A diuretikus kezelés csapdái Dr. Haris Ágnes főorvos Szent Margit Kórház II. Belgyógyászat-Nephrologia, Budapest

Diuretikum rezisztens oedema „Szokásos” dózisú vízhajtó terápia hatására az extracelluláris tér hyperhydrációja nem csökken A terápiás cél: só és ezzel egyidejűleg víz eltávolítása - legyen a diuretikummal eltávolított NaCl mennyisége nagyobb, mint a bevitel, azaz - vizelet Na+ exkréció > bevitt Na+ De! Ne idézzünk elő intravascularis volumen depléciót! ( további RAAS aktiválás)

Miért alakul ki diuretikum rezisztens oedema súlyos szívelégtelenségben? Perctérfogat csökkenés  vese perfúzió   szimpatikus idegrendszer aktivációja  GFR   RAAS aktiváció  proximális tubuláris Na+ és vízretenció   distális tubuláris folyadék áramlás  Non-ozmotikus (baroreceptor mediált) ADH szekréció  AQP2 képződés stimulálása a gyűjtőcsatornában  vízvisszatartás, hypoNa

Miért alakul ki diuretikum rezisztens oedema súlyos nephrosis syndromában? Elsődleges az extrém sóretenció - Na+-K+-ATP-ase és az ENa+csatorna aktivitása  a gyűjtőcsatornában - Rezisztencia az ANP és az urodilatin hatása iránt Heterogén betegcsoport - vannak, akikben a neurohormonális aktiválódás dominál Fokozott ADH szekréció és vízretenció, de általában nem alakul ki hyponatraemia

Miért alakul ki diuretikum rezisztens oedema decompensalt cirrhosis hepatisban? Portális hypertensio Hiperdinámiás keringés - perctérfogat  Szisztémás vascularis rezisztencia , RR  Renális vascularis rezisztencia  -RAAS aktiváció -szimpatikus idegrendszeri aktiváció -ADH stimuláció Extrém mértékű só- és vízreabszorpció a vesetubulusokban Késői stádiumban vízkiválasztási zavar (ADH+AQP2 dysreguláció)  hyponatraemia

Az aktivizálódott RAAS és szimpatikus idegrendszer Na+ retineáló hatása  veseperfúzió  szimp.aktivitás kompenza-torikus hypertrophia  GFR  Ang II.  Na+ reabsz.  aldosteron  Na+ reabsz.  renin szekréció

Mi szükséges a kacsdiuretikum hatásának a kialakulásához? FSD molekulák Kompetíció a tubuláris szekrécióért (veseelégtelenség) Proteinuriában a tubuláris foly. albuminja megköti a FSD-t (NS) El kell érni a megfelelő diurézist előidéző dózist Ez lehet 20 mg, de 240 mg is! Napi 2-3x Előzzük meg a postdiuretikus rebound-ot Na+-K+-2Cl- kotranszporter

Na+-Cl-kotranszporter Na+-K+-2Cl- kotranszporter Mi szükséges a kompenzatorikus hypertrophia és Na+ reabszorpció kivédéséhez a distális tubulusban? FSD + Thiazid Na+-Cl-kotranszporter Na+-K+-2Cl- kotranszporter Kombináljuk a FSD-t thiazid diuretikummal Fsd megfelelő dózis napi 2-3x Thiazid napi 1x Chlorthalidon a leghosszabb hatású (25-50 mg)

Na+-Cl-kotranszporter Na+-K+-2Cl- kotranszporter Mi szükséges a secundaer hyperaldosteronismus Na+ reabszorpciót előidéző hatásának a kivédéséhez? FSD + Thiazid + K-megtakarító Na+-Cl-kotranszporter Na+-K+-2Cl- kotranszporter Na+ csatorna blockoló Spironolacton: aldost. antagonista Max.hatás:3-4 nap szükséges Amilorid:Na+ csat. blockoló Kombinálhatók, de hyperK veszély!

Hogyan előzhetjük meg a további RAAS aktivációt Hogyan előzhetjük meg a további RAAS aktivációt? A postdiuretikus rebound kivédése A diuretikus hatás lezajlását követően a vizelet mennyiség és a Na+ exkréció jelentősen  Oka: átmeneti intravascularis volumen hiányt okoztunk a diuretikummal  RAAS aktiváció Kivédése: -mérsékelt tempójú oedema lecsapolás -napi 1 kg Ts  -ascites esetén, ha nincs perif.oedema0,5 kg -figyeljük az orthostaticus hypotoniát -figyeljük a CN emelkedést A postdiuretikus rebound áttörhető napjában többször adott Fsd-del és a kombinációkkal

További, a diuretikus hatást gátló tényezők megszüntetése Mekkora a sóbevitel? – Legyen 100 mmol/d A napi Na+ exkréciónak nagyobbnak kell lenni a bevitelnél! – mérjük a vizelet Na+-t! Ha a vizelet Na+  10 mmol/l – még nincs diuretikus hatás Ha a vizelet Na+  100 mmol/l, de a vizenyő nem , a beteg nem tartja a sószegény diétát. Forszírozott diurézis ?!? -1 L Salsol: 150 mmol Na+! (2 L: 300 mmol!!) További sóretenciót okozó szerek elhagyása: -nonsteroid gyulladásgátlók Fektessük le a beteget – javul a veseperfúzió, a szív teljesítménye

A diuretikum rezisztens oedema kezelése Keressük meg a Fsd egyszeri hatékony dózisát, ezt adjuk naponta többször (Ha 2 tabl. nem hat, 2x2 sem fog) Kombináljuk a Fsd-t thiaziddal és K-megtakarítóval (Fsd + Uregyt – értelmetlen) Napi-másodnapi CN, kreatinin, elektrolit kontroll Napi Ts mérés

A diuretikum rezisztens oedema kezelése Cardialis decompensatioban: - alapszer a Fsd, de a spironolacton javítja a túlélést (25 mg!) Cirrhosisban: - Extrém mértékű a hyperaldosteronismus  alapszer a spironolacton (50-400 mg/d) - Kombinálható Fsd-del (20-160mg/d) és thiaziddal - Vizelet Na/K mérés (extrém hyperaldosteronismusban <1, cél >1) - Elektrolyt zavar, hepaticus encephalopathia veszélye – főként agresszív diuretizálás esetén

A diuretikum rezisztens oedema kezelése Nephrosisban: Ha súlyos a hypalbuminaemia, csak napi 0,5 kg Ts csökkenést célozzunk Jav.:Fsd, hatékony dózisban, napi 2-3 alkalommal, - Thiaziddal és K-megtakarítóval kombinálva – - Albuminnal kombinálva a FSd-t – vitatott, inkább csak hypovolaemia tünetei esetén jav. Nagyon fontos az alapbetegség megfelelő kezelése

És ha jönnek a Vaptan-ok... Vasopressin (V2) receptor antagonisták (lixivaptan, tolvaptan, conivaptan, satavaptan) Hatásuk kizárólag a szabadvíz kiválasztásra vonatkozik (Na+ exkréció nem változik) Alkalmazásuk valószínűleg jótékony lesz a hyponatraemiával járó szívelégtelenségben és cirrhosisban A klinikai kipróbálásuk folyamatban van