Vízhajtók alkalmazása a gyógyszerészi gyakorlatban Dr. Borcsiczky Dóra Ph.D. Medicatus SPC ZRT. Budapest bordorka@gmail.com

Diuretikumok: megnövelik a vizeletkiválasztást fokozzák a nátrium-ürítést gyakorlati szempontból három fő csoport: kacsdiuretikumok thiazidok kálium-megtakarító diuretikumok

Kacsdiuretikumok: keringési elégtelenségben előnyeik: emelkedő dózisra fokozott diuretikus reakció („magas tetőpontú diuretikumok”) veseelégtelenségben is hatékonyak azonos nátriumürítés mellett nagyobb mértékű folyadék kiválasztás

Kacsdiuretikumok: furosemid szulfonamid-származék (!) A Na+/K+/2Cl- cseretranszportot gátolják – a gyógyszer a hatás helyét a lumen felöl éri el- a Na+, K+, Cl- a lumenben marad és a vizelettel kiürül (mellékhatásként: hyponatraemia, hypokalaemia, hypochloraemia, alkalózis) furosemid-thiazidösszehasonlítása: azonos natriuresis mellett a kacsdiuretikumok kevesebb káliumot veszítenek, mint a thiazidok azonos folyadékvesztés mellett kisebb a natriuresis

furosemid felezési ideje: 1,5 óra hatástartam: 4-6 óra p.o. adagolásnál: a csúcshatás 1,5 óra múlva i.v. adagolás: 10-20 percen belül megindul a diuresis akut BK-elégtelenségben 5-10 perc alatt vénás dilatáció (előterhelés csökken)

furosemid adagolás: i.v. 40 mg lassú beadása, sze. egy óra múlva 80mg p.o. napi 20-250 (2000)mg tartós diuresishez napi kétszeri adagolás szükséges hypertoniában a 2x20mg furosemid 25 mg hydrochlorothiaziddal egyenértékű

furosemid – javallatok: súlyos keringési elégtelenségben akut tüdőoedema AMI (ACE-gátlóval kombinálva) hypertonia, hypertoniás krízis súlyos veseelégtelenségben növeli a GFR-t (vitatott)

furosemid – ellenjavallatok: anuria – súlyos dehidráció túlérzékenység (szulfonamid) fotoszenzitív bőrjelenséget válthat ki – SLE-s betegnek óvatosan! csontvelőkárosodást okozhat

furosemid-hypokalaemia káliumpótlás nem szükséges és nem is hatásos kevés az egységnyi térfogatra eső káliumvesztés a rövid felezési idő mellett lehetővé válik a kálium és magnézium egyensúly korrekciója relatíve magas kockázat nagy dózis i.v. alkalmazása mellett

furosemid – mellékhatások: hypokalaemia (magas dózis, i.v. alkalmazás, KE) hypovolaemia (praerenalis azotemia) hyperuricaemia, hyperglykaemia (hypokalaemia gátolja az inzulin hatását) lipidszint-emelkedés (átmeneti) ototoxicitás (elektrolitzavar az endolymphában) időseknél: vizeletretenció

Furosemid-interakciók: aminoglikozidok (ototoxicitás) NSAID (hatáscsökkenés-vazodilatátor PG-k szintézisét gátolja?) gátolja a szalicilátok kiválasztódását (szalicilátmérgezés-tinnitus) lithium (ellentétben a thiazidokkal) renalis kiválasztódását nem befolyásolja

Egyéb kacsdiuretikumok: Bumetamid furosemidrezisztens oedémában is hatásos 1 mg bumetamid 40 mg furosemiddel egyenértékű ototoxicitás ritkább (vesetoxicitás gyakoribb) allergia ritkább glükóztolerancia befolyásolása kérdéses

Egyéb kacsdiuretikumok: Torsemid: hatástartam hosszabb (6-8 óra) 20 mg torsemid 80 mg furosemiddel egyenértékű – azonos mértékű diuresis mellett jelentősebb a káliumvesztés Etakrinsav (Uregyt): nem szulfonamid típusú (allergiásoknak is adható) gyakoribb az ototoxicitás

Kacsdiuretikumok terhességben: Torsemid, Etakrinsav relatíve biztonságosabb (B kategória) Furosemid, Bumetamid (C kategória)

Thiazid diuretikumok: hypertoniában első vonalbeli szerek (kombinációban) a distalis tubulusban a Na+ és a Cl- -ion visszaszívását gátolják (távolabbi szakaszon fokozzák a kálium aktív kiválasztását is) thiazidok-kacsdiuretikumok: hosszabb a hatástartam (átl.: 6-12 óra, de lehet 24-48 óra is) eltérő támadáspont alacsony tetőpont veseelégtelenségben kevésbé hatnak

Thiazidok: Hydrochlorothiazid 12,5-25 mg 6-12 óra Chlorthalidon 12,5-50 mg 2-24 óra Indapamid 1,25-2,5 mg 16-36

thiazidok: adagolás, indikációk hypertoniában: a teljes vérnyomáscsökkentő hatás eléréséhez hosszú idő (akár 12 hét) szükséges a dózisemelés (25 mg/nap feletti) helyett inkább kombináció (thiazid-kacsdiuretikum)

thiazidok - mellékhatások allergia (ritka) hypokalaemia, hyponatraemia, fokozott inzulinrezisztencia (hypoglykaemia) lipidszint-emelkedés impotencia – gyakoribb, mint bármely szernél

thiazidok - indapamid diuresis mellett vasodilatator, illetve anthyarrhytmiás hatás (védelmet nyújt a kamrai arrhytmiákban hypokalaemiás állapotban) felezési idő: 14-16 óra Kezdő adag: 1,25mg/nap zsíranyagcsere szempontjából kedvezőbb, egyéb metabolikus komplikációk ugyanolyan gyakran diabetesben mikroalbuminuriát csökkenti

káliummegtakarító diuretikumok amilorid és triampteren: önmagukban gyenge vízhajtók, gyakran thiaziddal kombinálva alkalmazzák azonos Na-vesztés mellett kisebb a kálium- illetve magnézium-vesztés (amilorid-Mg-spóroló) kedvező mellékhatás-profil (diabetesben, köszvényben is biztonságos)

Spironolakton: előnyös magas mineralocorticoid-szint esetén (prednisolon-kezelés vagy Conn-szindroma) kedvezően befolyásolja a női hirsutismust (férfiakban az antitesztosztreon-hatás miatt: gynecomastia, impotencia) étkezés közben érdemes bevenni (több aktív metabolit)

Problémák: túlzott vízhajtás hyponatraemia diuretikum rezisztencia ACE-gátló a kockázatot fokozza tünetek egyéni adagolás (mérleg) hyponatraemia súlyos KE-ben ACE-gátló+furosemid diuretikum rezisztencia aldoszteron okozta hypertrophiát a thiazodok gátolják

„Diuretikum rezisztencia”: helytelen kombináció, túl nagy adag diureticum elektrolit,- vagy volumen-egyensúlyi zavarok (hypovolaemia, hyponatraemia, hypocalcaemia) csökkent veseperfúzió (alacsony vérnyomás, alacsony perctérfogat) magas keringő katecholamin-szint (KE-ben gyakori) interferáló gyógyszerek

Diuretikumok egyéb alkalmazásai: hypernatraemia (nem folyadék-vesztés miatti) hypertoniás krízis (ha KE vagy folyadékretenció áll fenn) veseeleégtelenség (diuresis indukció?) hypercalcaemia (thiazidok csökkentik vesekő-képződés kockázatát)

„lépcsőzetes diureticus kezelés elve” tünetekkel járó keringési elégtelenségben: thiazid+ACE-gátló kis dózisú furosemid+ ACE-gátló thiazid+furosemid+ACE-gátló a fentiek+spironolacton Nagy dózisú furosemid már nem ajánlott!

Hypertoniában: alacsony dózisú (12,5-25 mg hypothiazid) érdemes K-megtakarító triampterennel vagy amiloriddal kombinálni kombinálható ACE-gátlókkal (ezesetben K-megtakarító diuretikumot ne adjunk)

Szívelégtelenségben: enyhe esetben thiazid közepesen súlyosban növekvő dózisú thiazid vagy/és kacsdiuretikum súlyosban kacsdiuretikum

Hypokalaemia: alacsony dózisú K-spóroló diuretikum: triamteren vagy amilorid alkalmazása hypertoniában kombináció (K-ürítőt K-spórolóval) diuretikum + ACE-gátló Automatikus kálium-pótlás nem ideális! Kálium-pótlás: labor szerint korrigálva (folyékony, retard,- pezsgő tbl-k, friss élelmiszerek)

Súlyponti kérdések: Metabolikus (X)-szindrómában szenvedő beteg kezelésében melyik diureticumtól várható a legkedvezőbb mellékhatás-profil? Akut szívelégtelenségben melyik diureticumtól várható a legnagyobb hatékonyság? Köszvényes betegnek melyik vízhajtót ajánlaná? P.o. furosemid-kezelésben a hypokalaemia megelőzése érdekében… Furosemid adásának abszolút ellenjavallata? KE-ben „lépcsőzetes diureticus kezelés elve” szerint elsőként választandó kombináció? Diureticumok szerepe a hypertonia kezelésében? Indapamid-ra jellemző állítások…