Volumentöbblet szerepe a refrakter hypertoniában Dr. Csiky Botond habilitált egyetemi docens / orvos-igazgató Pécsi Tudományegyetem ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum / FMC Dialízis Centrum, Pécs

Volumentöbblet szerepe a refrakter hypertoniában Csiky Botond PTE II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum FMC Dialízis Centrum Pécs

Terápiarezisztens hypertonia Definíció: olyan kezelt hypertonia betegség, amely három különböző csoportba tartozó vérnyomáscsökkentő gyógyszer (köztük egy diuretikum) adása ellenére is célérték fölötti rendelői vérnyomásértékekkel jár (AHA 2008). Azon betegek, akiknek vérnyomása csak négy (vagy több) szer kombinálása mellettl éri el a célértéket, szintén terápiarezisztensnek tekintendők. Prevalencia: nincsenek megbízható adatok. Családorvosi praxisban <5% Klinikai vizsgálatokban 10-20% Tercier hypertonia centrumokban 29%. Jelentősége: Rossz prognózis Gyakoribb célszervkárosodások Cardiovascularis rizikó 2,5-5-szörösére nő Az esetek jelentős részében a terápiarezisztens hypertonia jól kezelhető lenne. Garg JP. Am J Hypertens 2005. Cuspidi C. J Hypertens 2001.

Refrakter hypertonia Definíció: a terápiarezisztens hypertoniás betegek egy része, akiknek vérnyomása nem kontrollálható maximális gyógyszeres kezeléssel sem (négy vagy több olyan gyógyszerrel, melyek hatásmechanizmusa egymást kiegészíti), megfelelően képzett szakember felügyelete mellett (legalább 3 vizit minimum 6 hónap alatt ?). Prevalencia: Rezisztens hypertonias betegek 10%-a. Acelajado MC. J Clin Hypertens 2012.

A vérnyomáscsökkentő kezelés hatástalanságának okai Pszeudorezisztencia kis mandzsetta „fehérköpeny” hatás pihenés elmulasztása beteg együttműködésének hiánya Terápiás adherencia hiánya vérnyomáscsökkentők mellékhatása/ára nehézkes adagolási séma nem megfelelő orvosi felügyelet feledékenység Gyógyszerekkel összefüggő okok túl alacsony dózis nem megfelelő kombináció rövid hatástartam gyógyszer interakciók NSAIDS szimpatomimetikumok orrcseppben étvágycsökkentők, fogyasztók koffein kokain/utcai drogok fogamzásgátlók steroidok licorice ciklosporin, tacrolimus erythropoietin Kísérő betegségek és állapotok dohányzás obezitás alvási apnoe inzulin rezisztencia / hyperinzulinémia túlzott alkoholbevitel (> napi 2 ital vagy „binge drinking”) szorongás indukálta hyperventillatio vagy pánikroham krónikus fájdalom Szekunder hypertoniák Hypervolaemia Kaplan’s Clinical Hypertension, 2010.

Volumentöbblet „A rezisztens hypertoniának leggyakoribb fiziológiás oka a volumen többlet.” Oparil-Weber: Hypertension 2000

Miért van volumentöbblet terápiarezisztens hypertoniában? Multifaktoriális okok: obezitás aldoszteron többlet magas diétás sóbevitel krónikus vesebetegség Gaddam KK. Arch Intern Med 2008.

Van-e volumen többlete a hypertoniás betegnek? Plazma volumen mérése Vízhajtó kezelés racionalizálása és intenzifikálása (thiazid helyett chlortalidon, ill. kacsdiuretikum ha GFR<30-45 ml/min; aldoszteronantagonisták kiegészítő adása). Dializált betegeknél a „száraz súly” meghatározása, elérése. Setaro JF New England J Med, 1992.

„Száraz súly” meghatározásának módjai Klinikai súly mérése vérnyomás mérése oedema, pulmonalis pangás HD végén jugularis vénás nyomás / tág jugularis vénák HD végén „kezelési kórtörténet” (száraz súly változtatása, annak tolerálása, gyógyszerek, hospitalizáció, stb). Biokémiai ANP, proBNP albumin Eszközös vena cava inferior átmérőjének mérése vér volumen monitorozása bioimpedancia analízis (BIA)

Bioimpedancia spektroszkópia Nyers adatok TBW ECW The BCM - Body Composition Monitor measures at 50 frequencies (bioimpedance spectroscopy - BIS). Only this large number of frequencies allows TBW to be separated into ECW and ICW together with the information about height and weight of the patient. Súly  Magasság   ECW  ICW Fluid Model TBW – ECW = ICW

Az ICW és az ECW megkülönböztetése Alacsony frekvencia (A sejt földelőként viselkedik) Sejt Feszültségmérés ECW Közepes frekvencia (50 kHz) (A sejt félvezetőként viselkedik) Sejt ECW Magas frekvencia (a sejt vezetőként viselkedik) Sejt

BCM – Body Composition Monitor … Individuális túlhidráltság mennyiségi meghatározása (L) … Urea eloszlási térfogat meghatározására a dialízis dózis meghatározásához (TBW=V) … Támpontot szolgáltat a tápláltsági állapot felméréséhez … Non-invazív, könnyű és gyors mérést tesz lehetővé

50 mérés különböző frekvenciákon az ECW és az ICW megkülönböztetéséhez Bioimpedancia spektroszkópia 50 mérés különböző frekvenciákon az ECW és az ICW megkülönböztetéséhez ECW TBW Súly  Magasság   ECW  ICW Fluid Model Based on the measurements of ECW and ICW, the BCM – Body Composition Monitor calculates overhydration, lean- and adipose tissue mass. ECW  ICW  Súly  Túlhidráltság Sovány Szövetek Össztömege Zsírszövetek Össztömege Body Composition Model 1.000 fős (egészséges) mintán alapuló

A mérés kivitelezése Distalis (piros) elektróda Az elektródákat rá kell nyomni a bőrfelületre, hogy azok biztosan vezessenek A proximális (fekete) elektródákat a lehető legpontosabban kell felhelyezni A csuklón a csuklócsont felezővonalra - A lábon a bokacsont képzeletbelei felezővonalra Proximális (fekete) elektróda Distalis (piros) elektróda Proximális (fekete) elektróda

Betegek: n=50, refrakter hypertonia, CKD 2-4. Volumen státusz: BIS, Fresenius Body Composition Monitor Hydratios státusz meghatározása: hasonló korú, nemű és testmagasságú egészségesekhez viszonyítva („Fluid Management Tool” segítségével).

A vizsgálat felépítése

ECV expanzió a vesebetegség különböző stádiumaiban ECV expanzió a betegek 60%-ában.

Extracelluláris volumen expanzióval rendelkező és nem rendelkező betegek kiindulási és 6 hónappal későbbi vérnyomásértékei ECV expanzió esetén a diuretikus kezelést intenzifikálták (TBW csökkenés 1,9±1,1 liter; ECV csökkenés 1,1±1 liter); ha nem volt ECV expanzió, más típusú vérnyomáscsökkentőt kapott a korábban szedett gyógyszerek mellé a beteg.

Hyperhydratio határértéke: 15% az extracelluláris víztartalomhoz képest (megfelel ~2,5 liter hyperhydrationak). Hyperhydralt (n=58) és normohydralt (n=211) csoport. Követési idő: 3,5 év

Mortalitás 3,5 év alatt 41 ill. 30%. A hyperhydratio a mortalitás független rizikófaktora chr HD betegekben.

Hipotézis: a betegek dialízis végén mért súlyának és „száraz” súlyának különbsége („end-dialysis overweight”) befolyásolja a túlélést. Prospektív megfigyeléses vizsgálat. N=182, legalább 6 hónapja HD kezelt beteg (3 év). A betegek 46%-a nem érte le az előírt „száraz” súlyát a dialízis végén (a vizsgálat első hónapjában levő 13 dialízis kezelés átlaga alapján). A HD kezelések 63%-ában nem sikerült elérni az előírt „száraz” súlyt. Átlagos „dialízis végi túlsúly”: 0,4 (0,1-1,4 ) kg.

A hyperhydratio a dialízis végén a mortalitás független rizikófaktora. CV halálok 69%-ban. A hyperhydratio a dialízis végén a mortalitás független rizikófaktora.

Definíció: kontrollálatlan vérnyomás ≥3 vizitet követően hypertonia szakrendelésen min. 6 hónap alatt. Retrospektív elemzése 304 terápiarezisztens hypertoniás betegnek. Közülük 29 (9,5%) bizonyult refrakter hypertoniásnak. A refrakter hypertoniások vérnyomása és pulzusszáma magasabb volt (a vizsgálat kezdetén és később is). A refrakter hypertoniások átlagosan 6 vérnyomáscsökkentőt szedtek. PRA és aldoszteron szint nem különbözött a refrakter és nem refrakter hypertoniások között.

Refrakter hypertoniás és a későbbiekben kontrollált rezisztens hypertoniás betegek kiindulási adatai

Spironolactone vérnyomáscsökkentő hatása

Ebben a vizsgálatban nem igazoltak nagyobb folyadék retenciót a refrakter hypertoniásokban, mint a kontrollált rezisztens hypertoniásokban. sem a PRA sem az az aldoszteron nem volt szupprimált a refrakter hypertoniásokban a rezisztens hypertoniásokhoz képest a spironolactone nem volt hatásosabb a refrakter, mint a rezisztens hypertoniásokban. Mivel a hypertonia nem volumendependens, a nagyobb cardiac output és/vagy perifériás vascularis ellenállás lehet a kezelés hatástalanságának oka. ezt okozhatja a nagyobb sympathicus aktivitás (pulzus↑).

Truly Refractory Hypertension C Schroeder…,FC Luft Hypertension Truly Refractory Hypertension C Schroeder…,FC Luft Hypertension. 2013; 62: XX-XX. 51 éves hypertoniás nőbeteg BMI 17,4 kg/m² 37 éves koráig normotenzív volt Mindkét szülő hypertoniás volt.

Összefoglalás A terápiarezisztens hypertonia frusztrálja a beteget és az orvosát.

Összefoglalás A terápiarezisztens hypertonia frusztrálja a beteget és az orvosát. Kivizsgálása során az alapvető kérdések: Valódi a rezisztencia (nem pszeudorezisztencia)? Másodlagos-e? (secunder hypertonia, adherencia hiánya, stb) A kezelés megfelelő-e? Kezelés A fenti kérdésekre adott válaszok függvényében A vízhajtó kezelés vagy az ultrafiltráció optimalizálása/intenzifikálása gyakran eredményes, és ez a betegek túlélését is javíthatja.