % -a az agyi keringés A szervezet O2 felhasználásának 20 % -a A szervezet Glucose felhasználásának 20 % -a

Az agyi vérkeringési zavarok klinikai osztályozása Tünetmentes vérkeringési zavar Góctünetekkel járó agyi működészavar Vascularis dementia (elbutulás) Hypertensiv encephalopathia Stroke 1990;21:637-676

A STROKE Az agy akut vérkeringési zavara következtében Neurológiai tünetekkel (góctünetek, tudatzavar) jár. A tünetek 24 órán túl is fennállnak TIA (átmeneti agyi vérkeringési zavar): - a tünetek 24 órán belül megszűnnek.

A STROKE TÜNETEI Legtöbbször NEM FÁJ ! Általában hirtelen alakulnak ki Súlyosságuk változhat Többféle tünet egyidejűleg jelentkezik Éjszaka, reggel ébredéskor Fizikai megterhelés közben Minden előjel nélkül is Legtöbbször NEM FÁJ !

SZOMBAT ÉS VASÁRNAP OEP, 2005

A STROKE TÜNETEI Féloldali végtaggyengeség Féloldali érzészavar Beszédzavar (kifejezés, megértés zavara) Látótérzavar (féloldali) Szemmozgás zavarok, kettőslátás Elkent beszéd, nyelészavar Egyensúlyzavar, szédülés, ügyetlenség Hányinger, hányás Tudatzavar

A STROKE TÍPUSAI Ischaemiás stroke Vérzéses stroke Ahero-thromboticus (75%) Emboliás (20%) Hemodinamikai ok Vérzéses stroke Állományvérzés (10%) Subarachnoidealis vérzés (pókhálóhártya alatti) (5%)

A STROKE TÍPUSAI Ischaemiás stroke Vérzéses stroke thromboticus emboliás haemodynamikai ok Vérzéses stroke állományvérzés subarachnoidealis vérzés

Az agyi infarctus Onset Infarct Ischaemic penumbra

Az agyi infarctus 6 Hours Infarct Ischaemic penumbra

Az agyi infarctus 24 Hours Infarct Ischaemic penumbra

A STROKE TÍPUSAI Ischaemiás stroke Vérzéses stroke thromboticus emboliás haemodynamikai ok Vérzéses stroke Agyi állományvérzés Subarachnoidealis vérzés

Agyi állományvérzések Általában vérnyomáskiugrásal társul Percek-órák alatt kialakuló tünetek Nagy vérzés esetén gyorsan kialakuló tudatzavar Fejfájás, hányás gyakori

A STROKE TÍPUSAI Ischaemiás stroke Vérzéses stroke thromboticus emboliás haemodynamikai ok Vérzéses stroke állományvérzés Subarachnoidealis vérzés

Subarachnoidealis vérzés Hirtelen kezdődő, heves, ütésszerű fejfájás Gyakran megerőltetés közben (coitus) Tarkókötöttség Tudatzavar (nyugtalanság, zavartság, coma) Hányinger, hányás Ha a vérzés az agyállományba is betör, gócjelek

A STROKE KEZELÉS TERÜLETEI Primer prevenció Az akut stroke kezelése (rehabilitáció is) Secunder prevenció

Az acut ischaemiás stroke kezelése Nem specifikus kezelés láz vércukor vérnyomás Specifikus kezelés 0.9 mg/kg rtPA, 3-4,5 órán belül= TRHOMBOLYSIS napi 100-300 mg ASA 48 órán belül

Bizonyítottan hatékony specifikus kezelés akut stroke-ban Ischaemiás stroke stroke osztályok szöveti plazminogén aktivátor (rtPA thrombolysis) acetilszalicilsav (aspirin) secunder preventio elkezdése Állományvérzés nincs specifikus kezelés a műtéti indikáció kérdése sem tisztázott

Az idő agy! 700 km axon/óra 2 millió neuron/perc a stroke minden órájában →3.6 év↓

Amilyen gyorsan csak lehet….

A stroke ellátás szervezése A stroke betegeket speciális stroke centrumban kell kezelni (I. szint). A stroke sürgősségi ellátást igényel, egészségügyi nevelés, felvilágosítás szükséges. A sürgősségi orvosi rendszernek meg kell szervezni a beteg lehető legrövidebb idő alatti Stroke Centrumba szállítását.

Sürgősségi ellátás I. Koponya CT: a legfontosabb vizsgálat stroke gyanú esetén Az élettani paraméterek gyors vizsgálata: laborvizsgálat (kémiai, haematológiai), kardiális funkció vizsgálata, EKG, pulzoximetria

Thrombolysis 100 mg aspirin,ha NINCS Lysis 2-4 lit/perc oxygen CT Iv. thrombolysis 3 - 4.5 órán belül t-PA 0,9 mg/kg 3 h 6 h 8 h MERCI embolus removal Ia. v. iv. thrombolysis 12 órán belül, ha basil. occlusio rosszabbodik Intraarterialis lysis MCA occlusio 6 órán belül 12 h 100 mg aspirin,ha NINCS Lysis 2-4 lit/perc oxygen 220 Hgmm-ig ne csökkentsük a vérnyomást!

A thrombolysis indikációja Akut ischaemiás stroke Középsúlyos tünetek Időablakon belül elkezdhető a kezelés CT vizsgálattal kizárható vérzés, egyéb pathológia

Kontraindikációk Gyorsan javuló tünetek Enyhe, izolált tünetek (aphasia súlyos tünet!!) CT-n az MCA 1/3-át meghaladó méretű ischaemia 3 hónapon belüli stroke v. koponyatrauma Korábbi agyvérzés INR>1,7

Kontraindikációk APTI > 1,5 x normal Thrombocytaszám <100 G/l 14 napon belüli nagyobb műtét 21 napon belüli GI vagy húgyúti vérzés RR > 185/110 Hgmm 3 hónapon belüli AMI Arteria punctio 7 napon belül (Dos Santos) Aktív vérzés vagy trauma

A STROKE KEZELÉSÉRE ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK Véráramlást javítók véralvadásgátlók (pl. heparin) thrombocyta aggregatio gátlók (pl. ASA) thrombolyticumok (pl. rt-PA) microcirculatiót javítók (pl. pentoxyfillin)

A STROKE KEZELÉSÉRE ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK Neuroprotektív szerek Ca-csatorna blokkolók (pl. nimodipin) Ca-kelátorok (pl. DP-b99) antioxidánsok (pl. tirilazad) GABA agonisták (pl. clomethiazol) glutamát antagonisták (pl. AMPA-, kainát-, NMDA-antagonisták) növekedési faktorok leukocyta adhesio gátlók Na-csatorna blokkolók stb (NO inhibitorok, K-csatorna nyitók, opioid antagonisták)

ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK: 1. ÚJ KEZELÉSI MÓDSZEREK VIZSGÁLATA (RCT-k!!) Farmakológiai módszerek hosszabb terápiás ablak a késői sejtpusztulás (apoptosis) megakadályozása új hatásmechanizmusú szerek - releváns állatkísérletek Sebészi módszerek LBS-neuronok állományvérzés (STICH) Egyéb eljárások testhőmérséklet csökkentése kollateralis keringés segítése (aorta ballon)

ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK: 2. A MÁR ISMERTEK HATÉKONYABB ALKALMAZÁSA Hatékonyabb primer prevenció Az akut ellátás hatékonyabb megszervezése gyorsabb beszállítás rövidebb „door-to-needle” idő Hatékonyabb másodlagos prevenció

A STROKE KEZELÉS TERÜLETEI A már kialakult stroke mindenkinél alkalmazható HATÁSOS KEZELÉSE NEM MEGOLDOTT !!! Elsődleges szerepe van a PREVENCIÓNAK

KOCKÁZATI TÉNYEZŐK STROKE RIZIKÓBETEGSÉGEK ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK Hypertensio AMI Pitvarfibrillatio Diabetes mellitus Metabolicus szindróma Vérzsírok (cholesterin) Tünetmentes carotis stenosis ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK Dohányzás Alkohol Fizikai aktivitás Étrend Stressz

A KOCKÁZATI TÉNYEZŐK KEZELÉSE STROKE RIZIKÓBETEGSÉGEK ÉLETMÓDVÁLTÁS ÉS/VAGY GYÓGYSZERES KEZELÉS ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK ÉLETMÓDVÁLTÁS

HATÁSOS SECUNDER PREVENCIÓS ELJÁRÁSOK Vérlemezke gátló (TAG) kezelés (aspirin, clopidogrel, dipyridamol) Szív eredetű embolizáció esetén véralvadás gátló (Syncumar, Marfarin) Jól definiált esetben (70%-nál súlyosabb szűkület, enyhe maradványtünetek, 6%-nál kisebb műtéti szövődmény) érsebészeti műtét

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése Diabetes Hypertonia Dohányzás Pitvarfibrillatio Hypercholesterinaemia Tünetmentes carotis stenosis Elhízás, testmozgás Alkohol-fogyasztás

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése Diabetes, hyperinsulinaemia, inzulin rezisztencia gyakoribb egyéb rizikófaktorok (hypertensio, elhízás, kóros vérzsír értékek) diabetesben a relatív kockázat 1,8 - 6-szoros diabetesesekben a vérnyomás szoros ellenőrzése a stroke kockázatát jelentősen (44%) csökkentette a vércukorszint szoros ellenőrzése kevésbé hatékony a stroke megelőzésére, de csökkenti a microvascularis szövődményeket (nephropathia, retinopathia, neuropathia)

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése Hypertensio: izolált systolés hypertensioban a vérnyomás 20 Hgmm-rel való csökkentése 2 nagy vizsgálatban 36, ill. 42%-kal csökkentette a stroke kockázatát. 18 RCT metaanalízise: béta-blokkolók alkalmazásakor a relatív kockázat: 0.71 (95% CI: 0.59 - 0.86) nagy dózisú diureticumok alkalmazásakor a relatív kockázat 0.49 (95% CI:0.39 - 0.62)

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése Dohányzás (erek, fibrinogén, thrombocyta agrregatio, hematocrit, csökkent HDL-C) a stroke relatív kockázata 1,8 - 2-szeres a stroke esetek kb. 12 - 18%-a az aktív dohányzásnak tudható be (ha az aktív dohányosok aránya 25%) a passzív dohányzás is jelentős rizikófaktor a dohányzás abbahagyását követően jelentősen csökken, ill. megszűnik a nagyobb kockázat (10-15 év múlva)

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése Pitvarfibrillatio az anticoagulans kezelés 68%-kal csökkenti a stroke kockázatát pitvarfibrillatio esetén mérlegelni kell az egyéb kockázati tényezőket és a vérzéses szövődmények lehetőségét a fentiek alapján kell dönteni a véralvadásgátló vagy a thormbocyta aggregatio gátló kezelés mellett

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése Hyperlipidaemia szerepe a coronariabetegségben egyértelmű, a stroke-ban kevésbé coronariabetegségben magas koleszterinszint esetén a simvastatin és a pravastatin >30%-kal csökkentette a stroke-ok és a TIA-k előfordulását

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése Tünetmentes carotis stenosis a 65 évesnél idősebbekben az 50%-nál súlyosabb carotis stenosis aránya 5-10% megkísérelhető az endarterectomia súlyos stenosisnál, egyébként jó állapotú férfi betegnél, ha a sebészi centrumban a 30 napos perioperativ szövődmények aránya 3% alatti

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése Fizikai aktivitás az erős testedzés a stroke kockázatának csökkenésével jár a hatás hátterében a testsúly, a vérnyomás a cholesterin szint csökkenése és a glükóztolerancia növekedése állhat

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése Alkohol fogyasztás a kismértékű fogyasztás (férfiaknál: 20-30 g/nap) csökkenti a kockázatot a nagymértékű alkoholfogyasztás mind a vérzéses mind az ischaemiás stroke-ok kockázatát növeli

PRIMER PREVENCIÓ - AJÁNLÁSOK I. Felnőttekben legalább kétévente ellenőrizni - és ha szükséges, kezelni - kell a vérnyomást. A dohányzást abba kell hagyni. Cukorbetegségben a vérnyomás szigorú ellenőrzése szükséges.

PRIMER PREVENCIÓ - AJÁNLÁSOK II. Nyaki érműtét - ritka esetekben indikált tünetmentes carotis stenosis esetén. Pitvarfibrillatio: véralvadásgátló vagy thormbocyta aggregatio gátló kezelés. Hypercholesterinaemia: lipidcsökkentő gyógyszerek.

Globális rizikókezelés A stroke-ok 50-80%-a megelőzhető lenne!!

KÖVETKEZTETÉS A nem felismert, nem kezelt, vagy nem megfelelően kezelt rizikófaktorok magas aránya felelős lehet a stroke-ok még mindig magas számáért és halálozásért (Sok a tennivaló a primer prevenció területén)