Immunrendszer nyirokszervek és szövettanuk nyirokkeringés Dr. Tóth E Immunrendszer nyirokszervek és szövettanuk nyirokkeringés Dr. Tóth E. Béla Semmelweis Egyetem OBM Előadások, 2011

A nyirokszervek és szövettanuk TEMATIKA sejtes nyirok elemek nyirokszerevek és felépítésük hámhoz kapcsódó nyirokszervek (epithelium associated) kapszuláris nyirokszervek (encapsulated) nyirokcsomó és a nyirok keringés anatómiája regionális nyirokcsomók és nyirok elvezetés és keringés főbb klinikai (sebészi, onkológiai) megfontolások

Immunrendszer: Sejtes elemek B-lymphocyták : „bursa-függő” sejtek - ellenanyagok termelése aktiválása után: lymphoblast >> plazmasejt Elhelyezkedés szerint: nyirokcsomóban nyirokutakban lépben: tüszők körül vérpálya mentén Specifikus antitestek National Institute of Allergy and Infectious Diseases National Cancer Institute NIH Publication No. 03-5423 September 2003

Immunrendszer: Sejtes elemek T-lymphocyták: „Thymusfüggő” immunsejtek - sejtes immunitást adja differenciálódás után >> kivándorlás, thymus dependens sejtes elemek Elhelyezkedés szerint: nyirokcsomók paracorticalis állománya lépben: atériák körüli nyirokhüvely „PALS” aggregált nyiroktüszők: Peyer-plaque vérpálya mentén National Institute of Allergy and Infectious Diseases National Cancer Institute NIH Publication No. 03-5423 September 2003

Immunrendszer: B és T sejtek

Immunrendszer: Sejtes elemek, adatok A lymphocyták 20–50% a vérben, a többi az immunrendszerben van A vér fehérvérsejtek (WBC) 20–40% lymphocyta 80% „T sejt”, 15% „B sejt” a többi (5%) „null” vagy differenciálatlan sejt A immunsejtek teljes tömege (kb 1.5 kg) ~ a máj vagy az agy tömege Minden „T” vagy „B” sejten kb. 105 = 100,000 receptor molekula található „B” sejteken: CD21, CD35, CD40, és CD45 és más non-CD markerek. „T” sejteken: CD2, CD3, CD4, CD28, CD45R, más non-CD markerek. Citotoxikus /Killer T sejtek: (CD8+) marker, lymphotoxinokat bocsátanak ki, ami sejtek lizisét okozza. Helper T cells (CD4+) mint managerek, lymphokineken keresztül irányítják az immun választ: ami a T és B sejteket stimulálja, a neutrophyl FVS-ket és a makrophagokat élesítik a mikrobák ellen. Suppressor T sejtek: gátolja a cytotoxicus T sejtek (túl) termelődését. Memoria T sejtek: képesek felismerni pathogén korokozókat és válaszolni azokra, ha már egyszer találkozott a szervezet velük.

Immunrendszer: B és T sejtek

LABOR ADATOK Hematocrit (Hct) 40-52% (Male) 37-46% (Female) 31-43% (Child) Hemoglobin (Hgb) 13.2-16.2 gm/dL (Male) 12.0-15.2 gm/dL (Female) Red Blood Cell Count (RBC) 4.3-6.2x106/µL (Male) 3.8-5.5x106/µL (Female) 3.8-5.5x106/µL (inf, Child) White Blood Cell Count (WBC) 4.1-10.9x103/µL Diff Polymorphonuclear Cells 35-80% Immature Polys (bands) 0-10% lymphocytes (lymp) 20-50% monocytes (mono) 2-12% eosinophils (eos) 0-7% basophils (bas) 0-2% LABOR ADATOK

Immunrendszer: Sejtes elemek, adatok

Immunrendszer: Lymphokinek

Klinikai megfontolások Szabályozás Adjuváns Terápiás Tumor ellenes stratégia

A nyirokszervek és szövettanuk TEMATIKA sejtes nyirok elemek nyirokszerevek és felépítésük hámhoz kapcsódó nyirokszervek (epithelium associated) kapszuláris nyirokszervek (encapsulated) a nyirokcsomó és a nyirok keringés anatómiája regionális nyirokcsomók és nyirok elvezetés és keringés főbb klinikai (sebészi, onkológiai) megfontolások

Immunrendszer: szervek és nyirokcsomók

A környezethez való viszonyuk alapján Lympho-epithelialis „non capsulated” hám alatt, felszínesen Specialis reticularis kötöszöveti váz, de nincs tok Lympho-reticularis „encapsulated” kötöszöveti váz és tok határolja Folliculusok: nyirok tüszők Elszórtan (foll. lymphatici solitarii) Csoportosan (foll. lymph aggregati) Peyer -féle plaque-ok Appendix Nyirokcsomók Nodi lymphatici elsődleges másodlagos Thymus Hám eredetű váz Nem tüszőkből áll T-lymphocyták Lép Tonsillak: mandulák Torok Garat Nyelv (+ t. tubarii) Lép: lien vérpálya rész: nyirokszerv Fehér pulpa Vörös pulpa

Nyirokszervek Diffúz nyirok (lymphocyta) halmaz Nyiroktüsző (nodulus) Mandulák: közvetlenül a nyálkahártya (hám) alatt, = infiltrált hám Aggregált nyirok (lymphocyta) halmaz Peyer-féle plakkok kötőszövetes tok kötőszövetes tok Lép: folliculusok + PALS Nyirokcsomó: nyirokerek kéreg/velő nyiroktüszők Thymus: lebenyezett kéreg/velő szerk.

Tonsillák (mandulák) leírás közvetlenül a nyálkahártya hám alatt = nincs (!) kötőszövetes tok vakon végződő járatok =(lacuna, crypta) nyiroksejtekkel infiltrált hám nyiroktüszők halmaza táp- és légutak (bejáratánál) “Waldeyer-féle lymphatikus torok-gyűrű” = védelem

A tonsilla palatina szövettana (torokmandula) hámréteg hámréteg mély kripták nyiroktüszők nyirokszövet izomszövet

Tonsillák – nyelv-, garat-, torokmandula lingualis nyelvgyök t.rét. laphám sekély kripták lapos, alatta mirigyek Nyelvizm. mellett pharyngea garat hátsó fala csillós tmags. hengerhám “lebenyes” zegzugos ? néhol tr. laphám, mirigy, hcs. izom palatina torokszoros oldalán t.rét. laphám mély elágazó kripták, nagy, kerekded hemi-capsula mirigyek, hcs. izom

A tonsillák - jellemzői

Appendix vermiformis (féregnyúlvány) Helyzete : 30%-ban változó McBurney pont Nyirok folliculusok de a vastagbélre jellemző lumen és hám

Bélcsatorna: Peyer-féle plakkok „mucosa-associated lymphoid tissue” (MALT): A belekben a nyálkahártyáján át behatoló pathogen kórokozók elleni védelmet adja

A nyirokcsomó keringése

A nyirokcsomó szövettana

A nyirokcsomó szövettana

A lép (lien, spleen) Kötőszövetes tok Immunszerv (B lymphocyták) Vér (vörösvértest) reservoir Bal bordák íve által védetten Klinikai: vérzés a tokon belül > lépruptura, lép megnagyobbodás

A lép szövettana

A lép szövettana

A lép szövettana Ronald A. Bergman, Ph.D., Adel K. Afifi, M.D., Paul M. Heidger, Jr., Ph.D. Peer Review Status: Externally Peer Reviewed

Thymus („csecsemőmirigy”) lymphoid sejtek epithelialis (hám) sejtek macrophagok más kötöszöveti sejtek

Thymus ( csecsemőmirigy) Szerep csecsemő és gyermekkorban - immunszerv Serdülőkor után elsorvad, helyén zsíros kötőszövet lesz Immunszerv: T-lymphocyták érése és raktára Baktériumok, virusok, abnormális (tumorsejtek) és idegen sejtek elleni védelem Ha a thymys születés előtt el lett távolítva, a sejtes immunitás nem alakul ki megfelelően: - transplantációt elfogadja (azaz nem ismeri fel a testidegen sejteket) - de nem tud védekezni kórokozók, betegségek ellen - nincs meg a kellően erős tumor ellenes hatás (ami egyébként az egészséges szervezetben jól működik)

A nyirokerek szövettana billentyű

A nyirokszervek és szövettanuk TEMATIKA sejtes nyirok elemek nyirokszerevek és felépítésük hámhoz kapcsódó nyirokszervek (epithelium associated) kapszuláris nyirokszervek (encapsulated) nyirokcsomó és a nyirok keringés anatómiája regionális nyirokcsomók és nyirok elvezetés és keringés főbb klinikai (sebészi, onkológiai) megfontolások

A nagy nyirokerek - ductus thoracicus tr. jugularis (1) tr. jugularis (1) tr. subclavius (2) tr. subclavius (2) angulus venosus duct. ly. dexter tr. bronchomed.(3) tr. bronchomediastinalis (3) duct. thoracicus cysterna chyli

A nyirokelvezetés elve - mellüreg Paretalis subserosus intercostalis térség pericardium pleura parietalis n. ly. mediast posteriores n. ly parasternales n. ly. mediast anteriores Zsigeri subserosus tüdő felületes rétegei ... n. ly. bronchopulmonales truncus bronchomediastinalis Pericanalicularis zsigeri bronchusfa mentén n. ly. pulmonales n. ly bronchoplumonales n. ly. tracheobronchiales truncus bronchomediastinalis

Nyirokerek mediastinum post. trachea esophagus mediastinum post. diaphargma cardia reg. nyirokcsomók: intercostalis tracheobronchialis paratrachealis mediast. post retrocardialis

A tüdő nyirokelvezetése n. ly. tracheales n. ly. tracheobronchiales n. ly. tracheobronchiales inf bronchus pr. / n. ly bronchopulm (hilari) n. ly. pulmonales n. ly bronchoplumonales

A tüdő és a trachea nyirokerei

A mellkasfal és az emlő nyirokerei Emlőtumor metastasist adhat: Axillaris csoport centralis pectoralis intercostalis apicalis subscapularis supraclavicularis parasternalis rekesz alatti ny.cs.

A fej és az arc nyirokelvezetése A fej és arc felületes rétegeiről sávszerűen az elsődleges nyirokcsomókba: submentalis (1) submandibularis (2) parotidei spf. (3) retroauricularis (4) occiptalis (5) másodlagos (regionalis) nyirokcsomók felé nodi lymphatici cerv, profundi (6) (harmadlagos -regionalis nyirokcsomók truncus jugularis

supraclavicularis nycs. parotidei spf. (3) subparotid nycs. occiptalis (5) retroauricularis (4) submandibularis (2) jugulodigastric nycs. submentalis (1) mély nyaki - hátsó nycs. mély nyaki nycs. Truncus jugularis supraclavicularis nycs.

A nyak nyirokelvezetése gége gl. Thyroidea trachea nodi lymphatici cerv. prof. truncus jugularis mély nyaki nycs. Pre/para trachealis nycs.

A kismedence és a vese nyirokcsomói és elvezetése Cisterna Chyli felé Para-(lat) aorticus Iliaci Comm. Pre-aorticus. Iliaci Int. Iliaci Ext. vesicalis ás rectalis nyirokerek Paravesicalis

A gyomor és a lép nyirokcsomói és elvezetése

A pancreas és a lép nyirokcsomói

A kismedence és a vese nyirokcsomói és elvezetése Cisterna Chyli felé Para-(lat) aorticus Iliaci Comm. Pre-aorticus. Iliaci Int. Iliaci Ext. vesicalis ás rectalis nyirokerek Paravesicalis

A kismedence és a hasüreg nyirokcsomói és elvezetése Ext. Genit. > Inguinalis Testis > paraaorticus

A férfi kismedence és a hasüreg nyirokcsomói és elvezetése (II)

A kismedence és a vese nyirokcsomói és elvezetése Cisterna Chyli felé Para-(lat) aorticus Iliaci Comm. Pre-aorticus. Iliaci Int. Iliaci Ext. vesicalis ás rectalis nyirokerek Paravesicalis

Felületes és mély inguinalis nyirokcsomók < Ext. Genitalia N. lymphatici inguinales profundi (az erek mentén a hiatus subinguinalison át) N. lymphatici inguinales sperficiales („T” alakban felületesen)

nyirokerek/ Iliaca int. A kismedence és a hasüreg nyirokcsomói és elvezetése Cisterna Chyli felé Para-(lat) aorticus Pre-aorticus. Iliaci Comm. Iliaci Ext. vesicalis és rectalis nyirokerek/ Iliaca int. Inguinalis nyirokerek

A mellkasfal és az emlő nyirokerei Emlőtumor metastasist adhat: Axillaris csoport centralis pectoralis intercostalis apicalis subscapularis supraclavicularis parasternalis rekesz alatti ny.cs.

A nyirokszervek és szövettanuk TEMATIKA sejtes nyirok elemek nyirokszerevek és felépítésük hámhoz kapcsódó nyirokszervek (epithelium associated) kapszuláris nyirokszervek (encapsulated) a nyirokcsomó és a nyirok keringés anatómiája regionális nyirokcsomók és nyirok elvezetés és keringés főbb klinikai (sebészi, onkológiai) megfontolások

Tények és adatok (I) Az emlőrák a nők leggyakoribb daganatos megbetegedése. Átlagosan minden kilencedik nőben kialakulhat élete során. A medián életkor 60-61 év. A 35-54 éves kor között lévő nőknél pedig ez a leggyakoribb daganatos halálok. Prognosztikailag lényeges összefüggés van az elváltozás felismerése és a kezelés megkezdéséig eltelt idő között. non-invazív vizsgálómódszerek rutin alkalmazása az emlő daganatok szűrésében és korai diagnosztizálásban (önvizsgálat, mammografia)

A TUMOR KLINIKAI TÜNETEI Az állandó emlőfájdalom a leggyakoribb panasz a jóindulatú elváltozások esetén. Spontán, a menstruációs ciklustól függetlenül jelentkezik, de a menses előtti napokban fokozódik. Előfordulhat az emlőbimbó váladékozása, valamint az emlő állományában mobilis, sem a bőrrel, sem pedig a mellizomzattal össze nem kapaszkodó csomó. A korai emlőrák általában nem élesen körülhatárolt, tömött tapintatú, nem nyomás érzékeny csomó formájában észlelhető elváltozás. Az emlők mérsékelt aszimmetriája is a tumoros elváltozás mellett szól. Mivel az emlőbimbó váladékozása benignus elváltozásokban gyakoribb, hiába számít korai tünetnek, nem segíti a differenciálást. Az előrehaladott emlőrák a bőrt, vagy az emlőbimbót is behúzhatja. Bőrpír, oedema, nyomásérzékenység, fájdalmasság, valamint a bőrrel, vagy a mellkasfallal való összekapaszkodottság későbbi stádiumra utal. Rossz prognosztikai jel a hónaljárokban megnagyobbodott nyirokcsomók tapintása. Késői stádiumban kifekélyesedés, a supraclaviculáris nyirokcsomók megnagyobbodása, karoedema és távoli áttétek jelentkeznek.

TNM rendszer: az emlőrák klinikai osztályozása (Az International Union Against Cancer, és az American Joint Comittee 1993 egyetértésével) T-primer tumor Tx - primer tumor nem ítélhető meg To - primer tumor nem mutatható ki T in situ; ductalis carcinoma in situ (DCIS), lobularis carcinoma in situ (LCIS), az emlőbimbó Paget kórja tumor nélkül T1 - 2 cm-nél kisebb tumor T1/a /b/c 0,5-1-2 cm-nél kisebb tumor T2 - 2cm-nél nagyobb, de 5 cm-nél kisebb tumor T3 - 5 cm-nél nagyobb tumor T4 - bármely méretű tumor, mely a mellkasra, vagy a bőrre terjed T4/a - mellkasfalra terjed T4/b - az emlőbőr oedemája, vagy kifekélyesedése, vagy satellit csomó ugyanazon emlő bőrében T4/c - T4/a+T4/b együtt T4/d - gyulladásos emlőrák N-nyirokcsomó Nx - nyirokcsomó státusza nem ítélhető meg N0 - nincs regionális nyirokcsomó érintettség N1 - mobilis azonos oldali nyirokcsomó N2 - fixált azonos oldali nyirokcsomó N3 - mammaria interna nyirokcsomólánc érintettsége M-távoli áttét (metastasis) Mx - távoli áttét jelenleg nem ítélhető meg M0 - nincs távoli áttét M1 - van távoli áttét beleértve az azonos oldali supraclavlculáris nyirokcsomókat is

TNM rendszer - emlőrák klinikai stádiumbeosztása

Az emlő műtéti kezelése a betegség stádiumától függ. Tények és adatok (II) Az emlő műtéti kezelése a betegség stádiumától függ. Ezt gyógyszeres kezeléssel, sugárzással egészítjük ki. Évekig tartó ellenőrzés szükséges.

MEGELŐZÉS ? Táplálkozás? Biologiai életciklus és első terhesség ? Genetikai okok? Csálodon belüli halmozódás? Gyógyszerek/ hormonok tartós adagolása? Külső hatások: pl. ionizáló sugárzásnak is van rákkeltő hatása Emlő önvizsgálat: Havi, félidőben (két ciklus között) fekve, illetve állva végezzük. A kar felemelése után, ellenkezõ kézzel át kell tapintani a felemelt kar melletti emlőt, a kar leengedése után a hónaljat, a kulcscsont feletti, illetve a nyaki régiót. Eltérést tapasztalva keressük fel kezelőorvosunkat. Amennyiben az elváltozás gyanús, műszeres vizsgálatok szükségesek (mammographia, emlő CT vizsgálata). Aspiratios cytológia vétel végleges véleményt a szövettan ad. Ezeket a dolgokat, elváltozásokat csak úgy tudjuk észlelni, ha rendszeresen, fiatal felnőtt korunktól kezdve önvizsgálatot végzünk. Kívánatos lenne, ha ezt az iskolákban a diákoknak megtanítanák. Így a betegség már korai stádiumban felfedezésre kerül, sikeresebben gyógyítható. Kevesebb beavatkozás, emlőmegtartó műtét végezhető, nagyobb eredménnyel.