Minőségbiztosítás megvalósítása a klinikai gyakorlatban Dr. Gergely László tudományos igazgató B. Braun Avitum Hungary Zrt., Budapest

A minőségbiztosítás megvalósítása a klinikai gyakorlatban Dr Gergely László B.Braun Avitum Nephrológiai Hálózat Debreceni Nephrológiai Napok 2009.06.05.

„There is a lip service to quality and goodness knows propaganda but real commitment is in short supply” Avedis Donabedian (1919-2000) Father of Quality Assurance in Health Care

Vázlat Háttér problémák 7 pillér Félreértések orvos hatalom: hivatal, biztosító, kormány, menedzsment Emberi oldal szakember beteg Gyakorlat eszközök eredmények

Minőség az egészségügyben Problémák: nagyon nehéz megállapítani, hogy mely egészségügyi szolgáltatás vezet biztosan pozitív eredményre (csak kb. 20% RCT) a beavatkozások számos esetben nem érik el a kitűzött célt szisztematikus vizsgálatok számos beavatkozásról bizonyították, hogy hatástalan sok a nem megfelelő indikációval történő vizsgálat normál értéktől eltérő labor eredmények 1/3-a elsikkad kórházi halálozás 1/4-e elkerülhető lenne felesleges gyógyszer indikációk a klinikai gyakorlat indokolatlanul nagy területi különbözőségei létezik bizonyítottan helytelen orvosi gyakorlat nosocomiális infekciók nagy száma

Miért szükséges a minőségbiztosítás? Gyógyítás: szakmai tudás, etikai elvek, altruizmus. Orvos-biológiai tudományos eredmények, az új eljárások, a praxissal kapcsolatos tapasztalatok értékelése szakmai elvek alapján mindig is megtörtént – vezérfonal, vademecum. Semmelweis I. 1846, E. Codman 1917. 1960-tól egészségügyi költségrobbanás - korlátozások. 1970-tól a humán szférára egyre kevesebbet kívánnak költeni. A biztosító csak bizonyítottan hatásos eljárásokat kíván finanszírozni – és mindezt a legalacsonyabb költségkihatással Minőségbiztosítási rendszerek bevezetése Bizonyítékokon alapuló orvoslás elvei Megfelelőség (appropriateness) követelményrendszere: a szolgáltatás mérhető tulajdonságai - kritérium, standard, indikátor

Minőség az orvosi tevékenységben 1. Hét pillér ─ Avedis Donabedian Hatásosság (efficacy): ideális körülmények között végzett tevékenység kimenetele, haszna. Hatékonyság (effectiveness): szokásos körülmények (tényleges orvosi praxis, szokványos beteganyag és szolgáltatási feltételek) között végzett tevékenység kimenetele. Eredményesség (efficiency): a kezelésre fordított költségek mérséklésére való törekvés, anélkül, hogy az elérhető egészség javulás mértéke csökkenne – ráfordítás vs. haszon. Optimalitás (optimality): eredmény és költségek összehangolása. Elfogadottság (acceptibility): összhang a beteg és a hozzátartozó elvárásaival. Méltányosság (equity): azon elvek melyek meghatározzák, hogy az ellátás miként oszlik meg a társadalom tagjai között és a tényleges megvalósulás összhangja,– szolidaritás, hozzáférés, egyenlő esély. Legitimitás (legitimacy): összhang az etikai elvekkel, értékekkel, szokásokkal (hagyomány, vallás) és a törvényekkel.

Minőség az orvosi tevékenységben 2. Megfelelőség (appropriateness), adekvátság (adequacy) – szükségletnek megfelelő ellátás Hozzáférhetőség, elérhetőség (accessibility) – lakhelytől függetlenül Megfelelő időben történés (timeliness) Folyamatosság (continuity) Személyesség (privacy) Bizalmasság (confidenciality) Biztonságos működés (safety) A betegek és családtagjaik részvétele (participation) Koordináció – összehangolt szolgálatások Segítő funkciók (supportiveness)

Félreértés az egészségügyi minőségbiztosítással kapcsolatban Az orvos félelmei A gyógyítás szabadságának korlátozása és uniformizálás Nem orvos szakmai szempontok befolyása Adminisztráció növekedése Presztizs csökkenése Az egészségügy elüzletiesedése („szerviz”) Sajátos viszony - szolgálat A beteg nem kompetens – nem vásárló A beteg kiszolgáltatottsága – minden árat megadna Egyszerűen kereskedelmi mértékkel nem jellemezhető annak lényege, amit a betegeknek és a társadalomnak nyújt az egészségügyi tevékenység. Az egészségügyi személyzet etikus volta elengedhetetlen a rendszer sikeres működéséhez - ugyanakkor ma, az erkölcsi szempontok gyakran zárójelbe kerülnek.

Félreértés az egészségügyi minőségbiztosítással kapcsolatban: A hatalom (döntéshozó) elképzelése Figyelmen kívül hagyja az orvos-beteg kapcsolat sajátos - személyes, bizalmi voltát. Alábecsüli az egészségügyi szakemberek elkötelezettségét, tudását, tapasztalatát, motivációját, erkölcsiségét. Úgy kezeli a minőséget mintha ingyen adnák (minőség/költség kompromisszum). Több figyelmet fordít az ellátó rendszerekre (management, szervezet, technika), mint a klinikai praxisra. Keveset fordít a szakmai tevékenység oktatással, továbbképzéssel, tanácsadással, ellenőrzéssel elérhető fejlesztésre. Kizárólagos elvként és szabályozóként tételezi ebben a szférában is a haszonelvűséget – pedig Ember és ember közötti kapcsolat nem egyetlen – még csak nem is a legfontosabb – formája a készpénzfizetés.

Miért szükséges a minőségbiztosítás ? Szakmai igényesség A jobbításra való törekvés etikus – „jót, s jól…” Eredményesebb gyógyító munka A beteg jól-léte — gyógyulás, elégedettebb beteg Elégedettebb egészségügyi személyzet Egészségügyre fordított források védelme Betegeink és saját egzisztenciánk védelme

B. Braun Avitum Hungary dialízis központjai Kistarcsa

Minőségfejlesztés eszközei Minőségügyi rendszer - ISO, TQM (EFQM) Standardok, protokollok, indikátorok Korrekt, valid és releváns adatkezelés Rendszeres jelentés, kontroll és értékelés Auditok Következetesen betartott követelmény rendszer CÉL Szakmai kiválóság Optimális működés

Minőségügyi rendszer eszközei I. Standard (mérték, szabvány, minta) előírt feltételrendszer Protokoll (eljárás rend) folyamat, tevékenység végrehajtására vonatkozóan kötelezően betartandó előírás

Minőségügyi rendszer eszközei II. Indikátor: egy tevékenység jóságát, megfelelőségét, objektív módon minősítő jelző, valamilyen mérőszám arány v. középérték - bizonyos esemény bekövetkeztének gyakorisága (pl.: célértéket elérők aránya, v. eset/beteghónap) Egy meghatározott gyakorlat egyfajta jellemzője – nem mutatja meg az okot, felelőst Önmagában nem minősít valakit – felhívja a figyelmet A célérték elérése nem öncél, hanem a gyakorlat következménye – eredmény

Minőségügyi rendszer eszközei III. Audit: Ciklikusan ismétlődő folyamat, mely során az orvosok, és szakdolgozók szisztematikusan áttekintik betegellátó tevékenységük eredményességét, és ha szükséges változtatnak a betegek kezelésével és ellátásával kapcsolatos gyakorlatukon.

Miért van szükség klinikai auditra? Az egészségügyi gyakorlat változékonysága Bonyolult szervezeti működés minőségének monitorozása Bizonyítékok a rossz minőségű ellátásra Oktatás, továbbképzés Limitált források Bevezetett intézkedések kontrollja

Klinikai audit Klinikai – teljes tevékenység felmérése Struktúra: források (human, anyagi, szervezési, stb.) Folyamat: mi történik a beteggel? Kimenetel: klinikai beavatkozások eredményei Orvosi – az orvosi tevékenység módszeres áttekintése Rendszerszerű megközelítés A javítás fő lehetőségei A változás módját adja meg Nem eset bemutatás vagy klinikai konferencia (nem tudományos jellegű értékelő tevékenység) A minőség a helyi gyakorlat − a mindennapi rutin tevékenység − következménye, csak helyben változtatható, javítható.

Eredményesség feltételei Emberi tényező - képzett, elkötelezett, tudatos Környezet: szervezet - tárgyi, agyagi, informatikai Érdekeltségi rendszer – a minőségi munkát jutalmazza Rendszeres kontroll és értékelés Dokumentációs rend Valid adatok Megbízható következtetések Szemléletből fakadó, mindennapi, konzekvens, tudatos Ellenkező esetben: Célját veszti, lejáratódik – „papírgyártás”

Emberi tényező Szakemberek: Szaktudás Motiváltság Lojalitás Bevonás: önálló felelősségi kör Elkötelezettség Érdekeltség Értékrend Felelősség Betegek: Jól-léte objektív Elégedettsége szubjektív Elvárások, vélemény visszajelzések, következmény Beteg edukáció krónikus beteg, együttműködés

Összefoglalás Világos elvárások - személyes cél és feladatkör Képzés – terv szerinti, rendszeres Motiváció – bevonás, megbízás, felelősség Konzekvens követelmény rendszer – jutalom, szankció Beteg együttműködés A minőségügyi rendszer nem öncél A jobb, eredményesebb ellátás kerete, eszköze. Hosszú távú program - évek Minőségügyi pályázat, kiválóság díj - eszköz, önértékelés, fejlesztés.

„Amennyiben a minőségre való törekvés nem jelenik meg markánsan a szervezet, illetve a szakemberek értékrendjében, a minőség érdekében igen kevés tehető.” (Avedis Donabedian)

Köszönöm a figyelmet