Acut veseelégtelenség Dr. Kárpáti István egyetemi docens DEOEC I.sz. Belgyógyászati Klinika

Acut veseelégtelenség klinikai syndroma  intrinsic metabolikus vagy pathologiai károsodás  a GFR és más vesefunkciók gyors és hirtelen csökkenése  azotaemia és gyakran oliguria

Kérdés Acut vagy chronikus veseelégtelenség? Mi a valószínű aetiologia?

Válasz Vizsgálatok Kezelés Prognózis

Az AVE pathogenesise tubularis obstructio tubularis " backleak " károsodott glomerularis permeabilitás vasomotor dysfunctio tubuloglomerularis feedback

Okai Nem-renális okok: Renális okok: praerenalis azotaemia (renalis hypoperfusio) postrenalis azotaemia (húgyúti obstructio) Renális okok: tubularis laesiók ischaemia nephrotoxinok interstitiális nephritisek glomerulusok és a renalis microvasc. betegségei

Praerenalis okok- hypovolaemia Trauma sebészeti beavatkozások vérzés pancreatitis gastrointestinalis f. vesztés dehydratatio hypoalbuminaemia

Praerenalis okok- Az effektiv plasma volumen csökkenése nephrosis syndroma májelégtelenség sepsis shock vasodilatator szerek anaestheticumok

Praerenalis okok 3. atherosclerosis Csökkent cardiac output cardiogen shock congestiv szívelégtelenség szív-tamponád massziv pulmonális embolisatio Renovascularis obstructio atherosclerosis stenosis thrombosis (vénás v. arteriás) embolisatio aneurysma dissectio vasculitis compressio

Praerenalis okok/ A renalis autoregulatio károsodása prostaglandin inhibitorok ( NSAID ) ACE gátlók cyclosporin

Renalis okok 1. 1. Tubularis laesiók (ATN) a.) renalis ischaemia (haemodinamikai tényezők) ld. praerenalis okok: hypotensio (sepsis) intravasc.vol.vesztés cardiogen shock b.) Nephrotoxinok

Nephrotoxinok (nem haemodynamikai tényezők) nehézfémsók: higany, ólom, arzén, bizmut,kadmium, arany szerves oldatok: széntetraklorid, etilénglikol állati és növényi eredetű mérgek: (kígyó, gomba stb.) diagnosztikumok (rtg. kontr. anyag) gyógyszerek (pl. aminoglycosidok) anaestheticumok [methoxyflurane] crystalluria [húgysav,oxalat], hypercalcaemia pigment nephropathia (haemoglobin,myoglobin) könnyű lánc nephropathia

Renalis okok 2. Interstitialis nephritisek allergiás: penicillin, NSAID infectív: leptospirosis, Hantavírus, bakteriális infiltratív: lymphoma, leukaemia, sarcoidosis

Renalis okok 3. A glomerulusok és a kiserek betegségei RPGN vasculitisek [kötőszöveti betegségek és gyógyszerek okozta] endocarditis poststreptococcalis GN scleroderma malignus hypertensio toxaemiás terhesség HUS DIC

Postrenalis okok Hólyag ürülési zavarok Ureter obstructio urethra obstructio hólyagnyak obstructio prostata hypertrophia,carcinoma neurogen hólyag Ureter obstructio kövesség, kristályok véralvadék tumor papilla necrosis retroperitonealis fibrosis ligatura

Az AVE klinikai lefolyása Bevezető fázis az alapbetegség tünetei dominálnak nincs jellemző tünet rossz közérzet a vizeletmennyiség csökkenése az arc és a végtagok oedemája

Az AVE klinikai lefolyása Fenntartó fázis uraemiás tünetek oliguria (kb. 50%-ban) salakanyagok felszaporodása só és víz retenció hyperkalaemia metabolicus acidosis haematologiai eltérések szervrendszeri szövődmények: pericarditis, card. decomp., neurológiai szövődmények, infectio, vérzékenység

AZ AVE klinikai lefolyása Regenerációs fázis Uraemiás tünetek javulnak Vizeletmennyiség fokozódik Salakanyagszintek csökkennek Metabolikus paraméterek javulnak Anaemia, vérzékenység megszűnik

Az AVE tünetei Savak retentioja A nitrogén végtermékek retenciója hányinger, hányás, hasmenés csuklás, rossz íz, szájszáradás viszketés, álmosság, tudatzavar neuropathia, pericarditis gastrointestinalis vérzés, coma Só és víz retentio tüdőoedema, perifériás oedema, ascites, pleuralis folyadék Kalium retentio gyengeség, fáradtság, paralysis EKG eltérések [ T, ST, Q RS ] Savak retentioja Kussmaul légzés hyporeflexia,hypotensio

Előző betegségek ismert vesebetegségek idült vesebetegségekre utaló jelek (hypertonia,proteinuria, haematuria) chr. veseelégtelenségre utal: polyuria, nycturia pruritus, neuropathia anaemiára utaló panaszok uraemiás bőrszín, excoriatiok

Kórházon kívül szerzett AVE sötét vizelet légúti és bőrinfectiók haemoptysis izomfájdalom, izomduzzadás gyógyszerek, kábítószerek gastroenteritis vizelet ürítési zavarok nycturia, hólyag feszülés vesetáji görcsök, haematuria szociális kórtörténet travel history foglalkozás, sport, hobby

Kórházban szerzett AVE diureticum vasoconstrictor szerek nephrotoxikus antibiotikumok és egyéb gyógysz. anaestheticumok infectiók (kanülök, katéterek) kontrasztanyag eszközös vizsgálatok és beavatkozások sebészeti beavatkozások transfusio

Fizikális vizsgálat: bőr vasculitis gyógyszerek okozta kiütések scleroderma SLE Raynaud phenomenon májbetegségek i.v. drog abusus exanthema (bakt. és vírus fertőzések)

Fizikális vizsgálat: cardiovascularis rendszer perifériás erek (atherosclerosis) billentyű betegségek (infectív endocarditis) csökkent cardiac output hypovolaemia: bőrturgor, száraz bőr és nyálkahártyák posturalis hypotensio perif. bőrhőmérséklet csökkenés volumenterhelés gallopp rhythm. cardiomegalia telt nyaki vénák basalisan crepitatio pleuralis effusio ascites pangásos máj perifériás oedema

Fizikális vizsgálat: légzőrendszer sinusitis epistaxis pulmonalis oedema infiltratum pleuralis folyadék respiratios elégtelenség

Fizikális vizsgálat: hasi szervek nagy vesék májbetegségek rectalis vizsgálat: prostata betegségek gastroent. vérzés

Praerenalis és renalis AVE elkülönítése UNa x Pcr X 100 FE Na = PNa x Ucr

Vizeletvizsgálat (üledék) PRAERENALIS AVE: Normális (ritkán epithel sejtek, vvt.) ACUT TUBULARIS NECROSIS: Cylinderek (epithel, szemcsés ) ACUT INTERSTITIALIS NEPHRITIS: Fehérvérsejtek, eosinophiluria, (biopsia) GLOMERULONEPHRITIS, VASCULITIS: vörösvérsejtek, fehérvérsejtek, vörösvérsejt cylinderek, szemcsés cylinderek, (biopsia)

Biokémiai paraméterek Ca, P, Urea, Creatinin, húgysav Májfunkciós tesztek Izom-enzimek AST

Haematologiai eltérések Anaemia haemolysis gátolt erythropoiesis vérzés dilutio Leukocytosis (infectiotól függetlenül is!) eosinophilia (AIN) Mérs.thrombocytopenia, -pathia (vérzés!) DIC megnyúlt PI, APTI, TI fibrinogén csökkent, FDP thrombocytopenia anaemia HUS: anaemia, schistocyták, thrombocytopenia, norm. coagulogram

Immunologiai vizsgálatok

Radiologiai vizsgálatok 1. Megvan-e mindkét vese ? (biopsia) Milyen nagyok és milyen a morfológiájuk ? (AVE - CVE ) Nativ vese felvétel (norm.L2 x 3,7) Ultrahang (norm. 10 cm) CT 131I-o-iodohippurate Techenetium -99m-chelatok (DTPA) Kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok kerülendők ! Myeloma diabetes hyperuricaemia dehydratio idős kor

Radiológiai vizsgálatok 2. Milyen a vesék perfusioja ? duplex Doppler UH DSA (kevés kontraszt anyag) izotóp technikák - RBF (pl.DTPA) Van-e obstructio? Ultrahang CT UH vezérelt percut. anterogr.pyelogr (sz.e. szimultán percut. nephrostoma) retrograd pyelogr. (trauma, vérzés, infectio) izotóp technikák

Radiologiai vizsgálatok 3. Mi a diagnosis ? Hydronephrosis a. renalis stenosis, embolia v. renalis thrombosis aneurysma dissecans Gallium scan AIN - ATN

A vesebiopsia kérdése Indikációk: ha az ATN kérdéses glomerulonephritis systemas betegség acut interstitialis nephritis ismeretlen eredetü oliguria A beteg előkészítése biopsziára a coagulogram és thrombocyta heparinmentes dialysis a HD után>6 órával a biopsia után>24 óra múlva HD

Az AVE megelőzése nephrotoxikus szerek felfüggesztése a normovolaemia és RBF megőrzése rehydratio vérzés kezelése cardialis dysfunctiok kezelése a vizelet mennyiségének fokozása a renális sejtsérülés megállítása

Az AVE megelőzésére szolgáló szerek Volumen expansio Diureticumok: mannit, furosemid Vasodilatatorok: dopamin prostaglandinok, bradykinin Calcium csatorna blokkolók Aminosavak, ATP-magnesium Egyebek: ANF, propranolol, clonidin, desferrioxamin

Volumen expansio égés trauma shock sebészeti beavatkozások nephrotoxikus szerek (kontrasztanyag) myoglobinuria, haemoglobinuria

Diureticumok (mannit, furosemid ) osmotikus diuresis tubularis flow fenntartása tubul. obstr. Megelőzése fokozzák a RBF-t gátolják a tubuloglom. feedback-et megelőzik a tubularis necrosist (mannit) gyökfogó ( mannit )

Az AVE megelőzése- Dopamin és Ca-csatorna blokkolók Vasodilatátor hatás (1-5 ug/kg/perc) Kialakult AVE-ben - diuresis Furosemiddel kombináltan Calcium csatorna blokkolók: Ischaemias és toxikus AVE-ben

Tüneti kezelés Mikor? Mit? Hatástalan megelőző és etiológiai kezelés esetén Mit? metabolikus eltéréseket (folyadék, ion: Na, K, sav-bázis) a belgy. és sebészeti komplikációkat dialysis indikációja

Folyadékháztartás A kezelés alapja: A kezelés szempontjai naponta fizikális vizsgálat, testsúlymérés folyadék-egyenleg mellkas rtg. (pulm. pangás?) CVP hemodinamikai monitorozás (sz.e.) A kezelés szempontjai előző napi vizelet menny.+500 ml napi testsúlycsökkenés 0,3 kg legyen nagyobb súlycsökkenés oka: hypercatabolismus dehydratio súlynövekedés oka: túlzott sóbevitel fokozott folyadékbevitel szívelégtelenség, hypertonia Furosemid, HD, HF

A kezelés szempontjai: sófogyasztás és kálium 2-2,5 g NaCl Kálium hyperkalaemia oka: csökkent kiválasztás sejtkárosodás acidosis kezelése diéta hyperkalaemizáló gyógyszerek felfüggesztése (ACEi, NSAID, K-spóroló diuretikumok) calcium-gluconicum glucose-insulin natrium-bicarbonat ioncserélő gyanta (Resonium A) haemodialysis

A kezelés szempontjai: sav-bázis háztartás, hypocalcaemia, anaemia Sav-bázis egyensúly bicarbonat kezelés, ha: pH<7,2 serum bicarbonate<15 (só-és vizretentiót okozhat oliguria esetén!) Hypocalcaemia, hyperphosphataemia, hyperuricaemia: kezelést általában nem igényelnek Anaemia Transfusió csak: súlyos vérzés és panaszokat okozó anaemia esetén Erythropoietin?

Diétás kezelés Célja: pozitív kalória egyensúly, a catabolismus elkerülése Jelentősége: a hypercatabolismus fokozza a mortalitást Nem súlyos veseelégtelenségben: fehérje 0,6 g/kg/nap kalória 25 kcal/kg/nap - módja: orális Súlyos katabolismus esetén: fehérje 20-40 g/nap kalória 50 kcal/kg/nap módja: parenterálisan dextóz lipid essentialis aminosav

Dialysis kezelés Korai, gyakori, effektív, szintetikus dializáló membránnal végzett bikarbonátos dialysis Indikációi: korai dialysis (creatinin< 700µmol/l) uraemiás tünetek súlyos hyperkalaemia súlyos acidosis folyadéktúlterhelés jelei

Az AVE szövődményei 1. Infectio Vérzékenység leggyakoribb halálok (30-70%) nosocomiális fertőzések megelőzése felesleges eszközös beavatkoz. Kerülése az AVE korai dg.-a és kezelése intenzifikált és korszerű HD kedvező Vérzékenység Oka: thrombocyta dysfunctio Csökkentése, megszűntetése: vérzéssel járó beavatkozások előtt: gyakori dialysis deaminoarginin-vasopressin oestrogen hematokrit 30% felett legyen

Az AVE szövődményei 2. Gastrointestinális vérzés Pulmonális oedema oka: stressz erosio, ulcus megelőzése és kezelése: H2 receptor blokkoló vagy protonpumpa-gátló Pulmonális oedema megelőzés: folyadékbevitel korlátozása kezelés: diuretikum, HF, HD