Vesebetegek fáradékonysága – ismerjük-e a hátterét ? Csonka Gyöngyi BBRAUN AVITUM HUNGARY Zrt. 4.sz DIALÍZISKÖZPONT – KAPOSVÁR DNN - Debrecen 2011.06.04. 1

Általános tapasztalat dializált betegeink gyakran fáradékonyak, fáradtak ez már szinte közhely, látszólag az okok is ismertek – anémia, UF, RR a dialízis végére keletkező gyengeség mindennapos ezeket általában „kísérő” panasznak tartjuk tudatunkban átmeneti, korrigálható tünetként élnek de vajon betegeink tényleg így élik-e meg ? s minden esetben elegendő-e ez a magyarázat ? s valóban csak átmeneti panaszról van szó, vagy…? A rendelkezésre álló irodalom alapján erre kerestem választ 2 2

fáradtság, kimerültség (elfáradás, kifáradás) A fogalom Az angol nyelvű ápolási irodalomban fatigue [ fƏ’ti:g ] fáradtság, kimerültség (elfáradás, kifáradás) (Angol-magyar szótár, Akadémiai Kiadó, 1999.) nagyon fáradtnak lenni (mentálisan és/vagy fizikailag), (Oxford Advanced Learners Dictionary, 7th Edition, Oxford University Press, 2008.) A kóros fáradtság meghatározása „Gyengeség, energiahiány, kimerültség érzése” (1). Az állapot összetett, inkább tünetegyüttesnek nevezhető. Az irodalomban 1988-as leírása óta (2) CFS rövidítéssel említik (Chronic Fatigue Syndrome) – magyar neve a „kóros fáradtság szindróma” lehet. (1) Jhamb M és mts.: Am J Kidney Dis. 52(2): 353–365, 2008. (2) Holmes GP és mts. : Ann Intern Med 108: 387–389, 1988. 3 3

A kóros fáradtság szindróma belszervi vagy pszichiátriai okkal nem magyarázható, a fáradtságérzés pihenéssel nem enyhíthető kimerítő terhelés utáni, tartós rossz közérzettel és fel nem frissítő alvással (alvászavar) társul csökken a koncentrálókészség és a rövid távú memória izom- vagy ízületi fájdalmak és fejfájás kísérhetik Fukuda K és mts.: The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Ann Int Med 121:953-959, 1994. Gyakorisága a PubMed keresőben fatigue & nursing 2538 találat fatigue & kidney 1070 találat fatigue & ESRD 302 találat 4 4

A kóros fáradtság előfordulása A kóros fáradtság a dializált betegek leggyakoribb panaszainak egyike, s a felmérések szerint az életminőséget jelentősen csökkentő tényező. Gyakoriságát 60-97% között adják meg. Jelentőségét kiemeli az a tény, hogy egy felmérés szerint a betegek 94%-a vállalná akár a gyakoribb dialízist is, ha erőnléte ezáltal javulna (1). A felsoroltak ellenére a dialízis központokban általában nem fordítanak a jelenségre kellő figyelmet, a dialízist kísérő egyszerű tünetnek tartják, csupán 20%-át ismerik fel és kezelik (2). 1. Ramkumar N és mts.: Patient preferences for in-center intense hemodialysis. Hemodial Int 2005;9(3):281–295. 2. Weisbord SD és mts.: Renal provider recognition of symptoms in patients on maintenance hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2(5):960–967. 5 5

A kezelés nélküli kóros fáradtság kihatásai jelentősen csökkenti az életminőséget növeli a másoktól való függést csökkenti a fizikai aktivitást, fokozza a passzivitást csökkenti a lelki energiákat, a lelki hajtóerőt gátolja a társadalmi kapcsolatokat fokozza a szociális izolációt negativizmusra, depresszióra hajlamosít O’Sullivan & McCarthy : Nephrol Nursing J 36(1) 37-39, 2009. 6

Hogyan reagálnak a betegek a fáradtságra a fizikai aktivitás csökkentésével tartósabb pihenéssel, alvással (kísérletével) nyugtatók, altatók szedésével (a problémát nem ismerő háziorvos, szakorvos bevonásával) a dialízissel szembeni „agresszióval” (legyen ritkább, rövidebb, az UF kevesebb) A fel nem ismert kóros fáradtság torz megoldásokhoz vezet, az állapotot tovább rontja 7 7

Az állapot és súlyosságának felismerése a fáradtságot mérő tesztekkel lehetséges leggyakrabban az SF-36 vitalitási skáláját használják módosított Piper fáradtsági skála (22 elemmel) multidimenzionális fáradtság-leltár (MFI) A HD populációban nem mindegyik validált, gyakran nehézkes a betegek változó együttműködése miatt. Ecological Momentary Assessment (EMA) (környezeti pillanat-felmérés – Moskowitz és mts., 2006.) Jobban tükrözi a dializált betegek napról-napra, sőt napszakonként is változó fáradtság-állapotát A dialízis ápoló is gondoljon a tünetgyüttes lehetőségére, a beteg panaszait, állapotát eszerint értékelje. Jhamb, Manisha és mts.: Am J Kidney Dis 52(2): 353–365, 2008. 8 8

A kóros fáradtság szindróma összetevői Kórtani, klinikai tényezők anémia, malnutrició, urémia, aluldializáltság, szekunder HPT, komorbid állapotok. Magatartási tényezők alvászavar, depresszió és gyógyszer mh., Kezeléssel kapcsolatos tényezők életrend változása, folyadékbeviteli és étrendi korlátozások, citokin-felszabadulás Egyéni tényezők életkor, nem, családi és szociális helyzet, alkalmazási helyzet A tényezőket egyenként és összefüggésükben kell és lehet befolyásolni. Egyetlen tényező (anémia, tápláltság, a dialízis körülményei) változtatása önmagában nem elég. 9 9

Hatásos módszerek a kóros fáradtság csökkentésére, az életminőség javítására Citokinek – gyulladásos aktiváció csökkentése a citokinek felszabadulása a VVE-ben és a dialízis alatt fokozott, ismert hatásaik mellett közvetlenül is indukálhatják a fáradtság szindrómát a köztiagyi központok és a mellékvese útján, a kérdéssel számos cikk foglalkozik. Az ismert gyulladásos gócok felszámolásának közvetlen szerepe is van az életminőség javításában Anémia korrekció Az ESA kezelés fáradtságra gyakorolt pozitív hatásáról számos közlemény szól, de a se-hgb érték növelése önmagában nem elegendő. Legutóbb a CREATE vizsgálatban észlelték a kóros fáradtság szignifikáns csökkenését. Az eredmények értékelését az egyes tanulmányokban eltérő cél-hgb értékek nehezítik. Dialízis hatásfok és módszer – a hosszabb tartamú éjszakai kezelések és a naponta végzett éjszakai hemodialízisek közismerten jobb életminőséggel társulnak, csökkenti az alvászavart és a dialízis utáni fáradtság epizódokat, azok tartamát. A rövidebb dialízis utáni fáradtság jobb túlélési esélyt jelent. Mozgásterápia, fizikai tréning A mérsékelt, rendszeres fizikai aktivitás csökkenti a ciktokin szinteket, kedvezően befolyásolja az anyagcserét, csökkenti a katabolizmust, az önértékelésre gyakorolt pozitív hatása mellett a kóros fáradtságot is kedvezően befolyásolja. 10 10

Kóros fáradtság és CV mortalitás 787 önként vállalkozó krónikus HD beteget ( 506 fi., 282 nő) vizsgáltak 26 hónapig, 64 kérdést tartalmazó kérdőív kitöltése után, mely a kóros fáradtsággal kapcsolatos nyolc területre vonatkozott, ennek alapján számították a „fáradtsági pontszámot” (fatigue score). Elemezték a betegek fatális és nem-fatális CV eseményeinek előfordulását A dializált betegek 14.7%-nak fáradtsági pontszáma volt a normál egyének átlaga (± 2SD) feletti tartományban, CV kockázatuk a két év alatt az átlagos pontszámú HD betegekhez képest több mint kétszeres volt. Meglepő módon a nagy kockázatú csoporton belül is több volt a CV esemény a jobban táplált, fiatalabb és a korábbi CV esemény nélküli alcsoportokban. A kóros fáradtság szindróma tehát a vizsgálat szerint életkor- tápláltsági állapot- és megelőző CV eseménytől függetlenül jelentett fokozott CV kokcázatot. Koyama H és mts.: Clin J Am Soc Nephrol 5: 659–666, 2010. 11 11

Összegzés – megpróbálok válaszolni Az átvizsgált irodalmi források alapján úgy tűnik, hogy.. de vajon betegeink tényleg így élik-e meg ? ..dializált betegeink igen gyakran nem egyszerűen „fáradtak”, hanem kóros, a szokásos módon nem csillapuló fáradtságot élnek meg, ez a kóros fáradtság szindróma, melyre ápolói szinten is figyelnünk kell. s minden esetben elegendő-e ez a magyarázat ? ..a kóros fáradtság szindrómát önmagában az anémia vagy a dialízis hipotenzió vagy az UF mértéke nem magyarázza, bár ezek korrekciójával javulás egyes esetekben elérhető. Az alultápláltság elősegítő tényező lehet, de a jó tápláltság nem védő faktor. Fontos lenne a minél szélesebb körű, azonos módszerrel végzett felmérés. s valóban csak átmeneti panaszról van szó, vagy…? ..a kóros fáradtság még az ismert tényezők (anémia, gyulladás, hipotireózis stb.) korrekciója után sem változik. Nem átmeneti panasz, hanem a dializált betegek többségének életminőségét tartósan és alapvetően érintő jelenségről van szó. A szakértő nefrológiai ápolásnak a szindróma felismerésében, a betegek panaszainak-tüneteinek reális értékelésében és komplex kezelésében egyaránt nagy szerepe lehet. 12 12