Artériás és vénás thromboemboliák Antithrombotikus kezelés

Az előadások a következő témára: "Artériás és vénás thromboemboliák Antithrombotikus kezelés"— Előadás másolata:

1 Artériás és vénás thromboemboliák Antithrombotikus kezelés
Oláh Zsolt DEOEC II.sz. Belgyógyászati Klinika 2007.

2 Vascularis integritás
Haemostasis 30 sec. 3-7 perc 5-10 perc 48-72 óra Vasoconstrictio Koaguláció Primer haemostasis Fibrinolysis Vascularis integritás

3 Thrombocytaaktiváció
Thrombin Adrenalin ADP Kollagén TX PAF High-shear

4 Koagulációs cascade TF/VIIa XI X IXa + VIIIa Xa + Va II IIa (thrombin)
Fibrin

5 A thrombosis gyakorisága (100 ezer lakosra, évente) (USA 1999)
MVT PE Fatális PE AMI Fatális AMI Cerebralis thrombosis Fatális cerebralis thrombosis Összes fatális thrombosis Összes daganatos halálozás

6 Artériás és vénás thromboemboliák
Artériás thromboembolia (ischaemiás stroke, AMI, perifériás érbetegség, stb.) Atherothrombosis Embolia: pitvarfibrillatio, atherosclerotikus plakk Pulmonális embolia: Forrás: a nagyvérkör vénás rendszere nagy vérkör kis vérkör nagy vérkör

7 Atherosclerosis - artériás thrombosis
Endothel diszfunkció Monocyta és thrombocyta adhesio, lipidinsudatio => oxidált LDL Sejtes interakciók: simaizomsejtek, macrophagok, monocyták, T-lymphocyták, fibroblastok, habos sejtek, növekedési faktorok, IL, citokinek => atherosclerotikus plakk Plakkruptura => thrombosis

8 Az atherosclerosis folyamata
Fibrotikus sapka Nekrotikus lipidmag Lumen Endothel károsodás és diszfunkció Normál érfal Habos sejtek Zsíros csík Atherosclerotikus, fibrosus plakk

9 Thrombosis és embolia Thrombosis Embolia

10 Artériás thrombosis – atherosclerosis rizikófaktorai
Nem korrigálható: Életkor Nem Családi hajlam Korrigálható: Hyperlipidaemia (koleszterin, triglicerid, HDL, LDL) Dohányzás (a kivédhető halálozás 50 %-ért felelős) Hypertonia (Framingham-study) Diabetes mellitus (AMI 2x, alsó végtagi gangraena 100x) Obesitas (BMI) Metabolikus-X syndroma Fizikai aktivitás hiánya Fibrinogén Homocystein Oestrogenhatás hiánya (nők esetében)

11 Korrigálható faktorok befolyásolása
Életmód Diéta, testsúly csökkentése Fizikai aktivitás Dohányzás elhagyása Gyógyszeres kezelés Statin, fibrát Béta-blokkoló, ACE-gátló Thrombocyta-aggregáció gátló

12 Vascularis integritás
Haemostasis 30 sec. 3-7 perc 5-10 perc 48-72 óra Vasoconstrictio Koaguláció Primer haemostasis Fibrinolysis Aggregáció gátlók Antikoagulánsok Vascularis integritás

13 Thrombocyta aggregáció („antiplatelet szerek”)
Antithrombotikumok Thrombocyta aggregáció gátlók („antiplatelet szerek”) Aspirin Thienopyridinek (ticlopidin, clopidogrel) GP IIb/IIIa receptor blokkolók Elsősorban az artériás oldalon hatásosak Antikoagulánsok Kumarin származékok (acenokumarol – Syncumar (warfarin – Marfarin) Heparin (UFH, LMWH) Hirudin Elsősorban a vénás oldalon hatásosak

14 Az Aspirin hatásmechanizmusa
TXA2 (thrombocyta eredetű): vazokonstrikció, thrombocyta aggregáció. PGI2 (endothel eredetű): vazodilatáció, thrombocyta aggregáció gátlás.

15 Az aspirin hatásmechanizmusa
A vérlemezkék TXA2 termelése túlnyomórészt COX-1 függő. Az endothelium prosztaciklin termelése nagyobbrészt COX-2-höz kötött. Ugyancsak COX-2 mediált a monocyták/makrofágok, synovium sejtek, chondrocyták, fibroblasztok prosztanoid képzése. A COX-1 érzékeny az aspirin kis dózisára ( mg/die). A COX-2 gátlásához 100 x nagyobb dózisok szükségesek. Az aspirin COX-1 mediálta antithrombotikus hatása nem dózisfüggő. A gyomormucosa sejtjeinek COX-1 mediálta prosztaglandinszintézise dózisfüggő.

16 Az Aspirin klinikai alkalmazása
Secunder preventio: MI, TIA, ischaemiás stroke, CABG után. ( mg) Acut ischaemiás syndromák: AMI, ACS, acut ischaemiás stroke. ( mg) Primer preventio: nagy CV rizikó esetén

17 Aspirin a primer preventióban

18 Nő Férfi Nem dohányzó Dohányzó Nem dohányzó Dohányzó

19

20 Thienopyridinek (ticlopidin, clopidogrel)
A thrombocyták P2Y12 ADP receptorainak irreverzibilis inhibítorai => aggregáció gátló hatás Endothel CD40L-receptor gátlása => proinflammatorikus cytokinek, IL, TNF, TF. A májban alakulnak aktív metabolittá. A hatás kialakulásához idő kell, ahogy a hatás megszűnéséhez is (napok). Ticlopidine mellékhatásai: neutropenia, hypercholesterinaemia, TTP, thrombocytopenia. A clopidogrel lényegesen jobb mellékhatás profillal rendelkezik.

21 GP IIb/IIIa receptor blokkolók

22 Artériás és vénás thromboemboliák
Artériás thromboembolia (ischaemiás stroke, AMI, perifériás érbetegség, stb.) Atherothrombosis Embolia: pitvarfibrillatio, atherosclerotikus plakk Pulmonális embolia: Forrás: a nagyvérkör vénás rendszere stroke kis vérkör nagy vérkör nagy vérkör

23 Vénás thromboembolia VTE: mélyvénathrombosis (MVT) + pulmonális embolia (PE) Éves előfordulási gyakorisága: 1/1000 80 év felett: 1/100 Férfi/nő arány: 1.2/1

24 PE diagnózisa és kezelése
Pulmonalis embolia 100% első órát túléli 89% 1 órán belül meghal 11% PE diagnózisa és kezelése 26% Nincs diagnózis 63% Túlélés 44% Meghal 19% Túlélés 24% Meghal 2%

25 Thrombophilia Öröklött Szerzett AT defektus protein S defektus
protein C defektus APC rezisztencia FII G20210A hyperhomocysteinaemia dysfibrinogenaemia sticky platelet szindróma Szerzett APS malignus betegségek nephrosis syndroma gyógyszerek myeloproliferatív betegségek, PNH terhesség (10x) immobilizáció, műtét obesitas súlyos szívelégtelenség

26 A familiáris thrombophiliák prevalenciája és a relatív thrombosisrizikó

27

28

29

30 VTE diagnózisa fizikális vizsgálat labor: D-dimer, LDH, GOT
color-doppler vérgáz EKG echocardiographia mellkas rtg spirál CT MR-angiographia tüdőscintigraphia pulmonalis angiographia Mélyvéna thrombosis Pulmonalis embolia

31

32 Pulmonalis embolia tünetei
dyspnoe, tachypnoe syncope cyanosis szegező mellkasi fájdalom köhögés haemoptoe palpitatio

33 VTE diagnózisa fizikális vizsgálat labor: D-dimer, LDH, GOT
color-doppler vérgáz EKG echocardiographia mellkas rtg spirál CT MR-angiographia tüdőscintigraphia pulmonalis angiographia Mélyvéna thrombosis Pulmonalis embolia

34 Four-chamber view of the echocardiogram demonstrating marked dilation of the right atrium (RA) and right ventricle (RV). LA and LV indicate left atrium and left ventricle, respectively.

35 VTE diagnózisa fizikális vizsgálat labor: D-dimer, LDH, GOT
color-doppler vérgáz EKG echocardiographia mellkas rtg spirál CT MR-angiographia tüdőscintigraphia pulmonalis angiographia Mélyvéna thrombosis Pulmonalis embolia

36 Computed tomography scan of the embolized mass to the right pulmonary artery (see arrow).

37 CT scan depicting a large thrombus (arrow) straddling the bifurcation of the main pulmonary artery ("saddle" embolus).

38 VTE diagnózisa fizikális vizsgálat labor: D-dimer, LDH, GOT
color-doppler vérgáz EKG echocardiographia mellkas rtg spirál CT MR-angiographia tüdőscintigraphia pulmonalis angiographia Mélyvéna thrombosis Pulmonalis embolia

39

40 VTE diagnózisa fizikális vizsgálat labor: D-dimer, LDH, GOT
color-doppler vérgáz EKG echocardiographia mellkas rtg spirál CT MR-angiographia tüdőscintigraphia pulmonalis angiographia Mélyvéna thrombosis Pulmonalis embolia

41

42 Vascularis integritás
Haemostasis 30 sec. 3-7 perc 5-10 perc 48-72 óra Vasoconstrictio Koaguláció Primer haemostasis Fibrinolysis Aggregáció gátlók Antikoagulánsok Vascularis integritás

43 Thrombocyta aggregáció („antiplatelet szerek”)
Antithrombotikumok Thrombocyta aggregáció gátlók („antiplatelet szerek”) Aspirin Thienopyridinek (ticlopidin, clopidogrel) GP IIb/IIIa receptor blokkolók Elsősorban az artériás oldalon hatásosak Antikoagulánsok Kumarin származékok (acenokumarol – Syncumar (warfarin – Marfarin) Heparin (UFH, LMWH) Hirudin Elsősorban a vénás oldalon hatásosak

44 A heparin készítmények hatásmechanizmusa

45

46 A kumarin származékok hatásmechanizmusa
A K-vitamin függő alvadási faktorok (FII, FVII, FIX, FX) szintézisének gátlása:

47 VTE antikoaguláns therápia thrombolysis UFH, LMWH UFH, LMWH
tartós LMWH Kumarin

48 VTE kezelése acut szakban intézeti elhelyezést igényel
immobilizálni kell a beteget kompressziós harisnya, rugalmas pólya UFH vagy LMWH /Clexane (enoxaparin), Fraxiparine (nadroparin), Fragmin (dalteparin)/ alkalmazása az UFH rendszeres laboratóriumi monitorozást igényel, az LMWH-nál ez szükségtelen (rendszeres vérkép ellenőrzés viszont szükséges)

49 KUMARIN (SYNCUMAR, MARFARIN) => INR: 2-3
UFH LMWH 5-7 nap 1. nap 6. nap KUMARIN (SYNCUMAR, MARFARIN) => INR: 2-3 2. nap nap 8.nap

50 VTE antikoaguláns therápia thrombolysis UFH, LMWH UFH, LMWH
tartós LMWH Kumarin

51 VTE kezelése Speciális csoportok: tartós LMWH kezelés ajánlott
terhesek malignus alapbetegség fokozott vérzésveszély (pl. ulcus ventriculi, duodeni) phlegmasia coerulea dolens haemodinamikai instabilitással járó PE tartós LMWH kezelés ajánlott thrombolysis

52

53

54

55

56 Az antikoagulans terápia szövődményei
HEPARIN Vérzés Heparin indukálta thrombocytopenia ill. trombózis (HIT-HITT) Osteoporózis Transzamináz emelkedés Alopecia Hyperkaliaemia KUMARIN Vérzés Kumarin nekrózis Embryopathia

57

58

59

60

61

62 A pitvarfibrilláció antithrombotikus kezelése
Gyakoriság: >60 év: 2-4%, >80 év: 10% Stroke rizikó: 1.3%-5.1%/év a kortól függően AFFIRM, RACE tanulmányok: az antikoaguláns kezelés fontossága K-vitamin antagonista kezelés %-kal csökkentette a stroke rizikóját, az ASA 20-25%-kal. INR: 2-3, vagy ASA: 325 mg /nap

63 A stroke rizikófaktorai krónikus pitvarfibrillációban
Stroke vagy TIA az anamnézisben Életkor Hypertonia Diabetes mellitus MI, angina az anamnézisben Bal kamrai diszfunkció Női nem Alkoholizmus

64 A pitvarfibrilláció antithrombotikus kezelése
Rizikófaktor nélkül: 325 mg ASA Rizikófaktor jelenlétében: kumarin 65-75 év Nincs rizikófaktor: ASA vagy kumarin >75 év Minden esetben kumarin