II. Ellátási hibák az egészségügyben konferencia, Ellátási hibák – a megelőzés lehetőségei a hazai NEVES programban dr. Belicza Éva, SE EMK www.emk.sote.hu belicza@emk.sote.hu 2008. május 15. II. Ellátási hibák az egészségügyben konferencia, É+L Kft. Budapest

Ellátási hiba – mi is az? Hiba (error) Mulasztás egy tervezett tevékenységben a szándékhoz képest (hiba a megvalósításban – a „jól” sérülése) vagy rossz terv alkalmazása valamilyen cél érdekében (tervezési hiba – a „jót” sérülése) Nemkívánatos esemény (adverse event: AE) Olyan bántalom, ami az egészségügyi ellátás következménye, szemben a betegség szövődményeivel. A nem-kívánatos események lehetnek megelőzhetőek vagy nem-megelőzhetőek. forrás – IOM, 2000

Az ellátási hibák jelentősége California Medical Insurance Feasibility Study (1974) 20,864 kórházi felvétel 4.65 ártalom / 100 kórházi felvétel Harvard Medical Practice Study (1984) 30,121 kórházi felvétel NY államban a felvételek 3.7%-ában volt jelentett AE Quality in Australian Health Care Study (1995) 14,179 felvételt elemzése a felvételek 16.6%-ában volt AE állandó károsodás 13.7% halál 4.9% ezek 51%-a megelőzhető

Az ellátási hibák típusai eredetük szerint - példák 5 mg-t írása 0.5 mg helyett – botlás Késés a gyógyszerbeadásban – tévedés Rossz előírás alkalmazása gyógyszer dózis megállapításához – szabály alapú hiba A betegjellemzők figyelmen kívül hagyása dózis megállapításakor – ismeret-alapú hiba

Hiba arányok a repülésben 44 repült óra alapján 100,000,000+ hiba / év 1000 hivatalos incidens file 100 lényeges incidens 25 baleset Dispelling error myths

Ellátási hibákra vonatkozó kutatások közös megállapításai Jelentős probléma, mindenütt létezik Szükséges a nemkívánatos eseményekre vonatkozó adatok gyűjtése, elemzése és terjesztése, úgy hogy lehetővé tegye minden intézménynek a tanulást. a betegbiztonságra vonatkozó kutatások támogatása az ellátás nyújtása során fellépő rendszeres hiba okok beazonosítása a rendszerre és nem az esendő emberekre való koncentrálás a biztonság kultúrájának elismerése 11th European Forum, Prague, 2006 High-level concerns

A betegbiztonságot gátló tényezők (kivonat) Felelősségi szintek nem egyértelműek A betegbiztonság / minőség monitorozásának hiánya Nincs nemkívánatos eseményeket jelentő rendszer Gyenge kommunikációs képességek egészségügyi szakemberek, osztályok, létesítmények vagy a betegek, családok között A családok nem kapnak információt, ha valami rosszul ment Hibáztató kultúra, a személyzet nem szolgálja a biztonságot (Spigelman, 2006)

Megfelelés irányított bizalom & átláthatóság Egészségügyi intézmények betegbiztonságra vonatkozó kultúrájának lehetséges szintjei Sebezhető Reaktív Megfelelés irányított Proaktív Öngyógyító Növekvő tájékozottság bizalom & átláthatóság (forrás: Newell és Hudson alapján, Ausztrália)

Sebezhető Betegek/ fogyasztók Szervezet Nincs támogatás Nincs információ Nincsenek válaszok Nincs bevonás a megoldás megtalálásához Nincs felhatalmazás Szervezet Nem érti a betegbiztonságot A biztonság az emberek okozta probléma „Süket fülek” A hírnököt sújtja

Reaktív Szervezet A betegbiztonság fontos Valamit kezdenünk kell vele Természetes, hogy vannak balesetek, ez egy üzem Mindig sok időt foglalkozunk vele, ha történik egy nemkívánatos esemény vagy hiba Elbocsátjuk, aki a hibát okozta Betegek/ fogyasztók A szemlélet nem bátorítja, hogy informálják a változásokról Nem javasolnak olyan változásokat, amelyek a hibát célozzák Nincs bevallás

Megfelelés vezérelt Szervezet Vannak rendszereink, hogy a betegbiztonság minden területét menedzseljék Rengeteg adat és statisztika Akkreditáció A menedzsment odafigyel a költségekre A munkaerő nem azonosítja be teljes mértékben Betegek/ fogyasztók Jogok és felelősségek Felmérés Formális panasz elismerés Fogyasztói tanácsadó csoport

Proaktív Szervezet Megértjük a betegbiztonságot és folyamatosan és állandóan tudatában vagyunk a biztonságnak Beazonosítjuk és gyakorlatba ültetjük a megoldásokat Jó konzultáció A munkaerő „magáévá teszi” a betegbiztonságot Betegek/ fogyasztók Aktív törekvés a tapasztalati tudásra Fogyasztói jelentések Vizsgálatok Politikák, eljárások Irányelvek Az ellátás minden dimenziója

Öngyógyító Szervezet Növekvő tájékoztatás Növekvő bizalom és átláthatóság A „rossz hírek” hozóit megölelik Felülemelkedés a hibáztató kultúrán Annak elismerése, hogy az egészségügyi ellátás nyújtása veszélyes a betegek számára Változtatások bevezetése Betegek/ fogyasztók Minden szinten partnerek Mindenkinek adott tájékoztatás a megoldásokról az események és majdnem hibák esetén Folyamatos felülvizsgálatok

WHO irányelvek tervezete a nem-kívánatos események bejelentő- és tanuló rendszerére Az információtól a cselekedetig WHO, 2005 www.who.int/patientsafety

NEVES Nem VÁrt ESemények WHO által választott téma Minisztériumi felkérés az EMK-nak Együttműködés az MKSZ-szel Program indulása: 2006 nyár

A NEVES jelentési rendszer célja A betegbiztonság növelése Eszközök: kiváltó okok behatárolása ajánlások kidolgozása megelőző intézkedések bevezetésére az ajánlások terjesztése minden, az adott nemkívánatos eseményben érintett szolgáltató felé

Amire igen és amire nem alkalmas előfordulási gyakoriság elemzése - NEM epidemiológiai kutatások - NEM beteg kockázati tényezőinek kutatása – NEM bűnbak keresés – NEM szisztematikus ellátási hibák feltárása – IGEN folyamatok szervezése, menedzsmentje létszám tervezés, szervezés berendezések, eszközök, műszerek tervezése, kezelése, működtetése

A NEVES program jellemzői anonim a jelentő személye: egyén vagy szervezet jelentési módszerek: e-mail, országos kiterjesztéshez internet strukturált kérdőívek kidolgozása szabad szöveges leírással esések, elmaradt tervezett műtétek, szerzett decubitus, újraélesztés elemzések munkacsoportokban (gyökérokok kutatása és ajánlások megfogalmazása) visszajelzés a projektben résztvevő valamennyi intézménynek elektronikusan titokgazda: MKSZ

A NEVES program tesztelési fázisában résztvevő intézmények Szt Imre, Jahn F., Zala m., Szabolcs m., Békéscsaba, OORI, Heim P.

Tanulságok a kórházi vezetés elkötelezettsége mellett lelkes csapatra van szükség a kórházak jelentési hajlandósága függ a kórházi képviselő személyiségétől, meggyőző képességétől több eredmény várható a „kampányszerű jelentési periódusoktól” összesen majdnem 500 jelentés konkrét programok önálló előadásokban és a Kórház c. újság 2008. áprilisi számában

NEVES program további lépései WHO – pozitív vélemény, újabb két éves támogatás tesztelt adatlapok közzététele – anonim adatszolgáltatás megtartása újabb témakörök befogadása eredmények és ajánlások internetes visszajelzése

A NEVES program honlapja www.emk.sote.hu/site/kutatas/neves szakmai anyagok adatlapok letöltése és az adatok feltöltése eredmények és ajánlások bemutatása információs vonal: mksz2007@gmail.com

Várható eredmények a betegbiztonság kultúrájának fejlődése elsősorban a jelentést tevő intézményekben külső szemlélő intézmények, lakosság és média kutatási módszertan kialakítása és terjesztése szemléletváltás jelentési hajlandóság és a kapcsolódó kommunikáció fejlődése betegbiztonságot elősegítő szabályozók kidolgozása

a biztonságosabb betegellátásért... Matyi, 2,5 éves Marci, 7 hónapos a biztonságosabb betegellátásért...