Renovascularis hypertonia Dr. Pethő Ákos nephrológus, adjunktus Debreceni Egyetem OEC Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék, FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen

Renovascularis hypertonia Debreceni Nephrológiai Napok, 2013. Május 30. Dr. Pethő Ákos DE OEC Nephrológiai Tanszék Extracorporalis Szervpótló Centrum

Renovascularis hypertonia okai Az esetek kb. 2/3-ban atherosclerosis ⇛ előrehaladott életkor, lipid eltérések, dohányzás, DM2T, stb. Ritkábban fibromuscularis dysplasia ⇛ női dominancia, accelerált hypertonia, vesekárosodás ritkán Egyéb szisztémás kórképekhez társulva ⇛ pl. vasculitis, embolizáció, aorta aneurysma, stb. Progresszív betegség, hypertonia fennállása mellett progresszív a vesekárosító hatás UpToDate2013 21.4

Renovascularis hypertonia gyanújelek I. Terápia rezisztens, súlyos hypertonia (legalább 3 egyidejűleg alkalmazott antihypertenzív gyógyszer mellett) Stabilan beállított kezelésű betegnél fellépő spontán jelentős RR emelkedés, spontán hypokalaemia hajlam Arteria renalisok felett hallható systoles zörej 30 életévnél hamarabb jelentkezik, nem obes, családi anamnaesis negatív Accelerált, malignus hypertonia Title, Subject, Author © Copyright, 04/04/2017

Renovascularis hypertonia gyanújelek II. Újonnan felismert hypertonia (RR ≧ 180/120 Hgmm) Stabil vesefunkciójú betegnél ACEI/ARB kezelést követő se creatinin emelkedés Generalizált atherosclerosisos egyéb megnyilvánulása (ISZB, aorta aneurysma, stb) Veseméretbeli ≧ 1,5 cm különbség, vagy egyoldali kisebb vese Hypertonias betegben gyorsan kialakuló és visszatérő akut tüdő-oedemák

Szekunder hypertonia differenciál diagnózisa Primer veseparenchymas betegség Primer hyperaldosteronismus Gyógyszerek (oralis fogamzásgátlók, NSAID, erythropoietin, calcineurin inhibitorok, stb.) Phaeochromocytoma Cushing szindróma „Sleep apnoe” szindróma Coarctatio aortae Hypothyreosis Primer hyperparathyreosis

RVH klinikai aspektusai I. Renalis arteria perfúzió ⇓ ⇛ renin-angiotensin ⇑ + GFR ⇓ UpToDate2013 21.4

RVH klinikai aspektusai II. Arteria renalis perfúzió zavara következményes post- stenotikus ischaemiat okoz: Post-stenoticus vesében MCP-1 (monocyta-chemoattractant protein 1) expressziójának up-regulatioja következik be (Zhu XY, Chade AR, Krier JD et al.. The chemoattractant protein-1 contributes to renal dysfunction in swine renovascular hypertension. J Hypertens 2009;27:2063-2073) Krónikus RVH-ban emelkedett NGAL (neutrophil gelatinase- associated lipocalcin) mutatható ki vizeletben (Alfonso E, Monika LE, Hui T, Andrew DR, John RW, Amir L, Stephen CT, Lilach OL. Chronic renovascular hypertension is associated with elevated levels of neutrophil gelatinase-associated lipocalcin. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 4153- 4161) KIM-1 (kindey injury molecule 1) acut tubularis károsodás érzékeny indikátora (Hann WK, Waikar SS, Johnson A et al.. Urinary biomarkers in the early diagnosis of acute kidney imjury. Kidney int 2008; 73:863-869)

Renovascularis hypertonia diagnosztikája Vese erek color Doppler UH vizsgálata, RI mérése: Alapos gyanú esetén elsődlegesen választandó, alacsony költségű, beteget nem terheli, magas szenzitivitású Dinamikus vesescintigraphia ACEI adása mellett Kétoldali stenosis mellett nem elég szenzitív Spirál CT, CT-angiographia Nagy gyanú, vagy pozitív szűrő vizsgálat esetén, reprodukálható, de kontrasztanyag terheléssel jár (toxicitás, csökkent GFR!) MR-angiographia Kontrasztanyag adása nélkül alternatíva lehet csökkent GFR esetén DSA, arteria renalis angiographia Csak akkor javasolt, ha pozitív szűrővizsgálat, és intervenció szükséges

Renovascularis hypertonia kezelés szempontjai Non viabilis vese, magas műtéti rizikójú beteg, jelentősen beszűkült vesefunkció esetén előny-kockázat mérlegelendő! PTA indikációja: egyoldali v. kétoldali stenosis, soliter vese, occlusio és romló vesefunkció, főként fibromuscularis dysplasiaban, vese TX után iatrogen stenosis PTA+stent implantáció: ha nem fibromuscularis az ok, vagy restenosis jelentkezett Opus: egyidejű aorta műtét is szükséges, vagy kétoldali arteria renalis stenosis és progrediáló GFR csökkenés, valamint multiplex arteria renalis variáns Endarterectomia Aortorenalis bypass Extracorporalis revascularisatio és autotransplantatio Hepatorenalis, splenorenalis vagy ileorenalis bypass Supracoeliacalis bypass

Artéria renalis revascularisatiojának ajánlása AHA szerint AHA-ajánlási Bizonyítékok Indikáció osztály szintje _____________________________________________________________________________________ Tünetmentes kétoldali szûkület II/b C vagy szoliter, életképes vese egyoldali szûkület II/b C Magas kétoldali szûkület II/a B vérnyomás vagy szoliter, egyoldali szûkület II/a B Vese- kétoldali szûkület II/a B elégtelenség vagy szoliter, egyoldali szûkület II/b C Balkamra- tüdôoedema I B diszfunkció instabil angina II/a B Kolossváry E, Farkas K, Kerkovits L, Kiss I..Az arteria renalis szűkület diagnosztikájának és terá piájának aktualitásai 2010-ben. Hypertonia és Nephrologia 2010;14(4):193-201.

Esetismertetés I. KZ 71 éves ffi. beteg, kórelőzményében lipoma, sarcoma és aranyér miatti műtétek 2008 októberében igazolt 3 ér betegség miatt CABG 2009 óta nephrológiai gondozás beszűkült vesefunkció miatt, UH-on j.o.-i vese 12 cm par 15 mm, b.o.-i vese 9.5 cm par 10 mm, GFR 43 ml/min 2010 okt.-ben color UH-n j.o.-i vese 11.5 cm par 12 mm, RI 0.75%, b.o.-i vese 9 cm par 6 mm, RI 0.71% 2012 nov.-ben malignus hypertonia miatt DE OEC Bel. Int. ITO-n kezelték, j.o.-i cranialis art. renalis stenosis, stentelés, RR rendeződött, b.o.-i art. ren. chr. occlusio nem igényelt ellátást, vesefunkció javult (GFR 31-25-28 ml/min) 2013 ápr.-ban ismét RR emelkedés (210 Hgmm), j.o.-i art. renalis caudalis ágán sign. szűkület és korábbi stent restenosis igazolódott, PTA történt (GFR 34-25-28 ml/min)

Elzáródott b.o.-i art. ren. 2012. november

2012. November, stentelés után

2013. május

2013. Május, PTA után

Esetismertetés II. BS 76 éves nőbeteg, kórelőzményében kezelt hypertonia, spondylosis, coxarthrosis, secunder Raynaud sy., adnexectomia, mko art. carotis stenosis 1988-óta ismert mko AVT-i verőérbetegség 2006-óta KVE, UH-on j.o.-i zsugorvese, b.o.-i art. renalis stenosis, thrombotizált hasi aorta aneurysma 2011 máj. color UH-n b.o.-i art. renalison RI 0.55, de 2011. okt.-ben elvégzett DSA szűkületet nem igazolt. 2012. szept. creat 195 umol/l, GFR 21 ml/min, hasi UH-n b.o.-i vese 10 cm, par. 1.8 cm. 2013. februárban progrediáló azotaemia (eGRF 8 ml/min) hátterében b.o.-i veseartéria elzáródás merült fel. Az elvégzett DSA-n j.o.-i art. ren. nem telődött, b.o.-i art. ren-on 1.5 cm-es praeocclusiv stenosis, PTA és stent implantatio A beteg veseműködése nem javult, HD kezelés indult

Összefoglalás Renovascularis hypertonia gyakori terápia rezisztens esetekben Gyanú esetén non-invazív szűrővizsgálatok állnak rendelkezésre Renovascularis hypertonia tartós fennállása progresszív veseelégtelenséghez vezethet Igazolt veseartéria szűkület megoldásával a beteg akár gyógyszermentessé tehető, valamint vesefunkció tartós javulása várható

Köszönöm a figyelmet !