A vastag-és végbéldaganatok kezelése során végzett multivisceralis műtétek eredményei Ecsedy Gábor, Lontai Péter, Drabos Ede, Göböl Zsolt, Lestár Béla Szent Rókus Kórház Sebészeti Osztály Budapest

A vastag-és végbéldaganatok növekvő előfordulása A colorectalis daganatok és rákelőző állapotok gyakorisága Magyarországon is jelentős emelkedést mutat. Ennek okai: A szaporodó környezeti ártalmak Nem megfelelő táplálkozás Genetikai hajlam

A colorectalis rákok gyakorisága Magyarországon A férfiaknál 29/100.000, a nőknél 18/100.000 a korhoz igazított incidencia, amellyel a világirodalmi adatok szerint a szomorú második helyen állunk Évente közel 8.000 – 8.500 új megbetegedést ismerünk fel A betegek közel fele előrehaladott tumoros stádiumban (Dukes C, D), mintegy 40%-uk már mechanicus ileus állapotában kerül kórházba. Ennek okai: a nem megfelelő eü. kultúra miatti hosszú panaszidő (8-9 hónap), a központilag szervezett colorectalis szűrőprogramok hiánya. A korábban meghirdetett népegészségügyi program még nem indult el. A fentiek következménye, hogy évente közel 5.000 beteget veszítünk el colorectalis rák miatt.

A Szent Rókus Kórház Sebészeti Osztályának colorectalis beteganyaga 10 év alatt (1994-2003) 1353 műtét 974 esetben (71,9%) vastagbélrák 379 esetben (28,1%) végbélrák Az elmúlt 2 évben emelkedett a rectum carcinoma aránya, a korábbi 27%-ról 40%-ra. Tapasztalataink szerint változatlan felvevő terület mellett, évről évre emelkedik a colorectalis rák miatt beutalt betegek száma.

Retrospektív elemzés I. 752 beteget operáltunk coloractalis carcinoma miatt az elmúlt 5évben (1998-2003) 454 esetben (60,4%) fordult elő vastagbélrák 298 esetben (39,6%) végbélrák 497 beteget (66%) elektíven operáltunk 255 esetben (34%) akut műtét végzésére kényszerültünk

Retrospektiv elemzés II. Diagnosztikus algoritmus a preoperatív staging, a sebészeti és onkológiai kezelési tervhez Ultrahang (pyelon tágulat esetén iv. urographia) Rectoscopia Irrigoscopia (kettős kontraszt), újabban virtualis computeres colonoscopia Colonoscopia CT, MRI Endoluminalis, rectalis ultrahang Vérkémiai vizsgálatok, CEA, mellkas rtg, nőgyógyászat

Retrospektív elemzés III Retrospektív elemzés III. A colorectalis carcinomás betegek felosztása a Dukes klasszifikáció és a TNM stádium meghatározás szerint n:752 Dukes A (Tis,T1, N0, M0) n: 34 4,5% Dukes B (T2, T3, N0, M0) n: 281 37,4% Dukes C (T4, bármely T, N1-N3, M0) n: 255 33,9% Dukes D (bármely T, bármely N, M1) n: 182 24,2% Összes 752 100,0% A betegek 58%-a előrehaladott Dukes C, D stádiumban került kórházba Közel 40%-uknál mechanicus ileusra utaló tüneteket észleltünk Mindezek a tényezők kikényszerítik egyrészt a sebészeti radikalitás fokozását, másrészt az onkoradiológiai kezelés igénybevételét.

Sebészeti taktika a vastag-és végbéldaganatok elektív műtéteinél n:497 A korszerű onkológiai elveknek megfelelően, a tumort drenáló nyirokrendszer minél teljesebb eltávolítása érdekében a mesocolon eredésénél látjuk el az érképleteket. Rectum carcinomás esetekben teljes mesorectum eltávolításra törekszünk, nem csak a tumor alatt 2-3 cm hosszúságban, hanem teljes szélességben a medence falig ebben a magasságban, a m.levator ani szintjéig. Amennyiben a daganat nem okozott távoli áttéteket és radikális eltávolítása csak multivisceralis műtéttel oldható meg, akkor reszekáljuk egy blokkban a szomszédos szerveket, szervrészleteket is.

Retrospektiv elemzés IV. A rezekabilitás és irrezekabilitás aránya 752 colorectalis carcinomnás beteganyagunkban. Rezekábilis esetek n: 541 (72%) Irrezekábilis esetek n: 211 (28%) Összes 752

Retrospektív elemzés V. Rectum carcinomák műtéti típusai n:298 (l998-2003) Rezekábilis esetek n: 215 (72%) - Rectum exstirpatio n:95 44% - Rectum resectió+ anastomósis n:120 56% Irrezekábilis esetek n: 83 (28%) Az elmúlt 2 évben 68%-ra nőtt a sphincter megtartásos műtétek aránya, és az utóbbi fél évben bevezetett coloanalis anastomosisokkal ez az arány várhatóan tovább fog növekedni.

Retropsektív elemzés VI. Multivisceralis műtéteink (1998-2003) n: 70 Az elmúlt 5 évben 497 elektív colorectalis daganat műtét során 14,1%-ban (70 eset) történt többszervi beavatkozás, a tumor egy blokkban történt radikális eltávolítása, R0 reszekció érdekében. Az eltávolított egyéb szervek Jobb colonfél daganat: hasfal, epehólyag, gyomor, duodenum, vékonybélkacsok Colon transvers.daganat: hasfal, gyomor, duodenumfal, vékonybél Bal colonfél daganat: hasfal, gyomor, lép, pancreas farok, vékonybél, bal vese Sigma-rectum daganat: hasfal, belső női genitáliák, vékonybél, húgyhólyag

Retrospektív elemzés VII. A standard és multivisceralis műtétek aránya Standard colorectalis daganatműtét n:427 85,9% Colorect. daganat + egy szerv eltáv. n: 48 9,7% Colorect. daganat + több szerv eltáv. n: 22 4,4% ____________________________________________ Összes n: 497 100,0%

Retrospektív elemzés VIII Retrospektív elemzés VIII. A standard és multivisceralis műtétek szövődményeinek és halálozásának összehasonlítása Postop.szöv. Halálozás Standard colorectalis műtét 13,4% 1,9% Colorectalis daganat+egy szerv 16,5% 2,1% Colorectalis daganat+ több szerv 21,1% 13,6% eltávolítása

A standard és multivisceralis műtétek szövődményeinek és halálozásának összehasonlítása

Retrospektív elemzés IX Retrospektív elemzés IX. A leggyakrabban előforduló postoperativ szövődmények -Sebgyógyulási zavar 8,6 % -Varratelégtelenség 4,0 % -Postoperativ vérzés 0,8 % A multivisceralis műtéteknél is ezek a szövődmények fordultak elő. A sebgennyedések aránya nagyobb volt többszervi beavatkozások után, mint a standard műtéteknél. A varratelégtelenség és a postoperativ vérzések gyakorisága nem emelkedett.

Retrospektiv elemzés X. Halálokok gyakoriságának összehasonlítása Standard műtét Egyszervi Többszervi multivisc. Multivisceralis össz.halál: 1,9% 2,1% 13,6% Cardialis elégtelenség 1,0% 2,1% 9,1% Pneumonia 0,5% - 4,5% Pulmonalis embolia 0,2% - - Varratelégtelenség+periton. 0,2% - -

Retrospektív elemzés XI Retrospektív elemzés XI. A standard és a többszervi colorectalis daganatműtétek utáni 5 éves túlélés összehasonlítása Standard műtétek után 62% Multivisceralis műtétek után 38% Palliatív műtétek után 0%

Következtetések Az elmúlt 5 évben végzett 497 elektív colorectalis daganatműtét során 14,1%-ban (n:70) történt multivisceralis beavatkozás, az R0 reszekció érdekében. Ha egy szomszédos szervre kellett kiterjeszteni a műtétet, az nem változtatta meg lényegesen a beavatkozás kockázatát. Mind a postoperatív szövődmények (13,4% illetve 16,5%), mind a postoperatív halálozás (1,9% illetve 2,1%) gyakorisága közel azonos volt a standard műtétekével. Ha két vagy több szervet kellett eltávolítani az R0 reszekció érdekében, akkor a postoperatív szövődmények a kétszeresére (21,1%), a halálozás a hatszorosára (13,6%) növekedett. E fokozott kockázat elviselése mellett szólnak saját szerény tapasztalataink, hogy a sikeres többszervi műtét után a betegek 38%-a megélte az első 5 évet, ugyanakkor palliatív beavatkozás után nem észleltünk 5 éves túlélést.

Összefoglalás Az előrehaladott stádiumú colorectalis daganatok terápiájában helye van a kiterjesztett radikalitású, multivisceralis műtéteknek. A sebészeti onkológia elveit követve minden esetben egyénileg kell mérlegelni a cost/benefit arányát, és a beteg teherbíró képességét, érdekeit, emberi méltóságát tiszteletben tartva kell döntenünk a műtét kiterjesztéséről. A többszervi műtéteknél is az a cél, hogy a nagyobb kockázat elviselése mellett a beteg embernek megfelelő életminőséget tudjunk biztosítani.