Végbélrák. Közkórházi gyakorlat a Jósa András Megyei Kórházban Bogdán Rajcs Sándor Jósa András Megyei Kórház Sebészeti Osztály NYÍREGYHÁZA

Fő prognosztikai faktorok A tumor terjedésének mélysége a bélfalban A tumor falon kívüli terjedésének mértéke Nyirokcsomó státusz A specimen resectios felszíne Tumor perforáció a peritonealis felszínen Távoli áttét

Fő prognosztikai faktorok következménye TNM alcsoportok A túlélés rizikójának különbözősége Az alkalmazott kezelési módszer különbözősége

A resectios felszín jelentősége A resectios felszín (CRM) független a Dukes stádiumtól. A resectios felszínen mikroszkóposan visszamaradó tumorrész esetén (R1) is magas a helyi kiújulás kockázata. Tumormentes resectios felszín esetén (R0) alacsony a helyi kiújulás kockázata.

TME hipotézis A fejlődéstani alap lehetővé teszi a teljes mesorectum kiirtását. A körkörös fascia körbezárja a rectumfalat, a mellette lévő zsírszövetet, a benne lévő erekkel, nyirokerekkel, nyirokcsomókkal együtt. A mesorectal fascia az elsődleges gátja a végbélrák tovaterjedésének. A mesorectal fascia és a környező szervek fala között van az ún. „Holy Plane”, a sebész által használt, ideális tervezett műtéti vonalvezetés.

A beteg kivizsgálásának menete Anamnézis Általános vizsgálat Hasi vizsgálat Rectalis digitális vizsgálat Laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, INR, CEA, CA19-9, vércsoport) Szövettani mintavétel (endoscopia) Coloscopia, (irrigoscopia, virtuális colonoscopia) Mellkas rtg. Medence MRI Rectal UH Hasi CT Multidiszciplináris (colorectal) Team (MDT) szükség szerinti kiegészítő vizsgálatok (PET/CT, …)

A rectalis digitalis vizsgálat jelentősége A tumorok több, mint 50%-a a rectum alsó kétharmadában van és jelentős részük tapintható. A vizsgálattal jól megítélhető a tumor nagysága, alakja, kiterjedése, a rectumfal mobilitása, a rectumfal rögzítettsége, helye és annak mértéke, az invázió mélysége Alkalmas a beavatkozásra váró betegek szelektálására.

MRI nyújtotta információk Az MRI által felállított stádiumok elsődlegesen a mesorectal fascia, mint hiszto-patológiai egységen alapszanak Az MRI stádium utal: resecabilitásra a helyi kiújulás lehetőségére műtét előtti kiegészítő kezelés szükségességére A controll MRI stádium utal: a tumor méretének megváltozására kuratív műtét elvégezhetőségére

MRI előnyei I. Nagy nézőfelület miatt megítélhető az egész mesorectum Magas szintű tér- és kontrasztfeloldó képesség Jól mutatja a különbséget az eltérő szerkezeti rétegek, a tumor és környezete között Jól azonosítható a mesorectal fascia, mely következetesen demonstrálja a tumor lokális kiterjedését a fasciáig

MRI előnyei II. Jól látható a gyakran egyszerre előforduló elzáródás, szűkület, falkiszélesedés. Ennek mértéke jól megbecsülhető. A kép alapján elkülöníthető a tumor és a benignus fibrosis. A malignus és benignus spiculatio közti különbség jól megítélhető. A külső izomréteg jól látható, így pontosan látható, megítélhető a falon kívüli terjedés. A T3 elváltozás láthatósága azon alapszik, hogy a tumor jel beterjed a perirectalis zsírba.

POLIP

T2

T3A

T3B

T4 A MEDENCEFENÉK IZOMZATA INFILTRÁLT

METASZTATIKUS NYIROKCSOMÓK

MRI hátrányai Nem tud különbséget tenni T1 és T2 stádium között Korai elváltozás (Tis, T1) lokális kimetszésénél nem alkalmas a helyi invázió megítélésére Nem tudja azonosítani a kicsiny (1-2 mm-es) tumort a nyirokcsomókban

MRI által lokálisan előrehaladott folyamatot jelez Extranodalis depozitum Vénás invázió Infiltrált mesorectal fascia Az infiltrált mesorectal fascian kívül nyirokcsomók.

MRI által leírt potenciálisan magas rizikójú csoport A tumor: tömeges körkörös prosztatához, hólyagalaphoz rögzített igen mélyen helyezkedik el

Rectalis UH előnye Pontosan megmutatja a helyi terjedés mértékét T2 (T3?) stádiumig. Különösen alkalmas a nagy villosus adenomák, és kis korai (Tis, T1) elváltozások műtét előtti kiértékelésére.

Rectalis UH hátránya Tumoros szűkület esetén nem használható. A T3 stádiumról az MRI pontosabb képet ad. A T2 elváltozást „felül” stádiumozhatja (overstaged) ha a tumor körül gyulladás zajlik. A bélfalon kívüli kis tumoros depozitumokat nehezen különíti el. Nem tud biztos képet adni a rectum körüli megnagyobbodott nyirokcsomók jellegéről. Sugárkezelés fokozza a primer tumor reflectivitását, így kevéssé pontos lehet a rectalis UH véleményezte stádium.

Multidiszciplináris (colorectal) Team (MDT) tagjai sebész gastroenterológus onkológus, radioterapeuta (onkoradiológus) radiológus (képalkotó) patológus

MDT döntése műtét előtt a prognosztikai faktorok figyelembe vételével műtétet javasol neoadjuvans kezelést és műtétet javasol kiegészítő vizsgálatokat javasol ismételt MDT vizsgálatot javasol palliatiot javasol …

Neoadjuvans radioterápia előnyei Stádium javulás (down staging) Tumor megkisebbedés (downsizing) Lokális recidiva  Resecabilitás  Sphincter megőrzés  Metastaticus nyirokcsomók  Exstirpatio utáni túlélés  ?

SUGÁRKEZELÉS ELŐTT SUGÁRKEZELÉS UTÁN

SUGÁRKEZELÉS ELŐTT SUGÁRKEZELÉS UTÁN

Neoadjuvans radioterápia hátrányai Sphincter károsodása, incontinentia  Non-respondereknél időveszteség  Varratelégtelenség száma  Gáti sebgennyedés gyakorisága 

A műtéti beavatkozás minősítése kliniko-patológiai leírás után Kuratív: Műtét előtt nem igazolható metastasis. A sebész minden tumort eltávolított, amit a szövettani vizsgálat megerősít. Nem kuratív: Műtét után tumor marad vissza A kurativitás szempontjából nem meghatározható: A specimen spontán perforált A specimen a beavatkozás során perforált A tumor helyi kimetszéssel lett eltávolítva

Kontroll MDT vizsgálat műtétet követő kliniko-patológiai leírás ismeretében kiegészítő kezelést nem igényel, gondozás további műtéti beavatkozás szükséges adjuváns kezelés

Személyes tapasztalat rectum carcinoma miatt nyílt műtéttel operált betegek kezelése kapcsán (n=177) 2004.01.01. – 2008.09.30.

Neoadjuvans kezelés gyakorlatunkban Preop. radioterápia: T2, T3 tumor 0-12 cm (alsó kétharmad) nincs távoli áttét Preop. radio + chemoterápia: T4 tumor Preop. radioterápia 4-5 hét időtartam >40 Gy össz sugárdózis

Neoadjuvans radioterápia radioterápiában részesültek száma: 73 (41,2%)

A tumor lokalizáció szerinti megoszlása felső harmad: 83 (46,9%) középső harmad: 46 (26,0%) alsó harmad: 48 (27,1%) 94 (53,1%)

Műtéti típus megoszlás (n=177) resecabilis: 172 resectio (AR): 134 Hartmann: 12 exstirpatio (APE): 26 irresecabilis: 5 anus prae: 4 lap. explor.: 1 APE H AR

Resectiok (AR) megoszlása (n=134) tehermentesítés nélkül: 83 (61,9%) tehermentesítéssel: 51 (38,1%) (kacs ileostoma)

A resectio lokális kiterjesztése (n=172) hysterectomia: 7 adnexectomia: 5 vagina resectio: 4 cystectomia: 2 partialis cystectomia: 3 prostatectomia: 1 vesica seminalis eltávolítás: 5 Összesen: 27 (15,7%)

T stádium szerinti megoszlás Tis: 2 yT: 3 T1: 6 (3,4%) T2: 33 (18,6%) T3: 108 (61,0%) T4: 25 (14,1%) T4 T2 T3

Resectios felszín patológus által megadva CRM <1 mm: 3 megnyílt a bél: 4 R2: 8 (4,7%) 21 (12,2%)

N stádium megoszlása (n=172) N0: 84 (48,8%) N1: 54 (31,4%) 88 (51,2%)

Vénás invázió megoszlása

Dukes stádium szerinti megoszlás A stádium: 6 (3,5%) B1 stádium: 17 (9,9%) B2 stádium: 49 (28,5%) C1 stádium: 34 (19,8%) C2 stádium: 42 (24,4%) D stádium: 24 (14,0%) 76 (44,2%)

Intraoperatív és korai postoperatív műtéti szövődményei ureter sérülés 1 urethra sérülés 1 hasűri vérzés 2 vérzés az anastomosis vonalból 2 gáti seb haematoma 2 ileus 5 sebszétválás 2 sebgennyedés: 12 bélelhalás 1 anastomosis insuffitientia 9 Összesen: 37 (20,9%)

Postoperatív suppuratio (n=174) gáti (APE): 5 hasfali: 7 (5/26=19,2%) 12 (6,9%)

A korai postoperatív szakban kialakult klinikailag észlelt anastomosis insuffitientia reoperációt igényelt: 5 (3,7%) végcolostoma 3 kacs ileostoma 2 konzervatív terápia: 4 (3,0%) 9 (6,7%)

Korai postoperatív mortalitás műtétet követő 30 napon belül 3 beteg hunyt el, mindhárom exploratív laparotomia, palliatív colostomia végzése után (1,7%)