A focalis segmentalis glomerulosclerosis klinikai vonatkozásai Dr. Trinn Csilla klinikai főorvos DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

FSGS: pathologiai elváltozás nem egységes betegségcsoport Változások Egyre növekvő előfordulás - nem csak a fekete populációban - transplantált vesében recurráló FSGS Módosítások az osztályozásban Aetiologiai - genetikai faktorok megismerése Terápiás meggondolások

Pathomechanismus Változatos tényezők - podocytakárosodás - FSGS Keringő faktorok - T sejt mediálta - GBM permeabilitást okozó cytokinek Genetikai defektusok Toxikus hatások Haemodinamikai változások - hyperfiltratio

Pathomechanismus (Brenner )

Szövettani osztályozás Elvárás: segitség legyen az osztályozás - aetiologia - pathogenesis - prognosis - terápia szempontjából Egész vesét sorozatmetszetekben vizsgálva minden tipus előfordult

Focalis segmentalis glomerulosclerosis aetiologiai osztályozása D Agati, Fogo, Bruijn, Jennette Primer (idiopathiás) FSGS HIV- asszociált nephropathia Heroin nephropathia Familialis FSGS alpha-actinin-4 mutatio podocin/nephrin mutatio WT-1 gén mutatio Gyógyszer toxicitás okozta pamidronate lithium interferon

Focalis segmentalis glomerulosclerosis aetiologiai osztályozása Secunder FSGS adaptív strukturális és funkcionális válaszreakció kezdetben normális vesetömeg diabetes mellitus hypertensio obesitas fokozott fehérjebevitel cyanoticus congenitális szívbetegségek sarlósejtes anaemia

Focalis segmentalis glomerulosclerosis aetiológiai osztályozása Secunder FSGS kezdetben csökkent vesetömeg oligomeganephronia unilateralis renalis agenesis renalis dysplasia reflux nephropathia

Focalis segmentalis glomerulosclerosis aetiologiai osztályozása Secunder FSGS csökkent vesetömeg műtéti resectio kéregnecrosis következménye chronicus allograft nephropathia bármely előrehaladott vesebetegség ami a funkcionális nephronok számának csökkenésével jár pl. glomerulonephritisek, analgetikus NP

Klinikai tünetek Proteinuria: NS 60% jelentkezéskor 80 - 90 % a kórlefolyás során nem selectiv glomerularis+tubularis thromboemboliás komplikációk súlyos infectiók Haematuria: 45% Hypertonia: 43% Veseelégtelenség: acut-chronicus 24%

Prognosis Proteinuria mértéke Vesefunctio jelentkezéskor Tubulointerstitialis fibrosis Steroidra adott válasz nem signifikáns: kor, nem, faj, scleroticus laesio tipusa?

Elkülönités Primér - idiopathias Secunder Előzmény: nincs Kezdet:hirtelen Proteinuria: nephrotikus Hypertonia: gyakori Haematuria: gyakori Vesenagyság: norm Glomerulus nagyság: norm Állábfusio: teljes ACE gátló hatása: additiv Előzmény: DM, magas RR….. Kezdet: fokozatos Proteinuria: asympt. - NS Hypertonia : változatos Haematuria: nem jellemző Vesenagyság: norm-nagyobb Glomerulus: norm-nagyobb Állábfusio: részleges ACE gátló hatása: kedvező

Terápia: primer FSGS Steroid: 1 mg/kg/nap 4-6 hónapig remissio esetén csökkentés Cyclophosphamid: 2 mg/kg/nap Cyclosporin A: 3-5 mg/kg/nap 6 hónapig remissio esetén 12 hó után csökkentés recurralo FSGS – nagyobb adag Mycophenolate mofetil, tacrolimus? Plasmapheresis

Supportiv kezelés:primer/secunder Sószegény diéta, fehérje:1gr/tskg Ideális testsúly, vérnyomás ACE gátló/ARB Ca-csatorna blokkoló lipid csökkentő húgysav csökkentő anticoaguláns

Esetismertetés: 15 é. ffi. 2x húgyúti infectio 2002 október: hasi UH: j. o. forgásában elmaradt, tágabb üregrendszerű vese b. o. veseagenesia serum creatinin: 341 umol/l proteinuria: 1,4 g/nap vesebiopsia: FM: 6 glomerulus - 3 teljesen scleroticus - 2 segmentalis sclerosis - 1 megnagyobbodott EM: teljes állábfusió

Dr Francz Mónika Nyiregyházi Jósa András Kórház, Pathologia

Esetbemutatás: R.E. sz.:1966 1993. 12. FLI - nephrosis sy. VB I.: minimal change 9 ép glomerulus, 2 kissé megnagyobbodott Steroid - részleges remissio - dependencia 1994. 04. VB II.: FSGS collabáló tipus Klinikai tünetek: súlyos nephrosis ascitessel nem selectiv proteinuria microscopos haematuria norm vesenagyság norm vesefunctio súlyos hyperlipidaemia

Szövettan Fénymicroscopia Glomerulusok változatos megjelenésűek a mesangialis matrix felszaporodik hyalin-szerü anyag rakódik le a capillaris kacsban a perifériás capillaris kacsok kitapadnak a Bowman tokhoz

Szövettan Immunhistologia A scleroticus segmentben nodularis jellegű IgM lerakódás

Elektronmicroscopia Kacskitapadás a Bowman tokhoz, podocyta leválás, a podocytákban lipidcseppek, teljes állábfusio

Terápia - kórlefolyás I. 1994. 04. - 1995. 04. 3x1000 mg Medrol iv., másnaponta 96 mg p.os részleges remissio, csökkentve relapsus 1995. 05. - havonkénti 1000 mg Medrol p.os másn. 64 mg – 24 mg 1996. 08. - Sandimmun Neoral 2x100-50-25mg Medrol 24-12- 8 mg másnaponta . remissio: se.fe.:64, alb.:39, creat.:75 1998.- 2005. tartós remissio + normális RR , vesefunctio

Terápia - kórlefolyás II. 2005.05. virusinfectio - relapsus 2x100 mg Sandimmun Neoral 40 mg Vasilip 06. népi tánc – izomláz AVE - rhabdomyolysis, creat:400, 1 hét HD 2005. 08. 2x50 mg Sandimmun Neoral, creat:84 2007. 03. influenza - relapsus: creat:160, fe.48, alb:28 2x100 mg Sandimmun Neoral

Összegezve: 14 év Primér FSGS diagnostikus terápiás nehézségeit Beteg-nephrologus-pathologus csapatmunka fontosságát