Veleszületett és szerzett vérzékenység Dr. Schlammadinger Ágota DE OEC II. Belklinika, Haemostasis Tanszék Népegészségügyi felügyelők képzése, 2007. május 4.

„Perfect haemostasis means: no bleeding and no thrombosis” Primer haemostasis Vazokonstrikció (azonnal) Thrombocyta adhézió (másodpercek) Thrombocyta aggregáció (percek) Secunder haemostasis Az alvadási faktorok aktivációja Fibrin keletkezése (percek) Fibrinolysis A fibrinolysis aktivációja (percek) Az alvadék oldódása (órák) Sérülés (H-J Kolde: Haemostasis. Pentapharm Ltd, 2004)

A véralvadási rendszer tényezői (Virchow triász) Érfal A vér alkotó elemei Az áramlási viszonyok (stasis: thrombosis hajlam) Artériás oldal: vérlemezkék szerepe hangsúlyosabb → a terápiában a vérlemezke működés gátlás az alapvető. Vénás oldal: alvadási faktorok szerepe meghatározó → anticoagulans terápia szükséges.

NEJM,2004;351:684

KONTAKT AKTIVÁLÁSI ÚT (INTRINSIC ÚT) SZÖVETI FAKTOR ÚT (EXTRINSIC ÚT) FXII FXII a FVIIa + Szöveti faktor (TF) FXI FXI a TF/ FVIIa FIX FIXa FVIIIa FX FXa FVa Aktivált thr. Prothrombin Thrombin Fibrinogén Fibrin FXIII FXIIIa FIBRINOLYSIS Fibrinháló

A vérzékenységek felosztása Thrombocyta eredetű Érfal eredetű Coagulopathiák Thrombocytopeniák Thrombocytopathiák

A vérzékenységek diagnosztikája Klinikum Vascularis: purpurák (vasculitis), suffusiók, teleangiectasiák etc. Vérlemezke eredetű: „mucocutan” vérzékenység: bőr és nyálkahártya vérzések. Thrombocytopenia: petechiák, purpurák Thrombocytopathia: suffusiók, orrvérzések, fogínyvérzés, erős menstruációs vérzés, gyomor-bél rendszeri vérzés, véres vizelet, foghúzás, mandulaműtét utáni vérzés, szülést követő vérzés. Coagulopathia: bőr alatti vérzések, izomvérzés, ízületi vérzések. Laboratóriumi vizsgálatok Vascularis: Rumpel-Leede Vérlemezke eredetű: thrombocytaszám, vérzés idő Coagulopathia: alvadási idők: ↑ PI: FVII↓ ↑ APTI: FVIII, FIX, FXI, FXII ↓ ↑ PI, APTI: FX, FV, FII, FI ↓ ↑ TI: FI ↓

Vascularis vérzékenység ÖRÖKLETES Érfejlődési rendellenesség M. Osler M. Fabry Kasabach-Merrit Ataxia teleangiectasia SZERZETT Mechanikai purpura Purpura senile Gardner-Diamond sy. Steroid kezelés Skorbut Amyloidosis Vasculitisek Kötőszöveti betegség Ehlers-Danlos Pseudoxanthoma elasticum Marfan szindróma

Herediter haemorrhagiás teleangiectasia (Osler-Rendu-Weber kór) KRITÉRIUMOK: Spontán, ismétlődő orrvérzések Teleangiectasiák:  ajkak, szájüreg, ujjak, orr 3. Viscerális léziók:  gastrointestinalis teleangiectasiák, pulmonalis, hepatikus, cerebralis és gerinc AV malformációk 4. Pozitív családi anamnézis 3 kritérium: biztos a diagnózis 2 kritérium: lehetséges a diagnózis 1 kritérium: nem valószínű

Pulmonális AV fistula

A vérzékenységek felosztása Thrombocyta eredetű Érfal eredetű Coagulopathiák Thrombocytopeniák Thrombocytopathiák Thrombocytaszám, vérzés idő Thrombocyta aggregáció

Szerzett thrombocytopeniák CSÖKKENT KÉPZÉS Vírusfertőzés Szepszis Alkohol Gyógyszer Kemoterápia Myelodysplasia Myelofibrosis Aplasticus anaemia Malignus haematológiai betegség Solid tumor csontvelői érintettséggel FOKOZOTT PUSZTULÁS Immun: ITP Újszülöttkori alloimmun thrombocytopenia Posttransfusios purpura 2. Nem immun: Hypersplenia Consumptio DIC, TTP, HUS

Thrombocytopeniák

Veleszületett thrombocytopathiák Receptordefektusok: Bernard-Soulier betegség (GPIb/IX/V), Glanzmann thrombasthenia (GPIIb/IIIa) Kollagénreceptor Storage pool betegség (α granulum hiány – „szürke thrombocyta” sy., denz granulum (δ) hiány, α + δ granulum hiány) Aspirin-like betegség: (cyclooxigenáz / thromboxan szintetáz defektus)

Szerzett thrombocytopathiák Gyógyszerek: Aspirin NSAID Thienopyridinek (ticlopidine – Ticlid, clopidogrel – Plavix) Dipyridamol (Persantine, Asasantin) Uraemia Krónikus májbetegség Haematológiai kórképek (myeloproliferatív betegségek, dysproteinaemiák)

A vérzékenységek felosztása Thrombocyta eredetű Érfal eredetű Coagulopathiák Thrombocytopeniák Thrombocytopathiák Alvadási idők: PI, APTI, TI

COAGULOPATHIÁK

COAGULOPATHIÁK

COAGULOPATHIÁK VELESZÜLETETT FVIII (Haemophilia A) FIX (Haemophilia B) FXI FV FVII FX FII FI FXIII SZERZETT Gátlótest haemophilia Májbetegség DIC Gyógyszer Kumarin Heparin thrombolysis

Terápiás lehetőségek veleszületett és szerzett vérzékenységben Nagyon fontos a megelőzés! NSAID, aspirin kerülése. A beavatkozások előkészítéssel történjenek, vérzékeny betegek ellátásában jártas centrumokban. Korrekt lokális ellátás, szövetragasztók használata pl. foghúzás után. Megfelelő idejű postoperatív obszerváció. Nem transzfúziós kezelési módok: DDAVP, fibrinolysis gátlók, hormonkészítmények, K vitamin Transzfúziós kezelési módok: plazma, faktorkoncentrátumok, rekombináns technológiával előállított faktorok, thrombocyta koncentrátum.

A haemophilia aktuális problémái Biztonságosságra törekvés a faktorpótlásban (HIV, B és C vírus hepatitis, prionbetegségek): FFP cryoprecipitátum  vírusinaktivált plazma eredetű faktorkoncentrátumok  rekombináns ill. második generációs rekombináns készítmények. Otthoni kezelés: Magyarországon is, 1998-tól. Prophylaxis vs. „on demand” kezelés: Prophylaxis - célja: a faktorszint 1% felett tartása - módja: heti háromszor (FVIII) vagy kétszer (FIX) faktorpótlás