Vesekövesség belgyógyászati Nephrológiai Tanszék, Debrecen vonatkozásai Dr. Mátyus János egyetemi docens Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Nephrológiai Tanszék, Debrecen

Vesekövesség belgyógyászati vonatkozásai Mátyus János XIV. DNN Debrecen 2009.06.04.

Belgyógyász és vesekő találkozások asymptomás kő – véletlen lelet belgyógyászaton típusos panaszokat okozó kő diagnózisa SBO-n vesecolica, haematuria, hányinger, dysuria urina (vvt? crystaluria? infectio?) natív rtg, UH, ha neg. IVU/CT (lok.? urol. ok?) atípusos tüneteket okozó kő differenciál diagnózisa acut has-subileus, aorta aneu. dissectio, extraut.grav. papilla necrosis, véralv., ac. pyelonephr. köves szövődmény ITO ellátása obstructio, infectio-sepsis, veseelégt. visszatérő kőürítők nephrol.-endocrin. kivizsgálása

Vesekövesség jelentősége Gyakorisága nő felnőtt populáció >5%-t érinti 70 éves korra legalább 1x: 4→6% (nő), 10→12% (ffi) gyermek és fiatalkori kövesség száma nő recidíva: 50% 10 éven belül, (évente 5%) kő miatti kórházi felvétel száma nő (USA minden 100.) spec. esetekben tömegesen jelentkezhet kínai melamin botrány Ok jobb diagnózis? életmód, obesitas! → további gyakoriság növekedés ! → belgyógyászok- háziorvosok bevonása, oktatása indokolt

Vesekövek főbb jellemzői

Vesekövesség rizikótényezői 1.: diéta Kevés folyadék fogyasztása kőképzők koncentrációja a vizeletben nő lassabb áramlás (epithelhez kitapad a kristály) cave: cola-üdítő (foszforsav!) inkább fokozza Fehérjedús: (főleg állati ►H+/ húgysavképzés↑) calciuria↑ (csont Ca felszab.↑►H+ pufferolás) uricuria↑ (képzés↑ + u pH↓ miatt precip.↑) citraturia↓ (u pH↓ miatt prox. tub. reabs.↑) Sódús diéta: fehérjedús diéta hatását növel calciuria↑ (prox.tub. Na/H2O reab.↓►Ca reab.↓) citráturia↓ (ok nem ismert) Kalciumszegény diéta: paradox hatás ‼ oxaluria↑ relatíve nagyobb mint a calciuria↓

Fehérjedús diéta fokozza a vesekő képződés veszélyét KSH 2007 Magyaro. átl.protein bev.: 107g/n Kok et al: J Clin Endocrinol Metab 1990

Vesekövesség rizikótényezői 2. Hypercalciuria ►Ca-oxalat kristály, pH független Hyperuricosuria húgysavkristály mag ► további urat/Ca kristály Hypocitráturia citrát + Ca: oldékony komplex ► Ca cc.↓ + gátolja a Ca-oxalát aggregatioját Hyperoxaluria uCa/5→↑u-oxalat nagyobb hatású Medulláris szivacsvese stasis a gyűjtőcsat.-ban Dist. tub. acidosis calciuria↑+u pH↑+ citraturia↓ ►Ca-phosphat, lehet sec. a hypercalciuria miatt! U-pH eltolódás köszvény ►u pH↓: urat/cystin, urea-bontó húgyúti inf. ►u pH↑: struvit/Ca-P Lokális tényezők pl. pangás, papilla necrosis

Rizikótényezők gyakorisága recidív kalcium vesekövességben

Vesekőbetegség kivizsgálása Cél: háttérben álló pathofiziológiai folyamat felismerése → hatásos terápia, prognózis felállítása Részletes kivizsgálás indokolt: aktív vesekőbetegség: visszatérő, megnagyobbodó kő több kő már felismeréskor Kivizsgálás első kövességben: limitált: ESWL van, nem recurrálót felesleges kezelni nem kell senkit részletesen kivizsgálni teljes: első ill. recurráló kő-ben ua metab. eltérések →nagy valószínűséggel visszatér, szöv. lehetnek mindenkit részletesen, ha diétát/gyógyszert betartja célzott: részletesen, ha a kő recurrálása valószínű!

Vesekő visszatérésének rizikója nagy (részletes kivizsgálás indokolt az első kövességben) Vesekő típusa húgysav struvit cystin Kísérő betegség köszvény chr. hasmenés/malabsorptio, bélműtét osteoporosis, fractura (obesitas, diabetes) Örökletes kór gyanúja (famil. anamn., fiatal kor)

II/4: D.János (sz.1973) 1973: 3hó interst. pneumonia +cardiop./nephrop. gyermeknephrol. gondozás kezdete, PU:2-3+ 1974: perzist.PU, ot.med.,mastoiditis, pyelonephr. 1975: mastoiditis recid., absc.retroauric. (opus) 1975: benignus selectiv PU, gyull., fejl. zav. nincs 1980: mérs. nonselectiv PU, <1g/n, 1985: famil. PU, vesebiopsiát elutasít, immunológiai neg., enyhe retardáció 1990: s-cr:126, felnőtt nephrol. gondozás 2000: s-cr:140, s-P:0,8, DEOEC nephrol.

II/8: T.Sándor (sz.1970) 1972: proteinuria miatt kivizsg., egyéb elt. nincs nephrosis sy, steroid resistens 1982: feltárásos vesebiopsia FM: enyhe mesang. exp., néhol interpoz. norm. interst., megtartott tubulus hám, néhány arteriákban gócos hyalinosis IF: neg, EM: lábnyúlvány néhol összeolvad 1984: percutan rebiopsia (Prof. Ormos) aspec. enyhe, idült glom. károsodás (korábbi) 1984-1990: felnőtt nephrol.: GNc recid., steroid 1999: vesecolica miatt urol. vizsg.

I/1: Sz.Péter (sz.1938) 1960: bal vese alsó pólus resectio kő miatt 1963: nephrol. gondozás kezdete, s-cr, dg:CPN 1970: jobb oldali vesekő 1985: mko recidív vesekövesség 1992: s-cr 341 umol/l, prim. hyperparathyr. nincs 1993: acut pyelonephr.+ acut VE (átmeneti HD) ko. ureterkő, urológiai beavatkozások 1994: HD program kezdete 1995: urosepsis, nephrectomia után exitus

Vizelet és vesefunkció

Vizelet fehérje vizsgálatok

Kalcium /foszfor anyagcsere vizsgálata

Veseelégtelenséghez vezető familiáris hypercalciuria nephrolithiasis proteinuriával (Dent betegség) Mátyus J., Lakos G., Zakar G., Barla E., Balogh Á., Balla Gy., Kakuk Gy. DEOEC I.Belklinika, III.Belklinika, Osteoporosis Centrum, Neonatologiai Tanszék Debrecen, Szent Margit Kórház Budapest, Kenézy Kórház, Debrecen MNT Budapest, 2000. 10. 05.

Genetikai vizsgálatok: S. Scheinman, Syracuse SUNY Upstate Med Univ 2001-2003: 19 családtag mintái:

Más gén keresése: X-kromoszómán van a ClCN4 (Xp22,3) Linkage analízis: felelős régió: Xq25-27,1, itt 65 gén, vesében expr.? funkció? SLC9A6 (Na-H+), OCRL1 Mutáció van az OCRL1-ben 13-ból 5 családban, Lowe-ben korábban nem ismertek

Dent-kór (XRHN) Lowe sy (OCR) lokalizáció, gén Xp11.22; CLC5 Xq26.1; OCRL1 tub. proteinuria, glucosuria, aminoaciduria + veseelégtelenség +/- -/+ hypercalciuria - (kiv. 1 család) vesekő, nephrocalcinosis - tubuláris acidosis - /(+) phosphaturia - rachitis szemtünet congen. cataracta mentális ratardáció gyakran súlyos hordozó nők +/- hypercalciuria réslámpa+ mindig

Hoopes Japán ClCN5 mutáció /összes Dent 19/32=59,3% 56/94=59,6% OCRL mutáció /normál ClCN5 5/13=38% 3/8=38%

Limitált kivizsgálás (mindenkinél elvégzendő) Célzott anamnesis famil. anamn. kísérő betegség diéta (folyadék, só, állati fehérje, D-vit.) Kőanalysis Vizelet vizsgálat pH (>7,5 →struvit, <5,5→húgysav) üledék (crystaluria típusa) Serum Ca, húgysav meghatározás Első Ca-kő, neg. anamnesis, norm. s-Ca →jav.: napi 2 liter diurésis biztosítása kontroll UH, natív rtg 1 év múlva, majd 2-3 évente

Kivizsgálás recidív kalcium vesekövességben Szűrővizsgálatok: serum Ca-húgysav-K-crea urina Ca-húgysav (+creat+Na: gyűjtés? diéta?) amb., min. 2x24ó, 1-2 hónappal kőűrítés után Kiegészítő vizsg.: PTH: ha Ca>2,6mmol/l, egyéb hyperparath. tünet Astrup, se-K, u-pH: dist. tub. acidosis gyanú iv. urográfia/CT: medulláris szivacsvese gyanú u-citrát: ha az u-Ca és u-húgysav is normális u-oxalát: primer hyperoxaluria, malabsorp. gyanú

Hypercalcaemia okai primer hyperparathyr.:soliter adenoma (85%) diffuz hyperplasia (15%, MEN I-II.) carcinoma (1%) malignus: solid tu csontmet. (mamma, brochus) solid tu (PTHrP mediált ) haematol. (myeloma, leukémia) ↑ csontresorp.: immobilizálás, hyperthyr. (20%) Paget-kór, A vit. intox. ↑ gastroint. absorp.: D-vitamin intox., tej-alkáli sy granulomatosis (sarcoid/lymphoma) ↑ renalis reabsorp.: thiazid (1 hét), m. vese-insuff. famil. hypocalciuriás hyperCa

Hypercalcaemia renalis következményei idült Ca↑: nephrolithiasis nephrocalcinosis / chr. interst. nephrop. nephrogen diabetes insipidus distalis tubularis acidosis acut Ca↑: acut tubularis necrosis ok: renalis vasoconstr.+ Ca-phosphat precipit. 50%-ban malignus alapbetegséghez társul tü.: polyuria/exsiccosis, hyperNa, hypoK-Mg ter.: azonnal, ha se-Ca >3,25mmol/l v. idegr. tünet forsz. diurésis (inf. 3-4 l + Furosemid) bifoszfonát (cave!), calcitonin, mithramycin steroid (sarcoidosis, malig. haematol.) haemodialysis (alacsony Ca dial.foly.

Primér hyperparathyreosis tünetei asymptomas hyperCa (esetek 50%-a, éveken át) renalis: nephrolithiasis (20%, gyakran recid.), nephrocalcinosis ►CVE gastroint.: gatritis erosiva, ulcus pacreatitis (ac./chr. calcif.) csont: osteitis fibrosa cystica Recklinghausen osteoporosis (fractura, fájd., magasság↓) idegr.: psyches-mentális vált., neuromusc. elt. egyéb: metast.calcif., (lágyrész, erek, parench.) conjunctivitis („red eyes”) hypertonia, ↓QT távolság

Esetismertetés F.Sz. ffi (sz.1985.01.07.) 1998: trauma: j.alkartörés, gipsz levétel után újból fractura 2002: urol: rec. ko. vesekő, jo.2x, bo.1x ESWL (tCa:3,1 !) 2005.07.: traumatol.:j. kéz kisujjtörés 2005.11.: hypertonia, 180/120 Hgmm, Norvasc 2005.12: neurol: 2éve feszült, koponya CT neg., Librium 2005.12.22: belgyógy.: szája szárad, polydipsia: 3,5l, látás↓, gyomorégés tCa:3,94, iCa:1,8, AlkP:421, Scr:84, PTH:102pmol/l UH: j. pyelectasia, PU határon 2cm kő, bo. 7mm kő nyaki UH: neg.. MIBI: b.a. mpm-nek megfelelő dúsulás Th: Salsol, Furosemid, Aredia után tCa:2,7 2006.01.26: b.a. mpm. eltáv., ioPTH: 60→6,9pmol/l 2006.12.11: tCa: 2,39, iCa: 1,24, PTH: 7,25

Primér hyperparathyreosis diagnosztikája, terápia szűrés: se-Ca↑, lehet magas-norm.! (40-60é nők) igazolás: iPTH >6,5pmol/l (ált. 10-20pmol/l) kiegészítő labor: seP↓, AlP↑, uCa↑ csont rtg: subperiost.erosio, cysták, met.calcif., a-p kéz (koponya, mandibula, váll) denzitometria lokalizálás: UH (gyakorlott kézben jó!) ha neg.?-mindig!: izotóp (Te+MIBI), MR terápia: opus adenoma: eltávolítás MIRP: minimalisan invasiv parathyroidect. hyperplasia: subtotal, total +autotranspl.

Mellékpajzsmirigy adenoma lokalizációja: MIBI-Tc scan

MIRP (minimalisan invasív radioquided parathyreoidectomia) primér HP kezelésére kifejlesztett módszer ok 85% egyetlen mpm adenoma feltételei előzetes képalkotó vizsgálat műtét alatt spec. gammaszonda alkalmazása előnyei: legkisebb incisio és dissectio legkisebb szövődmény arány legnagyobb gyógyulási arány lokális vagy „light” anaesthesia lehetséges lényegesen kisebb költség legkisebb kórházi tartózkodási idő hazai alkalmazás Horányi Orv Hetil 2005 (66%-os lokal.)

MIRP (minimalisan invasív radioquided parathyreoidectomia) lépései sestamibi beadása 250MBq, 2ó opus előtt incisio csak ahol szükséges detektorral megkeresni a mpm-t (akt. mpm/pm >1,25) kóros mpm(ek) eltávolítása eltáv. mpm akt. > háttér 20% többi mpm ellenőrzése detektorral seb leragasztása www.parathyroid.com

MIRP eredményessége Norman Parathyroid Clinic 2007.10.14 Az utolsó 4500 műtét adatai Műtét időtartama: 17,5 perc Gyógyulási arány: 99,5% Szövődmény gyakoriság: 0% 23%-ban egyidejű pm göb eltávolítás: +1-2 perc, többi uaz nincs varratszedés postop. kórházi tartózkodás: 1ó 25perc Munkakiesés: 1 nap Következő napon mindent csinálhat Minden életkorban elvégezhető www.parathyroid.com

Hypercalciuria okai fogalma: uCa > 7,5mmol(=300mg) /nap (ffi) > 6,25mmol(=250mg) /nap (nő) > 0,1mmol(=4mg) /kg/nap (gyerek) u-Ca/u-creat >0,6 (random mintában) ok: diéta: excessiv Ca, Na / fehérje bevitel ↑csontresorptio primer hyperparathyreosis distalis renalis tubularis acidosis malignus osteolysis, immobilizáció, hyperthyreosis, glycocorticoid hatás ↑absorptio: D-vit., sarcoidosis, hypoP, idiopathias hypercalciuria ↑ürítés: idiopathias hypercalciuria Curhan et al Kidney Int 2008

Veseérintettség típusai sarcoidosisban hypercalciuria (20-50%, hypercalcaemia 2-10%) köv.: vesekő (2-4% első tünet!), haematuria, polyuria, nephrocalcinosis  CVE/ESRD ok: calcitriol képzés (macrophagok) kezelés: steroid tubulointerstitialis nephritis histol. eltérés: 20% ?, klinikai jelentőség kisebb granulomával uveitissel (TINU?) obstructiv uropathia retroperit. nycs., fibrosis, vesekő, ureter obstr. glomerulonephritisek ritka, összefüggés bizonytalan

2009.máj.21. Nephrol. szakr. P.Z 53é ffi 2008.dec óta gyenge, anaemia, hypertonia miatt ism. kivizsg. CRP:130, TP:95, polyclon. IgM:51, alb:27g/l, tCa:2,2, ALP:270 Scr:360→520, PU:2g/n, UH:vesék 11-13cm, jelzett pyelon, urol.:neg biopsia: tubuloint. nephritis, rectum: amyloid neg. negatív: cs.velő, kop. rtg, immun-vírusser., tu-ag, endosc, góc, echocard. Anamn. kieg.: szeme gyakran bepirosodik szemészet: uveitis nincs nycs.kongl. kontrasztanyag 3órás

Idiopathias hypercalciuria dg.: 1. norm.diéta (Na:0,1mol/kg, feh:1g/kg,Ca:1g) 2. ha u-Ca poz.►ism.: Ca<200mg, ua. Na/feh formái: sokszor nem különíthető el!, gyakran AD absorptiv: ok: bél ↑D-vit. érzékenysége (diéta normalizál, 1,25D3 norm., PTH↓) renalis: u-Ca↑ Ca-szegény diétán is, PTH↑ következmény: vesekő (Ca-oxalat, pH független) haematuria (kristályok miatt, kő nélkül!) osteoporosis distalis tubularis acidosis (tub. károsítás) kezelés: diéta: Na-szegény, norm. Ca tart. thiazid, pl. 25mg/n hypothiazid + K+, amilorid K-citrát v. KHCO3 (se-HCO3↑► ↑Ca reabs.) neutr. Na-phosphat (3-4x0,5g/n ►↓Ca absorp.)

Thiazid kezelés hatása a hypercalciuriára Dent betegségben

Vesefunkció és kalciumürítés változása thiazid kezelés során Dent2 betegekben ml/perc/1,73nm 10x mmol/mmol

Hyperoxaluria normál: < 0,5 mmol/nap (ált. < u-Ca/5) ►cc. változás hatása a kőképzésre nagy 80% endogen: glycin/ascorbinsav metabol. 20% diéta: (Ca az oxalat 90%-át bélben köti!) primér: primér hyperoxaluria (nagy: 1-3mmol/n) I-II.típ.:ritka AR, kő<5é, VE<20é, card/reum/retard sec.:↑absorp.: zsír malabs., bél gyull./resectio-bypass, Orlistat-GI lipáz gátló, antibiot: Oxalobacter↓ Ca-szegény diéta!, hypercalciuria ↑termelés: C-vit.>1g/n, B6 hiány (dializáltak!) terápia: primér: máj (sz.e.+vese) transzplant., B6 enteralis: CaCO3 /citrat 1-4g/n, oxalat-szegény diéta?

Hypocitraturia norm.: 2,1-4,2mmol (0,4-0,6g ffi, 0,6-0,8g nő)/nap citrát+Ca = oldékony komplex u-Ca ok: fokozott tub. citrát reabsorptio acidosis ►u pH↓ ►citrát3- →citrát2- (↑reabs.) ►i.c.(prox. tub.) pH↓►citrát→bicarbonat leggyak.: fehérjedús diéta renalis tubularis acidosis idült hasmenés, ureter diversio carboanhidráz (acetazolamid) káliumhiány, Mg-hiány (thiazid) terápia: kálium-citrát (KHCO3) 30-80 mmol/n Blemaren N (citromsav, Na-citrat, KHCO3) ha nem tolerálja: citromlé (>1 l/n limonádé) (narancs-juice nem jó, mert oxaluria ↑!)

Distalis renalis tubularis acidosis és vesekő Ok: distalis tubulus elégtelen acidifikáló képessége  H+ secretios, gradiens, voltage hibák gyermekek: örökletes betegségek, hypercalciuria felnőttek: Sjögren sy, amyloidosis, toloul, lithium Diagnózis: normális anionrésű (hyperchlor.) acidosis, s-K<3,5 s-NaHCO3<10 mmol/l, incompl. forma >21 mmol/l u-pH >5,3 mindig, ammónium-klórid után is Kőképződés (Ca-phophat, esetleg struvit) okai: acidosis  csont Ca-P kiáramlás →hypercalciuria lúgos urina pHhypocitraturia +phophat kicsapódás Terápia: kálium-citrát

Medulláris szivacsvese Patológia: gyűjtőcsatornák tágulata a kehelyvégeknél →mikroszkópos v. nagyobb medulláris cysták ált. diffúz, kétoldali, ritkán csak 1-2 kehelyvégnél Ok: fejl. rendell., ritkán öröklés (AD) Klinikum: gyakran asympt., fiatal nők vesekő: Ca-phosphat mag képződik a cystában ok: stasis +lok. elégt. savanyítás, u-pH ált. norm. húgyúti infectio haematuria: kővel v. anélkül, ált. fájdalmatlan Diagnózis: nehéz?! IVU: kehelyvégből kifelé ecsetszerű képletek, natív CT: kicsiny calcificatiok corticomedullarisan Kezelés: csak infekciót, esetleges hypercalciuriát Prognózis: hosszútávon is jó, nincs veseelégt.

Húgysavkövek ok: savas vizelet: H+ + urat- → húgysav (precip.) idopathias, köszvény, chr. hasmenés hyperuricosuria: >4,8 mmol/n ffi, >4,5 nők csak 20%, oka diéta, myeloprolif., URAT1 köszvényben vesekő: uricosuriától függő 10-50% típus: 80% húgysav, 20% Ca-ox.+húgysav mag dg: rtg sugáráteresztő (urografia, UH, CT) ter.: folyadékbevitel: cél urina >2 l/nap alkalizálás: cél u-pH 6,5-7 (önkont.)►széttöri KHCO3, K-citrat, Shohl-oldat 1-2 mmol/kg/n NaHCO3, Na-citrat kevésbé jó →calciuria purinszegény diéta allopurinol, ha uricosuria >5,4mmol/nap

Struvit (Mg-ammónium foszfát) kő ok: urea-bontó bakt. (Proteus, Klebsiella) UTI urea→2NH3+CO2, NH3+H20→NH4++OH- ► NH4+ cc.↑ + u-pH >8 (foszfát kicsapódik) gyakran apatittal=Ca-foszfáttal társul itt egyéb rizikó pl. hypercalciuria, dist.RTA feltehetően az infectio secunder ! klin.: nők!, húgyúti inf., derékfájd. (ürítés ritka!) kő hetek-hónapok alatt nő→korallkő→CVE ter.: min. 4-6 hét célzott antibiotikum, lithothomia/tripsia (percutan/ESWL): komb. ne legyen residum! (natív CT), gyakori követés, sz.e. suppressiv antibiotikum sz.e.egyéb ok kezelése (thiazid, allopurinol)

Cystinkövek ok:Cystin, Ornitin, Arginin, Lysin (memo:COAL) tubularis reabsorp. örökletesen (AR) csökkent köv.: vesekő 20-30 éves kor közt gyak.: összes vesekő 1%-a, cystinuria kb. 1:10.000 dg: u ül: hexagonalis kristályok szűrés: u-nitroprussid-teszt igazolás: u-cystin > 60 mg/g creatinin ter.: folyadékbevitel > 4 l/nap ! methionin diétás megszorítása alkalizálás u-pH>7,5 (nehéz, NaHCO3>15g/n) D-penicillamin, ha a fentiek sikertelenek (→oldható cystein-disulfid↑ + ↓cystinképzés)