A vércukorcsökkentő kezelés módosult hangsúlyai 2-es típusú diabetesben az MDT új módszertani ajánlásában Dr. Winkler Gábor XVI. Debreceni Nephrológiai Napok Debrecen, június 1.

Előzmények MDT módszertani levél: MDT módszertani levél: - tervezett érvényesség december tervezett érvényesség december tényleges érvényesség: december tényleges érvényesség: december 31. A módosulás oka „szakértő” testület döntően formai kifogásai: A módosulás oka „szakértő” testület döntően formai kifogásai: - a társ szakmai szervezetekkel történő egyez- - a társ szakmai szervezetekkel történő egyez- tetés elmaradása tetés elmaradása - a hivatkozott irodalom fejezetenkénti és nem - a hivatkozott irodalom fejezetenkénti és nem összegzett felsorolása összegzett felsorolása

Az új ajánlás tartalmi bővülése A monogénes diabetes formák összefoglalása, a hazai kórismézési lehetőségek feltüntetése (a fejezetet Gaál Zsolt főorvos úr írta, vele bővült az útmutatás összeál- lításában résztvevők köre) A monogénes diabetes formák összefoglalása, a hazai kórismézési lehetőségek feltüntetése (a fejezetet Gaál Zsolt főorvos úr írta, vele bővült az útmutatás összeál- lításában résztvevők köre) A CGMS kezelés követésében való szerepének ismer- tetése A CGMS kezelés követésében való szerepének ismer- tetése A kockázat-alapú diabetes szűrés jelentőségének rész- letezése A kockázat-alapú diabetes szűrés jelentőségének rész- letezése A 2-es típusú diabetes vércukorcsökkentő kezelésének algoritmus szerű összefoglalása A 2-es típusú diabetes vércukorcsökkentő kezelésének algoritmus szerű összefoglalása Valamennyi jelenleg forgalmazott antidiabeticum helyé- nek kijelölése Valamennyi jelenleg forgalmazott antidiabeticum helyé- nek kijelölése

A megújított ajánlás Egyeztetésre került az alábbi társaságokkal és szerve- zetekkel: Egyeztetésre került az alábbi társaságokkal és szerve- zetekkel: - Magyar Szemorvos Társaság - Magyar Szemorvos Társaság - Magyar Hypertonia Társaság - Magyar Hypertonia Társaság - Magyar Nephrológiai Társaság - Magyar Nephrológiai Társaság - Magyar AngiológiaI és Érsebészeti Társaság - Magyar AngiológiaI és Érsebészeti Társaság - Háziorvostani Szakmai Kollégium - Háziorvostani Szakmai Kollégium - Belgyógyászati Szakmai Kollégium - Belgyógyászati Szakmai Kollégium Javaslataik megfontolásra és többségükben, beépítés- re kerültek Javaslataik megfontolásra és többségükben, beépítés- re kerültek

A vércukorcsökkentő kezelés módosult hangsúlyai kezelési célérték vs. céltartomány kezelési célérték vs. céltartomány teendő akut anyagcsere kisiklás esetén teendő akut anyagcsere kisiklás esetén az anyagcsere állapothoz igazodó „intenzitású” keze- az anyagcsere állapothoz igazodó „intenzitású” keze- lés 2-es típusú diabetesben lés 2-es típusú diabetesben  az első kezelés mérlegelésének szempontjai: életmód- kezelés vs. életmódkezelés + OAD egyidejűleg kezelés vs. életmódkezelés + OAD egyidejűleg  a gyógyszer kombináció felépítése

A vércukorcsökkentő kezelés módosult hangsúlyai kezelési célérték vs. céltartomány kezelési célérték vs. céltartomány teendő akut anyagcsere kisiklás esetén teendő akut anyagcsere kisiklás esetén az anyagcsere állapothoz igazodó „intenzitású” keze- az anyagcsere állapothoz igazodó „intenzitású” keze- lés 2-es típusú diabetesben lés 2-es típusú diabetesben  az első kezelés mérlegelésének szempontjai: életmód- kezelés vs. életmódkezelés + OAD egyidejűleg kezelés vs. életmódkezelés + OAD egyidejűleg  a gyógyszer kombináció felépítése

Előrehaladott stádiumú T2DM-es betegek Előrehaladott stádiumú T2DM-es betegek I ntenzív versus standard antihyperglykaemiás keze- lés hatásának összehasonlítása a kardiovaszkuláris I ntenzív versus standard antihyperglykaemiás keze- lés hatásának összehasonlítása a kardiovaszkuláris és mikrovaszkuláris szövődmények alakulására és mikrovaszkuláris szövődmények alakulására ACCORD, ADVANCE, VADT  Korai stádiumú T2DM-es betegek  Korábbi intenzív vs. standard kezelés összehasonlítá- sa  a krónikus érszövődmények alakulására UKPDS és 10 éves után követése UKPDS és 10 éves után követése

Intenzív glykaemiás kontroll hatása a krónikus szövőd- mények alakulására Nagy klinikai vizsgálatok eredményeinek összefoglalása Microvascularis Cardiovascularis Mortalitás UKPDS 1, 2 (T2DM) ACCORD 3 (T2DM) ADVANCE 4 (T2DM) VADT 5 (T2DM) Alapvizsgálat Kiterjesztett követés 1 UKPDS Group. Lancet 352: 837– , 2 Holman, R, et al: N Engl J Med 359: 1577– ACCORD Study Group: N Engl J Med 358: 2545– , 4 ADVANCE Collaborative Group: N Engl J Med 358: 2560– , 5 Duckworth, W, et al: N Engl J Med 360: 129– T2DM: 2-es típusú diabetes mellitus HbA 1c  7,0 % HbA 1c  6,0% HbA 1c  6,5 % HbA 1c  6,0% 2010-es közlés 2010-es közlés

A mortalitás és HbA 1c összefüggése kombinált OAD illetve inzulinkezelés során (UK-GPS) (retrospektív adatfeldolgozás alapján 50 éves életkor felett) Currie, CJ et al: Lancet 375: Currie, CJ et al: Lancet 375: n= metformin + szulfanilurea n= inzulin

A glykaemiás cél (HbA 1c ) individuális meghatározása 1-es típusú diabetes 1-es típusú diabetes gyermekek  7,0 % gyermekek  7,0 % rel. rövid (  10 év) betegségtartammal  6,5 % rel. rövid (  10 év) betegségtartammal  6,5 % hosszabb (  15 év) betegségtartammal  7,0 – 7,5 % hosszabb (  15 év) betegségtartammal  7,0 – 7,5 % 2-es típusú diabetes 2-es típusú diabetes újonnan felismerve, ISZB mentesen  6,5 – 6,0 % újonnan felismerve, ISZB mentesen  6,5 – 6,0 % hosszabb (  10 év) betegségtartammal  7,0 % hosszabb (  10 év) betegségtartammal  7,0 % fennállástól függetlenül ISZB-vel társulva  7,0 % fennállástól függetlenül ISZB-vel társulva  7,0 % idősebb korban (  80 év)  8,0 % idősebb korban (  80 év)  8,0 % beszűkült életkilátásokkal (  5 év)  8,0 % beszűkült életkilátásokkal (  5 év)  8,0 % Schernthaner, G: DDG Tagung 2008, EASD Vienna nyomán Ált. kezelési cél  6,5 -  7,5 % Ált. kezelési cél  6,5 -  7,5 % Ált. kezelési cél  6,0 -  8,0 %

A szoros / kevéssé szoros anyagcsere kontroll mérlegelési tényezői Ismail-Beigli, F et al: Ann Int Med 154:

A vércukorcsökkentő kezelés módosult hangsúlyai kezelési célérték vs. céltartomány kezelési célérték vs. céltartomány teendő akut anyagcsere kisiklás esetén teendő akut anyagcsere kisiklás esetén az anyagcsere állapothoz igazodó „intenzitású” keze- az anyagcsere állapothoz igazodó „intenzitású” keze- lés 2-es típusú diabetesben lés 2-es típusú diabetesben  az első kezelés mérlegelésének szempontjai: életmód- kezelés vs. életmódkezelés + OAD egyidejűleg kezelés vs. életmódkezelés + OAD egyidejűleg  a gyógyszer kombináció felépítése

Akut metabolikus dekompenzáció Akut metabolikus dekompenzáció Diabeteszes ketoacidosis / Hyperosmolaris állapot Diabeteszes ketoacidosis / Hyperosmolaris állapot Kifejezett catabolismussal járó állapotok: diabetes jellemző panaszai és / vagy jelentős laboratóriumi eltérések: Kifejezett catabolismussal járó állapotok: diabetes jellemző panaszai és / vagy jelentős laboratóriumi eltérések: - éhomi vércukor  13,9 mmol/l, és / vagy - éhomi vércukor  13,9 mmol/l, és / vagy - random vércukor  16,7 mmol/l, és / vagy - random vércukor  16,7 mmol/l, és / vagy - HbA 1c  10,0 %, - HbA 1c  10,0 %, - ketonuria - ketonuria Ezekben az esetekben intenzív életmódkezelés és inzulin alkalmazása a megfelelő lépés, s az állapot rendeződése után kerülhet sor a kezelési sor ko - rábbi lépéseinek alkalmazására Ezekben az esetekben intenzív életmódkezelés és inzulin alkalmazása a megfelelő lépés, s az állapot rendeződése után kerülhet sor a kezelési sor ko - rábbi lépéseinek alkalmazására

A vércukorcsökkentő kezelés módosult hangsúlyai kezelési célérték vs. céltartomány kezelési célérték vs. céltartomány teendő akut anyagcsere kisiklás esetén teendő akut anyagcsere kisiklás esetén az anyagcsere állapothoz igazodó „intenzitású” keze- az anyagcsere állapothoz igazodó „intenzitású” keze- lés 2-es típusú diabetesben lés 2-es típusú diabetesben  az első kezelés mérlegelésének szempontjai: életmód- kezelés vs. életmódkezelés + OAD egyidejűleg kezelés vs. életmódkezelés + OAD egyidejűleg  a gyógyszer kombináció felépítése

K l i n i k a i é s z l e l é s K l i n i k a i é s z l e l é s HbA 1c  9,0%  9,0%  9,0% és szimp- tómás hyperglykaemia tómás hyperglykaemia Életmódkezelés + Életmódkezelés + Metformin Metformin+ bármely más csoportú szer más csoportú szer vagy vagy + Inzulin + Inzulin Inzulin Inzulin vagy vagy Inzulin + Metformin Inzulin + Metformin + bármely más csoportú antidiabeticum (kettős kombináció, dózistitrálással) vagy + bázis hatású inzulin (NPH vagy analóg bázisinzulin) és + a kezelés intenzifikálása a kezelési cél teljesüléséig A Kanadai Diabetes Társaság algoritmusa a 2DM vércukorcsökkentő kezelésére Ha a HbA 1 c  7,0% Ha a HbA 1 c  7,0%

K l i n i k a i é s z l e l é s K l i n i k a i é s z l e l é s HbA 1c  9,0%  9,0%  9,0% és szimp- tómás hyperglykaemia tómás hyperglykaemia Életmódkezelés + Életmódkezelés + Metformin Metformin+ bármely más csoportú szer más csoportú szer vagy vagy + Inzulin + Inzulin Inzulin Inzulin vagy vagy Inzulin + Metformin Inzulin + Metformin + bármely más csoportú antidiabeticum (kettős kombináció, dózistitrálással) vagy + bázis hatású inzulin (NPH vagy analóg bázisinzulin) és + a kezelés intenzifikálása a kezelési cél teljesüléséig Az anyagcsere-állapothoz igazodó intenzitású vércukorcsökkentő kezelés Ha a HbA 1 c  7,0% Ha a HbA 1 c  7,0%

A vércukorcsökkentő kezelés módosult hangsúlyai kezelési célérték vs. céltartomány kezelési célérték vs. céltartomány teendő akut anyagcsere kisiklás esetén teendő akut anyagcsere kisiklás esetén az anyagcsere állapothoz igazodó „intenzitású” keze- az anyagcsere állapothoz igazodó „intenzitású” keze- lés 2-es típusú diabetesben lés 2-es típusú diabetesben  az első kezelés mérlegelésének szempontjai: életmód- kezelés vs. életmódkezelés + OAD egyidejűleg kezelés vs. életmódkezelés + OAD egyidejűleg  a gyógyszer kombináció felépítése

A vércukorcsökkentő kezelés első lépése Életmódkezelés vs. Életmódkezelés + metformin / SU Életmódkezelés vs. Életmódkezelés + metformin / SU - edukációs előny vs. hatékonyság - edukációs előny vs. hatékonyság - csak életmódkezelés lehet a választás, ha az anyag- - csak életmódkezelés lehet a választás, ha az anyag- csere károsodás kis mértékű (HbA 1c <8,0-8,5%), a di- csere károsodás kis mértékű (HbA 1c <8,0-8,5%), a di- abetes feltehetően rövid ideje alakult ki, a beteg fia- abetes feltehetően rövid ideje alakult ki, a beteg fia- tal (szövődmények még nincsenek) tal (szövődmények még nincsenek) Az elsőként választandó/választható antidiabeticum Az elsőként választandó/választható antidiabeticum - metformin (intolerancia / ellenjavallat: sulfanylurea) - metformin (intolerancia / ellenjavallat: sulfanylurea) - acarbose - acarbose - pioglitazon - pioglitazon - sitagliptin - sitagliptin

A vércukorcsökkentő kezelés módosult hangsúlyai kezelési célérték vs. céltartomány kezelési célérték vs. céltartomány teendő akut anyagcsere kisiklás esetén teendő akut anyagcsere kisiklás esetén az anyagcsere állapothoz igazodó „intenzitású” keze- az anyagcsere állapothoz igazodó „intenzitású” keze- lés 2-es típusú diabetesben lés 2-es típusú diabetesben  az első kezelés mérlegelésének szempontjai: életmód- kezelés vs. életmódkezelés + OAD egyidejűleg kezelés vs. életmódkezelés + OAD egyidejűleg  a gyógyszer kombináció felépítése

A vércukorcsökkentés szakmailag megalapozott lépései A vércukorcsökkentés szakmailag megalapozott lépései 2-es típusú cukorbetegségben 2-es típusú cukorbetegségben Diabetol Hung 19 (Suppl. 1):

A 2TDM kezelése A Magyar Diabetes Társaság kezelési algoritmusa, „B” Diabetol Hung 19 (Suppl 1):

Szakmailag támogatható antidiabeticum kombinációk metformin mellett Preferált kombinációk Preferált kombinációk + DPP-4 gátló + DPP-4 gátló + GLP-1 analóg (liraglutid) / GLP-1 R agonista (exenatid) + GLP-1 analóg (liraglutid) / GLP-1 R agonista (exenatid) + bázisinzulin + bázisinzulin + sulfanylurea + sulfanylurea + étkezési vércukor szabályozó (PGR típusú szer, glinid) + étkezési vércukor szabályozó (PGR típusú szer, glinid) + pioglitazon + pioglitazon Megengedett kombinációk Megengedett kombinációk + acarbose + acarbose + prandialis inzulin + prandialis inzulin

Szakmailag támogatható antidiabeticum kombinációk metformin intolerancia/ellenjavallat esetén Preferált kombinációk: sulfanylurea Preferált kombinációk: sulfanylurea + pioglitazon + pioglitazon + GLP-1 analóg (liralutid) / GLP-1 R agonista (exenatid) + GLP-1 analóg (liralutid) / GLP-1 R agonista (exenatid) + DPP-4 gátló + DPP-4 gátló + acarbose + acarbose Megengedett kombinációk Megengedett kombinációk + bázisinzulin + bázisinzulin

Szakmailag megengedett további antidiabeticum kombinációk DPP-4 gátló (sita-, vildagliptin) + pioglitazon DPP-4 gátló (sita-, vildagliptin) + pioglitazon GLP-1 R agonista (exenatid) + pioglitazon GLP-1 R agonista (exenatid) + pioglitazon sulfanylurea + étkezési vércukor szabályozó (PGR szer) sulfanylurea + étkezési vércukor szabályozó (PGR szer) pioglitazon + acarbose pioglitazon + acarbose Kerülendő antidiabeticum kombinációk Kerülendő antidiabeticum kombinációk

A 2TDM kezelése A Magyar Diabetes Társaság kezelési algoritmusa, „C” Diabetol Hung 19 (Suppl 1):

 A 2-es típusú cukorbetegség vércukorcsökkentő  kezelésének lehetséges lépései 7 9 HbA 1c (%) 8 Diagnózis Adapted from Riddle, M. Endo Metab Clin NA 26: 659― Riddle, M: Am J Med 116 : 35― LÉPÉS 2. LÉPÉS 4. LÉPÉS Oralis monoterápia (indokolt esetben: primer kombináció) Oralis kombináció vagy OAD + inzulin 3.LÉPÉS Életmód változtatás OAD kombináció vagy inzulin Napszakos inzulinadás

Összefoglalás A 2-es típusú diabetes vércukorcsökkentő kezelésé - nek alapelvei nem, hangsúlyai azonban módosultak az MDT új módszertani ajánlásában, igazodva az újabb nemzetközi irányelvekhez A 2-es típusú diabetes vércukorcsökkentő kezelésé - nek alapelvei nem, hangsúlyai azonban módosultak az MDT új módszertani ajánlásában, igazodva az újabb nemzetközi irányelvekhez Az ajánlás a társ szakmai társaságok javaslatainak, vé- leményének figyelembevételével kínál fel választási le- hetőségeket, felvázolja a jelenleg hozzáférhető vala- mennyi antidiabeticum kezelésben való helyét, algorit- musszerűen összefoglalja a lehetséges kezelési utakat, hangsúlyozza az egyénre szabott terápiaválasztás je - lentőségét Az ajánlás a társ szakmai társaságok javaslatainak, vé- leményének figyelembevételével kínál fel választási le- hetőségeket, felvázolja a jelenleg hozzáférhető vala- mennyi antidiabeticum kezelésben való helyét, algorit- musszerűen összefoglalja a lehetséges kezelési utakat, hangsúlyozza az egyénre szabott terápiaválasztás je - lentőségét

Köszönöm a figyelmet ! Köszönöm a figyelmet !

A HbA 1c célértékre vonatkozóan 2-es típusú diabetes: European guidelines for vascular diseases vascular risk 8,5% high vascular risk 8,5% high European desktop guide for Type 2 diabetes microvascular 7,5% risk microvascular 7,5% risk IDF Global guideline target < 6,5% target < 6,5% ADA standards for medical care target < 7,0% target < 7,0% 1-es típusú diabetes: European consensus guideline good (target) 7,5 bed good (target) 7,5 bed Tabák Á. összeállítása nyomán Tabák Á. összeállítása nyomán

A 2TDM kezelése A Magyar Diabetes Társaság kezelési algoritmusa, „D” Diabetol Hung 19 (Suppl 1):

Kezelési célértékek diabetesszel társult hypertoniában Általános kezelési célkitűzés  130/80 Hgmm Általános kezelési célkitűzés  130/80 Hgmm Az Európai Hypertonia Társaság állásfoglalása alapján /80-85 Hgmm, azon belül a biztonságosan elérhe- tő legkedvezőbb érték Az Európai Hypertonia Társaság állásfoglalása alapján /80-85 Hgmm, azon belül a biztonságosan elérhe- tő legkedvezőbb érték Perzisztáló proteinuriával (fehérje ürítés  1 gr/nap) járó esetekben  125/75 Hgmm Perzisztáló proteinuriával (fehérje ürítés  1 gr/nap) járó esetekben  125/75 Hgmm A kezelésben továbbra is a RAS-ra ható gyógyszer cso- portoké az elsőbbség, az esetek többségében kombinált kezelés szükséges A kezelésben továbbra is a RAS-ra ható gyógyszer cso- portoké az elsőbbség, az esetek többségében kombinált kezelés szükséges