Élő donoros transzplantáció Dr. Toronyi Éva egyetemi  adjunktus Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest

ÉLŐ DONOROS TRANSZPLANTÁCIÓ Dr. Toronyi Éva Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika

A transzplantáció története 1954-ben Bostonban elvégezték az első sikeres veseátültetést. Az ikertestvére, Roland jóvoltából 8 évvel hosszabbodott meg Richard Henrick élete.

BEVEZETÉS I. A világszerte meglévő szervhiány miatt az élődonoros szervátültetések jelentősége egyre nő Magyarországon a törvényi szabályozás a nem vérrokonok közötti átültetést is lehetővé teszi Eütv. száma 1997. évi CLIV. törvény (1998. júl. 1-jén lépett hatályba), 50. §

Élő donoros szervátültetés vérrokonok között nem vérrokonok, úgy nevezett „érzelmileg motivált” kapcsolatban (házastársak, barátok között). Magyarországon az orvosi alkalmasság mellett közjegyző előtt kell nyilatkozni a donációs szándékról és arról is, hogy a szervet az adó önként, altruista alapon, minden ellenszolgáltatás nélkül ajánlotta fel.

Átültetett vesék három éves túlélése - HLA identikus testvér 90% Házaspár (n=368) 85% Nem házaspár, élő donor(n=129) 81% Cadaver donor 70% Ischaemiás idő!! Terasaki PI, Cecka JM et al. High survival rates of kidney transplants from spousal and living unrelated donors. N Engl J Med. 1995. 10;333-6.

Az élődonoros átültetés előnyei I. Várakozási idő lerövidül; preemptiven (előzetes dialysis kezelés nélkül) is elvégezhető A műtét időpontja tervezhető, választott időpontban végezhető el, a recipiens a műtétre jól előkészíthető Rövidebb ischaemiás idő Mind a beteg, mind a graft túlélés jelentősen meghaladja a cadaver vesetranszplantációban részesült esetekét - grafttúlélés 95% versus 90% az első évben - jobb hosszútávú túlélés (15-20 év szemben 8-9 évvel) Az élődonoros átültetés előnyei: nincs várakozás, tervezhető műtét, jobb vesefunkció, rövid hideg ischemiás idő. mellett kiemelendő, hogy elérhetővé teszi a preemtive stádiumban (dialízis nélküli ktx) végzett vesetúlélést. !!!! Szerintem, mivel máshol nem beszélsz róla, ez kihagyható, csak az első sorban leírtakat mondanám el.

Meier-Kriesche, Transplantation 2002 Cadaver vesetranszplantáció túlélési adatainak elemezése- 56587 eset alapján Transzplantáció előtt dialízisen töltött idő Preemptív/nem dializált < 6 hónap 6-12 hónap A transzplantáció előtti dialysis idő jelentőségét mutatja ez azábra: minél kevesebb időt tölt a beteg dialízisen a vesetranszplantáció előtt, annál hosszabb az átültetett vese túlélési ideje. Egy olyan beteg 10 éves grafttúlélése, aki nem volt előzetesen dialízisen 75% élődonoros és 69% cadaver vesetranszplantáció esetén, míg 2 évnél hosszabb előzetes művesekezelés esetén csak 49% élő donor illetve 39% cadaver donor esetében. (9) 12-24 hónap 24+ hónap Meier-Kriesche, Transplantation 2002

Az élődonoros átültetés előnyei II. A rejectio előfordulása alacsonyabb Az élődonorból származó vesék többsége azonnal működik. Cadaver donorból származó vesék esetén a DGF (delayed graft function) előfordulási gyakorisága meghaladhatja a 30%-t. Az élődonoros átültetés előnyei: nincs várakozás, tervezhető műtét, jobb vesefunkció, rövid hideg ischemiás idő. mellett kiemelendő, hogy elérhetővé teszi a preemtive stádiumban (dialízis nélküli ktx) végzett vesetúlélést. !!!! Szerintem, mivel máshol nem beszélsz róla, ez kihagyható, csak az első sorban leírtakat mondanám el.

Első magyarországi élő donoros vesetranszplantáció 1962-ben Szegeden Németh András Elvégezte az első magyarországi élő donoros veseátültetést 79 nap remény!

Vesetranszplantációs program kezdete Magyarországon Prof. Dr. Perner Ferenc 1973. November 17. A szervezett magyar vesetranszplantációs program kezdete

Élő donoros vesetranszplantációk Magyarországon

CÉLKITŰZÉS A Transzplantációs és Sebészeti Klinika élődonoros kivizsgálási algoritmusának ismertetése Donor kivizsgálása Recipiens kivizsgálása

A kivizsgálás szempontjai Különlegesen fontos szakmai szempontok, amelyek az élő donorok transzplantációra való alkalmasságának kritériumait szigorúbban szabják meg: Nagyobb felelősség- egészséges embert teszünk ki a nephrectomia kockázatának, A donor számára a műtétnek nincs előnye- kivéve a psychés hatást Szűrővizsgálat, tumor kizárása, hypertonia, diabetes felfedezése stb.

A kivizsgálás szempontjai Egyéb szakmai, etikai kérdések A donor várható élettartama, figyelembe véve a komorbiditásokat Gyermek-szülő irányú donáció jogossága

A kivizsgálás szempontjai A donáció motiváló tényezői Ne legyen előtte anyagi haszonszerzés Etikai bizottság- nem vérrokonok között kötelező!!

TRANSZPLANTÁCIÓS AKTIVITÁS

EMELKEDŐ TRANSZPLANTÁCIÓS AKTIVITÁS TÉNYEZŐI: Élődonoros transzplantáció egyes aspektusaiért felelős személyek kijelölése Nephrológus Sebész Radiológus Anaestesiológus Koordinátor Élődonoros megbeszélések szervezése

DONOROK JELENTKEZÉSE Betegek közvetlenül jelentkeznek Dialysis állomások referálása Várólistára beérkező dokumentáció alapján Betegszervezetek által szervezett fórumok Media

Donorok kivizsgálásának szempontjai: Immunológiai egyezés Sebésztechnikai kivitelezhetőség Műtéti alkalmasság (anaestesiológus) Átültetést kizáró betegségek szűrése: Daganat Vesebetegség Hypertonia Vírusfertőzés

DONOROK ELSŐ JELENTKEZÉSE Koordinátor Élődonoros kivizsgálásért felelős nephrológus Vércsoport meghatározások Első keresztpróba elvégzése: T-cell complement-dependent cytotoxicity crossmatch. Kizárandó antigének meghatározása További kivizsgálásért felelős nephrológus-belgyógyász kijelölése

DONOR KIVIZSGÁLÁS MENETE Anamnesis Laboratóriumi vizsgálatok Virus státus (HBsAg, HCV, HIV, CMV IgG, EBV IgG, anti-HBs) Thrombophilia vizsgálat EKG, kardiológiai kivizsgálás Echocardiographia Terheléses EKG >50 év Coronarographia szükség esetén Dobutamin stress echo- szükség esetén

DONOR KIVIZSGÁLÁS MENETE Mellkas rtg. Hasi-és kismedencei ultrahang Carotis doppler ultrahang >50 év Urológus Nőgyógyász- tumor? Fül-orr-gégész- góc? Szemészet- szemfenéki erek vizsgálata ANAESTESIOLÓGUS CONSILIUM

DONOR KIVIZSGÁLÁS MENETE Dinamikus vesescintigraphia- MAG3 Vesék részesedése a kiválasztásban Pontos GFR értékek- oldalmegoszlás

DONOR KIVIZSGÁLÁS MENETE CT-angiographia- triple bólus technika Radiológus SEBÉSZ ! Laparoszkópos nephrectomia kivitelezhetősége Eltávolítandó vese oldaliságának az eldöntése

DONOR KIVIZSGÁLÁS MENETE Második keresztpróba- Anti-Human Globulin Enhanced Cytotoxicity Crossmatch , flowcytometria HLA- Tipizálás Donorpárok ismételt sebészi consiliuma: Nephrectomia Transzplantáció

DONOR KIVIZSGÁLÁS MENETE Etikai bizottság Nem első fokú vérrokonok Házaspárok, élettársak Érzelmileg motivált donáció esetén Közjegyzői nyilatkozat

RECIPIENS ALKALMASSÁG Több kivizsgálás szükséges, mint a cadaver donáció esetén? NEM !! DE, az élő donációnál csak egy recipiens létezik és nincs alternativa, ezért még szigorúbb kritériumok alapján kell a vesetranszplantációra való alkalmasságot megállapítani

RECIPIENS ALKALMASSÁG Transzplantációs várólistára helyezés (legkésőbb a második keresztpróba előtt) Várólistán lévő betegnél a vizsgálatok frissítése

ÉLŐ DONOROS VESETRANSZPLANTÁCIÓ- LAPROSCOPOS TECHNIKA

Kivételre melyik kerül: anatómia: donor szempontja az elsődleges (cysta, vesekő, csökkent funkció) A műtét során a műtőben is felhasználjuk a 3 D rek felvételeket.

A minimal invazív technika előnyei Jobb kozmetikai eredmény Gyorsabb gyógyulás Rövidebb kórházi tartózkodás Kevesebb fájdalomcsillapító igény Mielőbbi visszatérés a munkába Az élő donoros vesetraanszplantáció előnyeit a hand assisted laparoscópos technikával végzett műtétekkel fokozni tudjuk.

A műtét során ötvözzük a hagyományos technika taktilis feedback-jét és a laparoscopos módszer jó látási lehetőségét. A műtétet Pfannenstiel metszésből végezzük.

Majd hand portot helyezünk be, ami a pneumoperitoneum fenntartására szolgál, miközben a műtétet végző sebész egyik kezével segíteni tudja a vese ereinek kidolgozását, majd ezen a nyíláson keresztül távolítja el a vesét a donorból.

Behelyeztük a handportot,következik az insuffláció és exploráció.

az a. renalist egy hem’o’lock műanyag klippel és egy fém klippel proximalisan lezárjuk, majd átvágjuk.

A v. renalist endoscopos varrógéppel elvarrjuk.

(gonadalis vena felkeresés, mentén haladás, v renalis elérés)

Majd a hand porton át eltávolított vesét jégre tesszük és konzerváló oldattal (UW) perfundáljuk.

Rev köv-n műtéti seb zárása, intracután tovafutó öltések, felszívódó fonallal.

EREDMÉNYEK 2011-ben 34 élődonoros veseátültetést végeztünk (24,11%-a az összes transzplantációnak) Szülő-gyermek 10 Házaspár 10 Testvér 7 Érzelmileg motivált 5 Gyermek-szülő 2

RECIPIENSEK VESEPÓTLÓ KEZELÉSE 2011-ben transzplantáltak között HD: 17 CAPD: 9 Preemptiv transzplantáció: 8

EREDMÉNYEK Donorok vércsoportja: O - 18 A - 10 B - 6 Recipiensek vércsoportja: O - 12 A – 14 B - 8 RH- incompatibilitást nem kell figyelembe venni

EREDMÉNYEK Azonos vércsoport: 28 esetben Nem azonos, vércsoport: 6 esetben O –donor 6 A recipiens - 4 B recipiens - 2

EREDMÉNYEK HLA egyezések: HLA egyezések: 2 egyezés: 5 esetben 6 egyezés (full match): 3 esetben (testvér) 5 egyezés : 1 esetben 1A 2B 2DR: 1 4 egyezés: 4 esetben 1A 1B 2 DR: 4 3 egyezés: 11 esetben 1A 1B 1 DR: 11 HLA egyezések: 2 egyezés: 5 esetben 1B 1DR: 4 2A: 1 1 egyezés: 6 esetben 1A: 4 1DR: 1 1B: 1 Egyezés nélkül: 4 esetben (3 házaspár, 1 érzelmi)

Immunszuppresszió Megegyezik a cadaver vesetranszplantáció esetén alkalmazott protokollal Rejekciók: 4 esetben szteroid shot kezelés hatására gyógyult 3 házastárs 1 érzelmi motivált

EREDMÉNYEK- ÉRDEKESSÉGEK CIT idő: legrövidebb: 36 perc Leghosszabb: 181 perc Átlag: 98 perc Donor és recipiens közötti legnagyobb súlykülönbség: 121 kg-os apa 40 kg-os gyermek Legidősebb donor: 71 éves Legfiatalabb donor: 30 éves

EREDMÉNYEK- ÉRDEKESSÉGEK CSAK 1 esetben volt a laparoscopos műtét conversiójára szükség Legrövidebb kivizsgálási idő: 3 hét Leghosszabb kivizsgálási idő: 2 év 1 betegnél a második élő donoros átültetése történt ( érzelmi) 3 esetben second transzplantáció (első cadaver volt)

Meghiúsult donációk okai: (50) ABO incompatibilitás - 5 Keresztpróba positiv - 6 Kizárandó antigén - 6 Hypertonia - 5 Anti Hbc, anti Hbs positiv - 3 Nem jelentkezett többet - 6 Recipiens nem alkalmas - 5 Donor betegsége - 14

Meghiúsult donációk (50) Rokonsági fok szerint: Anya 10 Apa 4 Házastárs 10 Testvér 7 Egyéb vérrokon 4 Érzelmileg motivált 15 Barát 7 Élettárs 3 Egyéb 5

JELEN ÁLLAPOT 2012. május 31-ig 14 sikeres transzplantáció történt 3 házaspár 2 testvérpár 8 szülő-gyerek 1 nagynéni-unokaöccs 32 pár kivizsgálása van folyamatban

Köszönöm szépen a figyelmet

Immunszuppresszió Indukciós terápia: Indukciós terápia: Thymoglobulin: 3 esetben Second transzplantáció: 3 2 testvér 1 érzelmi motivált Indukciós terápia: Simulect: 6 esetben 2 házaspár 2 érzelmi motivált 1 szülő-gyermek 1 gyermek-szülő

DONOROK CADAVER vese pancreas máj vékonybél szív szív-tüdő ÉLŐ vese máj segment vékonybél tüdő csontvelő CADAVER vese pancreas máj vékonybél szív szív-tüdő

Mivel immunológiai szempontból pl Mivel immunológiai szempontból pl. házastársak között nem mindig lehetséges a transzplantáció, ezért jött létre az ún. „cross-over” transzplantáció, ahol két házaspár tagjai „keresztben”, egymás házastársainak adják a szervet.

EREDMÉNYEK Testvérek: 7 Gyerek-szülő: 2 Donor: 6 nő 1 férfi Recipiens: 3 nő 4 férfi Gyerek-szülő: 2 Donor: 2 férfi Recipiens: 1 férfi 1 nő

EREDMÉNYEK Szülő- gyermek: 10 6 férfi Érzelmi motiváció: 5 1 nő Donor: 3 férfi 7 nő Recipiens: 4 nő 6 férfi Érzelmi motiváció: 5 Donor. 4 férfi 1 nő Recipiens: 4 férfi Házaspár: 10 Donor: 9 nő 1 férfi Recipiens: 1 férfi 9 nő Összesen: 34 Donor: 23 nő 11 férfi Recipiens: 23 férfi 11 nő

Miért szükséges az immunszuppresszió? Csak kevés embernek van egypetéjű ikertestvére

DONOROK CADAVER vese pancreas máj vékonybél szív szív-tüdő ÉLŐ vese máj segment vékonybél tüdő csontvelő CADAVER vese pancreas máj vékonybél szív szív-tüdő

Élő donor ? Niki Lauda és felesége, aki a második transzplantációhoz adta a veséjét. Korkülönbség: 60 év