Endocrin hyponatraemiak és cerebralis sóvesztés (CSWS) Dr. Boda Judit klinikai főorvos DE OEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika

Endocrin hyponatraemiak és cerebralis sóvesztés (CSWS) Dr.Boda Judit DEOEC Belgyógyászati Intézet Endokrin Tanszék

Hyponatraemia A leggyakoribb elektrolit-rendellenesség Se Na: <135 mmol/l - súlyos <125 ha <105 mortalitás 50%-os ! A nem , a rassz nem befolyásolja a gyakoriságot, viszont a kor igen Az enyhe,mérsékelt fokú hyponatraemia 15–30% korházban kezeltekben súlyosabb forma 1–4%- ban

Vasopressin és regulátiója AVP gén a 20. chromosomán AVP keringésben nem kötődik fehérjéhez, enzimatikus hasadás Ozmoreguláció a fő szabályozó pl. osmol .1% os emelkedése- 1 ng/l el növeli AVP szintjét Baroreguláció: kevésbé érzékeny- a vérvolumen csökkenés az AVP-t serkenti (exponent.). A hypovolaemia csökkenti az osmotikus küszöböt („reset osmostat”)

AVP receptorok és hatásuk V2 receptor: génje X chromosomán, second mess.: cAMP hatása: vese antidiuresis és antinatriuresis, érendotel: vWillebrand faktor fokozott secretiója, hepatocyta: VIII.faktor képződés serkentése V1 a : second mess.: foszfatidilinositol-calcium Hatása: simaizom- erek : contractió , hepatocyták: glycogenolysis, thrombocyták: fokozott aggregátió , agy: RR-, testhő-, magatartás szabályozás V1 b (V3): second mess.: foszfatidilinositol-calcium Hatása: adenohypophysis: ACTH secretió serkentése

Hyponatraemiák patofiziológiai okai: két fő csoportja különböztethető meg: nem ozmotikus eredetű hypervasopressinaemiás hyponatraemiák (hypovolaemiás, hypervolaemiás, euvolaemiás) nem hypervasopressinaemiás hyponatraemiák (pseudohyponatraemia, vízmérgezés, cerebrális sóvesztő szindróma).

Hyponatraemia a plazma ozmolalitás, A vizelet Na tartalma az ECV első feladat a nem hypervasopressinaemiás hyponatraemiák a hypervasopressinaemiás hyponatraemiák elkülönítése a plazma ozmolalitás, A vizelet Na tartalma az ECV a vércukor a szérumlipidek és -fehérjék szintjének mérésével

Hypervasopressinaemiás eredetû hyponatraemiák ECF-volumen Vizeletnátrium < 20 mmol/l > 20 mmol/l Hypovolaemia Extrarenalis sóvesztés: GI: hányás, hasmenés, bôr: égés, verejtékezés Renalis sóvesztés: – diuretikumok, – sóvesztô nephropathia, – Addison-kór Hypervolaemia Card.decomp., Cirrh.vasc.decom nephrosis sy. Renalis insuff. Euvolaemia Hypothyreosis SIADH,sec.hyp-adrenia

Hypoaldosteronizmus OKOK: normal cortison szint mellett veleszületett bioszintézis zavar postoperative aldosteron secretaló adenoma eltávolitás után heparin ill heparinoidok hosszantartó adása gondolni kell rá hyper K (6,0 felett) esetén ha creatinin: <120 umol/l, CVE nincs

Hyporeninaemias hypoaldosteronizmus viszonylag gyakoribb forma- felnőttkori CVE és diabetes esetén hyper K és metabol. acidosis észlelhető (RTA, intersticiális nephritis) Exogen okok: béta blockolók, ACE gátlók, gyógyszeres angiotensin II, epithelialis natrium csatorna blokkolás Plasma renin szint nem normalizálódik sómegvonás mellett sem

Hyperreninaemias hypoaldosteronismus biosynthesis zavart / 18 hydroxysteroid hydroxygenase hiány, v. CMO defectus / a felszaporodott cortison biosynthesis termékek jellemzik a z. glomerulosa selectiv válaszképtelensége angiotensin II-re szerzett okok: hypoxia - CMO defectus pl.shock, sepsis

Nem hypervasopressinaemiás eredetû hyponatraemiák Pseudohyponatraemiák: hyperproteinaemia, hyperglykaemia, hyperlipidaemia mannitol iv. infúziója Vízmérgezés, primer polydipsia, hipotóniás folyadék nagy mennyiségû iv. infúziója Cerebrális sóvesztô szindróma

Hyponatraemia tünetei Az enyhe hyponatraemiás betegek sokszor tünetmentesek A súlyos hyponatraemia központi idegrendszeri tüneteket okoz Diagnozis szempontjából az extracelluláris folyadék térfogatára, a klinikai tünetekre, a hyponatraemia súlyosságára, kifejlődésének sebességére és tartamára kell figyelni

SIADH - „antidiuresis szindróma” euvolaemiás hyponatraemiák legfontosabb megjelenési formája a SIADH A SIADH diagnózisát az egyéb kórismék kizárása biztosítja a csökkent plazmaozmolalitáshoz (<275 mosmol/ttkg) viszonyítva a vizelet ozmolalitása (>100 mosmol/ttkg) relat. nagy

ADH fokozott elválasztása- osmoticus és nem osmoticus ingerektől független eu- hypervolaemia hyponatremia jellemzi (vizresorptio növelésén keresztül vezet ezekhez) Csökkent Na resorptio a proximalis tubulusból, vizelet Na >20-30 mmol/l Hypervolaemia indukálta fokozott ANP secretio

A SIADH (Schwartz–Bartter-szindróma) kiváltó okai Tumorok: bronchus, pancreas,duod.ca. lymphoma, mesothelioma, vesetumor. Tüdôbetegségek: pneumonia, tbc, abscessus, empyema,aspergillosis. A központi idegrendszer betegségei: tumorok, infekciók, haemorrhagia, subduralis haematoma, fejsérülés idegsebészeti beavatkozás, Guillain–Barré-szindróma,hydrocephalus, epilepszia, postoperatív állapotok

A SIADH (Schwartz–Bartter-szindróma) kiváltó okai 2. Gyógyszerek: AVP elválasztását serkent.: SSRI-szerek, ecstasy, carbamazepin, haloperidol, vincristin, szulfonilureák,fenotiazin – AVP hatását fokozók: klórpropamid, klofibrát, ciklofoszfamid, nemszteroid gyulladáscsökkentôk, DDAVP, oxitocin. AVPR2 génjének aktiváló mutációja -NSIAD Idiopathias

SIADH Tünet: vízmérgezés-agyoedema( Na<120 -somnolentia, görcsök, coma,) chr.hyponatraemia tünetszegény Diff.dg.: SIADH kizárásos dg.! itt nincs hypovolaemia, tensio norm., oedema nincs, norm. vesefunctio Nehéz elkülönítés a sóvesztő vesétől – ahol vízmegvonásra nincs natriuresis csökkenés

Kezelés célja: normális osmoticus viszonyok helyreállítása, vízretentio megszüntetése TH.: függ a kiváltó októl, a betegség kialakulásának sebességétől, hyponatraemia mértékétől, klinikai állapottól Súlyos acut hyponatraemia: hypertonias(3-5 %) NaCl infusio+Furosemid- mannisol NaCl helyett ill. mellett- Na emelkedés ne legyen gyors ( 1mmol/l óránként)- elég 125 mmol/l Na érték elérése acutan(1ml/tskg/H) Chronicus hyponatraemia: folyadékbevitel korlátozása (napi 5-800 ml) Furosemid, litium, demeclocyclin–alapbet. kezelés További lehetőségek: VP receptor antagonista- dimetilaminotetra-hydrobenzazepin Tolvaptan/Smecta

Cerebralis sóvesztés (CSW) A központi idegrendszeri betegségekben főként subarachnoidealis vérzésben CSW –t hyponatremia és extracellularis folyadék depletio jellemzi a megnövekedett natriureticus peptidek miatt a vese vizelettel történő Na vesztése fokozott mások szerint egy SIADH variánsról lehet szó

Natriureticus peptidek több, szerkezetileg hasonló molekula atrialis natriureticus peptid (ANP), a B (brain) natriureticus peptid (BNP), a C tipusu natriureticus peptid (CNP),valamint a dendroaspis natriureticus peptid (DNP), illetve az urodilatin A szervezet folyadektereinek homeosztazisanak fenntartásában, vérnyomás szabályozásában is jelentős szerepet játszanak CSWS ben BNP nek lehet pathofiziológiai szerepe Na reabsorptio csökkenését váltja ki,igy gátolja a renin release –t is

A CSWS ÉS A SIADH ELKüLöNíTéSe 1. CSWS -SZINDRóMáS BETEG HIPOTENZIóS ÉS POLYURIáS A SIADH- NORMOTENZIóS, VIZELETüRíTéSE CSöKKENT VAGY NORMáLIS 2.CSWS-SZINDRóMáBAN A PLAZMA AGYI NATRIURETICUS HORMONJáNAK (BNP) MíG SIADH ESETÉN A PLAZMA PITVARI NATRIURETICUS HORMONJáNAK (ANP) SZINTJE EMELKEDETT 3.CSWS -SZINDRóMáBAN A CENTRáLIS VéNáS NYOMáS ALACSONY, SIADH ESETéN EMELKEDETT.

ECV Alacsony magas Haematocrit Magas Normális Urea Urin output CSWS SIADH ECV Alacsony magas Haematocrit Magas Normális Urea Urin output Szomjúság Van Nincs Kezelés Folyadékpótlás Volumendepresszió

THERÁPIA A hyponatraemiák kezelési stratégiáját a kiváltó ok, az ECFvolumen állapota, a tünetek jelenléte vagy hiánya, továbbá a hyponatraemia súlyossága és fejlôdésének sebessége határozza meg

THERÁPIA A DMS tünetei a szérum Na+-szintjének gyors rendezése után körülbelül 2–6 nap múlva jelentkeznek, és gyakran irreverzíbilisek Krónikus, aszimptómás hyponatraemia kezelésében alapvetô (kivéve, ha a beteg hypovolaemiás) a folyadékbevitel megszorítása (napi 500–800 ml). A folyadékbevitel korlátozása néhány nap múlva emeli a szérum Na+-szintjét, illetve a plazma ozmolalitását.

THERÁPIA A krónikus aszimptómás hyponatraemia (a hypovolaemia kivételével) kezelésében a hagyományos eljárásokat (folyadékbevitel-korlátozás, demeclocyclin, lítium, urea, furosemid + sóbevitel) a vazopresszinreceptor-antagonisták -tetracyclin -vaptánok

Aquareticumok-vaptanok számos gyógyszer van klinikai használatban és kipróbálás alatt 2009 óta Nemselectiv(V1A/V2)-conivaptn(Vaprisol) V1A selectiv- Relcovaptan V1B selective- Nelivaptán V2 selective –, Lixi-, Moxa-,Serta-,Tolvaptan -(Samsca,)

Vazopresszinreceptor-antagonisták A 2-es típusú vazopresszinreceptor-antagonista lixivaptan, tolvaptan és satavaptan, 1A+2 típusú vazopresszinreceptor-antagonista conivaptan elektrolitvesztés nélkül növeli a vese vízkiválasztását és emeli a szérum Na szintet Mivel a vaptánok emelik a plazma-AVP-szintet, pangásos szívelégtelenségben és májcirrhosisban AVPR1A+2-antagonista (például conivaptan) adása javasolt az AVP negatív hemodinamikai és kardiális hatásának kivédésére