Súlyos tüdővérzések ellátása az intenzív osztályon Dr. Szűcs Attila klinikai főorvos Debreceni Egyetem Klinikai Központ Belgyógyászati Intézet Intenzív Osztály, Debrecen

Súlyos tüdővérzés ellátása az intenzív osztályon XIX. Debreceni Nephrológiai Napok Debrecen, 2014. május 26-29. Dr. Szűcs Attila DEKK Belgyógyászati Intézet Intenzív Osztály

Tüdővérzés Az alsólégutakból származó vérzés, melynek általában manifeszt tünete a vérköpés. Az aetiológia rendkívül sokszínű, néha nem identifikálható egyértelműen. Jelentős vérzés alakulhat ki a major nagyerek (art. pulmonalis vagy art. bronchialis) laesiójából, de a distalis pulmonalis régióból is ( „diffuse alveolaris haemorrhagia”). Általában súlyos kórkép, életet veszélyeztető és azonnali ellátást igénylő. A kezelés gyakran problematikus és a gyógyszeres vérzéscsillapítástól a haemosupportív terápián át az invazív nem gyógyszeres kezeléseket is magába foglalja.

Masszív tüdővérzés Meghatározásában nincs egyértelmű konszenzus: a vérzés mennyisége és a vérzés üteme is fontos tényezők. Ma leginkább elfogadott kritériumok: több, mint 500 ml vérköpés/ 24 óra, vagy a vérzés üteme ≥ 100 ml/óra!! A vérköpések kb. 1,5-5%-a masszív vérzés. A mortalitás az aetiológiától függ és egyes kórképekben akár 80% is lehet. Egyes szakértők nem a vérzés mennyiségét vagy ütemét hangsúlyozzák, hanem a klinikai kép alapján határozzák meg a masszív vérköpés fogalmát: súlyos gázcsere zavar, légzési elégtelenség, esetleg haemodinamikai instabilitás esetén a vérzés mértékétől függetlenül súlyos vérzést definiálnak.

___________ _______________ ________________ _____

Diffuse alveolar hemorrhage (DAH) Az alveoláris térből származó vérzés, melynek oka az arteriolák, vénulák vagy alveoláris fal illetve interstitium kapillárisainak sérülése vagy gyulladása. Pulmonary capillaritis Bland pulmonary hemorrhage Diffuse alveolar damage

Diagnosztika Klinikum, anamnaesis, fizikális vizsgálat:„patient based medicine” Komplex laboratóriumi vizsgálatok ECHO Mellkas rtg.: 20-40%-ban teljesen negatív Képalkotó diagnosztika: CT, MRI Bronchoscopia: 0-30%-ban fals negatív. Időpontja: állapotrosszabbodás esetén azonnal, stabil betegnél 12-18 órán belül. Arteriographia: javasolt masszív vérzés esetén, ha a CT az art. pulmonalis rendszerből való vérzés gyanúját veti fel és ha a bronchoscopia után is folytatódik a vérzés. Ez utóbbi mellett szólhat az újkeletű BTB és ECHO-val igazolt pulmonalis art. hypertensió is. A diagnosztikus vizsgálatok nem egymást kizáró, hanem egymást kiegészítő modalitások! Kezdetben a teljes diagnosztikus lehetőségek felhasználása esetén is 5-10%-ban a vérköpés oka nem verifikálható egyértelműen!!

Angiographia Az art. bronchialis 70%-ban a thoracalis aorta descendensből ered, a Th5-Th6 magasságában, 20%-ban aberransan, és 10%-ban pedig az aorta ascendens más szakaszából, vagy az aorta ívből. Innen ered a vérzések 90%-a!

Kezelési lehetőségek Korrekt fektetés, az ép légút megóvása, sz.e. légútbiztosítás, féloldalas vagy duplalumenű intubatio, lélegeztetés (nincs ideális üzemmód) Gyógyszeresen: vérzéscsillapítók: (ExacylR -tranexamic acid 20mg/tskg/nap, AcepraminR –aminocaproic acid: 0,06g/tskg 60 perc alatt, fenntartó:0,005-0,01g/tskg/óra, TrasylolR –aprotinin), antidótumok Haemosupportív terápia : FFP, vvt conc., thr.susp. Bronchoscopos lehetőségek: direkt gyógyszerbeadás, jeges fiziológiás só adása, ballonos tamponálás (4F Fogarty katéter felfújása 24-48 órán át), lézer terápia, elektroterápia, argon plazma koaguláció, cryoterápia Invazív beavatkozások: mellkassebészeti kezelés (magas mortalitás kb.20%, és sok szövődmény), ligatura, artéria bronchialis embolizáció (85%-ban eredményes) Az alapbetegség kezelése Komplex supportív intenzív terápia és monitorozás

Ellátási protokoll Pulmonary Hemorrhage First Things First (assess & treat for the following) FIRST: Protect the airway. Any patient with massive hemoptysis should be admitted to a monitored setting. Death from hemoptysis usually results from asphyxiation rather than exsanguination!! Intubation: clinical judgment based on volume & rate of bleeding as well as patient’s cardiopulmonary reserves Remember, anatomic dead space only 100-200 ml! Use largest ETT possible (8.0 ETT or larger) to facilitate therapeutic bronchoscopy. Temporizing measures for specific iatrogenic hemorrhage

Ellátási protokoll SECOND: Localize/lateralize the site of bleeding with CXR or FOB. Stable vs. unstable pt .will alter algorithm. CXR may mislead; fails to localize source in 20-50%. Urgent bronchoscopy for massive hemoptysis. Protect non-bleeding lung by positioning patient with bleeding side dependent. Unilateral lung intubation may protect non-bleeding lung. If R-sided source can selectively intubate L lung over bronchoscope If L-sided source can selectively intubate R lung, but risk obstruction of RUL orifice If L-sided source can selectively ventilate R lung by intubating trachea and then occluding LUL bronchus with 14 Fr Fogarty balloon catheter Use double-lumen ETT only if skilled & knowledgeable practitioner is available

Ellátási protokoll THIRD: Resuscitate, supportive care . Supplemental oxygen. Volume resuscitation, evaluate need for transfusion. Correct coagulopathy. Sedation. Cough suppression: codeine sulfate. Immediate pulmonary & surgical evaluation. Rule out pseudohemoptysis: Hematemesis usually dark, frequently acidic, may be mixed with food particles Hemoptysis usually bright red, frothy, alkaline pH FOURTH: Provide definitive and specific treatment FINALLY: Prevent recurrent bleeding.

A mortalitás rizikó faktorai Retrospektív kohorsz tanulmány: 14 év 1087 intenzív osztályos beteg Csökkent cardio-pulmonalis rezervkapacitás : kisebb volumenű vérzés is életveszélyt jelent Gépi lélegeztetés Az infiltrátum kettő vagy több quadranst érint Artéria pulmonalisból eredő vérzés Daganat Aspergillosis Alkoholizmus Fartoukh M, Khoshnood B, Parrot A, et al. Early prediction of in-hospital mortality of patients with hemoptysis: an approach to defining severe hemoptysis. Respiration 2012; 83:106

Esetismertetés I. 2014.03.26-n átvétel megyei kórházból tüdővérzés, acut veseelégtelenség miatt. Vélemény felvételekor: reno-pulmonalis syndroma, melynek hátterében nagy valószínűséggel vasculitis áll. Klinikum: masszív haemoptoe, perifériás oedema, fulladás, oliguria. Laboratóriumi eredmények: Hgb 66g/dl, Htk:19%, Fvs: 9,48 G/L, Thr 279 G/L, CN:24,6 mmol/L, Crea:470 umol/L, GFR:9 ml/min/1,73m 2 , total Ca:2,01, vas:3,6 umol/L, ferritin:357,3 ug/l, INR:1,02, APTI:30,2 sec., TI 18,5 sec., CRP:188,57 mg/L , PCT:0,23 Később elkészült immunológiai vizsgálatok: cANCA pozitív, emelkedett anti-MPO (24,2 U/ml) mellett az anti-PR3 titer méréshatár feletti (>200 U/ml). Diagnózis: Wegener – granulomatosis.

Esetismertetés I. Mellkas CT (03.27): bal oldalon nagy kiterjedésű dys-és atelectasia, jobb oldalon kisebb kiterjedésű dystelectasia. A bal oldalon mért denzitás alapján (nativ felvételen: 55 HE, posztkontrasztos: kb. 95 HE) vérzés igazolható. Azonnali ellátás: plazmaferesis FFP-vel (10E), 2x500 mg Solu-Medrol iv., 2mg Novoseven R iv, 2E vvt koncentrátum. A tüdővérzés már a primer ellátás után megszűnt ! Komplex intenzív terápia (folyadékegyensúly, folyadék megszorítás, monitorozás), antibiotikum. Későbbiekben: összesen 7 PF, 1 alkalommal HD, steroid lökés 3gr-ig, majd átállítás tablettára (64 mg), még 3E vvt konc., 03. 30-n 500 mg Endoxan iv. Otthonába bocsátásakor a diuresise jó ütemű, GFR javult 27 ml/min, MPO (5,7 U/ml) és PR3 (163,9 U/ml) csökkent.

Esetismertetés II. 34 éves férfi 2009. október: vese biopsia→ minimal change glomerulonephritis Nephrológiai gondozás, kezelés 2013. június: rebiopsia→ lambda könnyűlánc amyloidosis 2014. január 15. Autológ perifériás őssejt transzplantáció Szövődmények: Oralis mucositis + epistaxis → orrüregi tamponálás Acut vesekárosodás → HD Septicaemia

Intenzív osztályos felvétel 2014. január 20. (5 nappal Tx után) Légzési elégtelenség: Felső légúti nyálkahártyavérzés és oedema Intrapulmonalis vérzés (DAH) Ellátás: felsőlégúti obstructio, globális légzési elégtelenség → orotrachealis intubatio + respirálás transzfúziók (vvt, thr, FFP) rFVIIa (NovoSeven) 40ug/ttkg iv. Terápiás válasz: Vérzés ↓ Stabil keringés Jó vérgáz paraméterek Felvételi laborok: Vérkép: Fvs 0,01 G/L (L) Hgb 75 g/L (L) Thr 12 G/L (L) Hemosztázis: INR 0,94 APTI 47,9 sec (H) TI 23,4 sec DD 1,48 mg/L (H) FM 1,5 ug/ml Fibr 8,56 g/L (H) Kémia: CRP 130 mg/L (H) PCT 4,66 ug/L (H) Urea 19,5 mmol/L (H) Krea 512 umol/L (H)

Intenzív osztályos kezelés 2014. január 21-24. Komplex supportív ellátás vesepótló kezelés (CVVHD) folyadékterápia, táplálás széles spektrumú empirikus antimicrobialis kezelés (antibacterialis+antiviralis+antifungalis) transzfúziók (vvt, thr, FFP) Válasz: stabil keringés minimális légzéstámogatás (CPAP) jó neurológiai status gyulladásos paraméterek ↓ vesefunkció ↑ DE: a vérzés perzisztál 2014. január 24.: Vérkép: Fvs 0,02 G/L (L) Hgb 62 g/L (L) Thr 33 G/L (L) Kémia: CRP 97 mg/L (H) PCT 1,88 ug/L (H)

Vérzés Diffúz alveolaris vérzés Mellkas CT: mko-i alsó lebenyben jo-i túlsúllyal alveolaris fedettség

Vérzés Két komponens: orr- és szájüregi nyálkahártyavérzés diffúz alveolaris vérzés (DAH) Kezelés: transzfúziók (vvt, thr, FFP) fül-orr-gégészeti tamponálás leszívás, BAL rFVIIa (NovoSeven) acut vérzés → intravénásan 40ug/ttkg (3x) folyamatos alveolaris vérzés → intrabronchialisan 50ug/ttkg 40ml-re hígítva 20-20ml a főbronchusokba követés: PaO2/FiO2 (Horowitz), bronchoscopia A vérzés megállt! Kimenetel: Hosszas kezelés, hirtelen keringésösszeomlás, reanimatio, majd néhány nap múlva a beteg agyoedémában, szívelégtelenségben exitált.

Intrabronchiális beviteli út 50 µ/tskg 50ml-re higítva a két főhörgőbe beadva

Intrabronchialis beviteli út Előnyei: Nincs szisztémás mellékhatás Nagy koncentrációban, a vérzés helyére lokálisan TFPI antikoaguláns hatása kevésbé érvényesül Hátrányai: Eszközigény Megfelelő szakember Off label Kevés adat Thrombocytopenia? Drága Heslet, 2006; Critical Care Estella, 2008; Cases Journal Colin, 2010; Pediatric pulmonology Grochova, 2011; Bratislavské lekárske listy Larcombe, 2014; Pediatric blood & cancer

Intrabronchialis vérzéscsillapítás Tranexamic acid ( Exacyl R ) - szintetikus antifibrinolytikum

Záró gondolatok A tüdővérzés súlyos, gyakran életet veszélyeztető állapot, amely ilyen esetekben intenzív osztályos kezelést igényel. A vérzés hátterében álló okok feltárása időnként problematikus, a vérzésforrás lokalizálása rendkívül nehezített. A modern kezelés lehetőségei széleskörűek, a gyógyszeres terápiától az invazív beavatkozásokig terjednek. A súlyos vérzés ellátása szoros interdiszciplináris együttműködést igényel: intenzív terapeuta-mellkassebész- invazív radiológus- belgyógyász-nephrológus- immunológus- onkológus.