Tumoros vesebetegek ellátása a CAPD programban Juhászné Leskó Mónika, Győrfi Gáborné, Dr. Kóbor Krisztina FMC Nephrologiai Centrum, Miskolc

Tumoros betegek ellátása a CAPD programban Juhászné Leskó Mónika, Dr. Kóbor Krisztina, Dr. Mezei Ilona Dr. Ladányi Erzsébet FMC Miskolci Nefrológiai Központ

Halálozási statisztika Megdöbbentő tény, hogy a világon minden 8. ember haláláért a rákos megbetegedés a felelős. Az egészségügy óriási problémája ez. Nemzetközi statisztikák szerint Európában évente kb. 3 millió új tumoros beteget diagnosztizálnak. A fejlett országokban a rosszindulatú daganatok a keringési halálokokat követően a halálozási statisztikák 2. helyén állnak.

Malignoma előfordulása ESRD-ben International study of cancer registry 1980-1994 ( USA, EU, Austrália) Prevalencia ESRD 25 044 fő 831 804 fő 3% Átlagpopuláció 21 185 fő 831 804 fő 2,5% INCIDENCIA MORTALITÁS PREVALENCIA Átlagpopuláció Dializáltak hólyagrák  1,5 x, veserák  3,6 x máj, pajzsmirigy, nyelv, méhnyak, MM, non-Hodgkin lymphoma A nemzetközi rákregiszter adatbázisa alapján - melyben 14 év alatt közel 900.000 végstádiumú vesebeteget hasonlítottak össze ugyanennyi átlagpopulációba tartozó beteggel - kimutatható, hogy az ESRD-s betegek között 0,5%-kal magasabb a malignoma prevalenciája. A dializáltaknál a hólyagrák 1,5x a veserák 3,6x gyakrabban fordul elő, de nagyobb a máj-, pajzsmirigy-, nyelv-, méhnyak tumor, illetve a mieloma multiplex és non-Hodgkin lymphoma incidenciája és prevalenciája is. A mortalitás viszont alacsonyabb, mivel ezen betegek hamarabb halnak meg kardiovaszkuláris illetve infekciós szövődményekben, mint a tumor következményeiben.

A dializáltak magasabb cc. incidenciájának okai szerzett veseciszták ↑ uraemia cyclophosphamid ↑ Hepatitis-B,C vírus ↑ HPV ↑ analgetikus kezelés ↑ dialízis ideje A magasebb incidencia hátterében egyrészt a veseelégtelenség természetével, illetve annak kezelésével összefüggő okok szerepelnek, másrészt az uraemiás betegek immungyengeségével, vírusokkal szembeni fogékonyságával és a dialízisben eltöltött idővel magyarázható. A statisztika szerint a PD-s betegek között alacsonyabb az incidencia, mint a hemodializáltaknál, ez az alacsonyabb átlagéletkorral, a rövidebb PD-kezelési évekkel és a válogatott betegpopulációval magyarázható. HD > PD

Szűrés PD kezelés specialitása → oldat! Élettartam növekedés ? Költséghatékonyság ? INDIVIDUÁLIS KOCKÁZAT FELMÉRÉS, GYAKORI TALÁLKOZÁS CÉLZOTT VIZSGÁLATOK Pretranszplantációs vizsgálatok, fizikális vizsgálat Tüdő cc. – évente mrtg. Colorectalis tu. – Weber → fals poz. → colonoscopia → korábbi dg. (GI abnormalitás  gastritis  teleangiectasia  ) Prostata cc. – később ismerjük fel – anuria > 10 év várható élettartam → PSA szűrés Méhnyakrák – évente szűrés! HPV vakcina? Száj és bőr tu. – bőr és nyálkahártya elváltozások! PD kezelés specialitása → oldat! Jogosan vetődik fel a kérdés, hogy mindezek tudatában nem lenne-e szükséges ezen betegek ilyen irányú szűrése. Mit várhatunk ettől? Élettartam növekedést? Mennyire lenne ez költséghatékony? A dializált betegek egyébként is gyakrabban vannak a különböző vizsgálatoknak alávetve, különösképpen a TX listára kerülők és azon szereplők. Az anamnézis, kockázati tényezők ismeretében individuálisan kell ezeket a betegeket követnünk, a gyakori vizitek pedig ugyancsak alakalmasak a figyelmeztető tünetek felismerésére. A Weber-vizsgálat időnként fals pozitivitást is adhat, de ugyanakkor a korai tumor diagnosztizálásához is hozzásegít. A prostata karcinómát viszont az anuria miatt későbbi stádiumban ismerjük fel, ezért fontos azon férfibetegek PSA szűrése, akiknél a várható dialízis időtartam több mint 10 év. A méhnyakrák incidenciájának csökkentésére talán ezen betegcsoport HPV vakcinációja lenne a megoldás. A hasi dializált betegeknél a dializáló oldat változása is figyelmeztető jel lehet tumoros megbetegedésre.

PD kezelés - hasi daganat ? Recidiváló, nem gyógyuló PTIS negatív tenyésztésekkel Gram neg. vagy kevert bakt. flóra Véres dializátum dializátum cytológiai vizsgálata nőgyógyászati vizsgálat colonoscopia, gastroscopia, hasi CT A kontrasztanyag csökkenti a rez. klírenszet!!! AB védelem!!! A recidiváló vagy nem gyógyuló többszörösen negatív tenyésztési eredmények hátterében hasi tumor is állhat. Gram negatív vagy kevert baktérium flóra a tu. miatti béláteresztés illetve bélperforáció lehetőségét is magában hordozza. A haemoperitoneum hátterében nőgyógyászati tu. is előfordulhat. Ezek diagnosztizálására a dializátum cytológiai vizsgálata, nőgyógyászati vizsgálat, endoszkópia illetve hasi CT jön szóba. A viszgálatok kivitelezése a PD-s betegknél nagyobb odafigyelést igényel mivel a kontrasztanyag csökkenti a reziduális klírenszet. Endoszkópos vizsgálatok előtt AB-védelem javasolt a PTIS kialakulásának elkerülésére.

Hasi dialízis és malignoma hasi műtét → megtartható-e a katéter? adhesiok elkerülése! onkológiai team + nefrológia team → közös döntés kemotherapia dozirozása!? hasűri kemotherápia? szorosabb követés → effektivitás? (rez. clearence, PET) sugárkezelés és PD kezelési időpontok alternatív módszerek veszélyei → folyadék! vitaminok! hatékonyság?! ismételt ascites lebocsátás toxikus anyagok eltávolítása → májkóma elkerülése fájdalom csillapítása A tumoros PD-s betegeknél a következő problémák adódhatnak: A PD-s beteg hasi műtéte esetén a lehető legkisebb hasi traumával kell a műtétet elvégezni és a postop-szakban is figyelni kell az adhesiok elkerülésére. A kemotherápia dozirozása az onko- és nefrológiai-team közös döntését igényli, mivel az uraemia miatt csökkentett dózisban kaphatják a betegeink a kemotherápiás szereket. A katéter mellett felmerülhet a hasi kemotherápia lehetősége is. A kemotherápiás készítmények a reziduális diurézist tovább csökkenthetik, ezért a PD effektivitását gyakrabban ellenőrizzük! Az irradiációs kezelések összeszervezése a PD kezelésekkel a beteget is bevonja a közös munkába. A tumoros betegek sokszor alternatív módszerekben látják a gyógyulásukat. Ezek a készítmények uraemiában mégnagyobb gondot okozhatnak a folyadékterhelés és a hypervitaminózis veszélyei miatt, valamint a kemotherápia hatékonyságát is csökkenthetik, mivel egyes vitaminok azokra a receptorokra kötődnek, melyeken a kemotherápiás szerek fejtenék ki hatásukat. A PD katéter nagy segítség az ismételt ascites lebocsátásoknál illetve a toxikus anyagok eltávolítása a hasi dialízissel segít a májkóma elkerülésében. Kábító fájdalomcsillapítók bevezetése esetén felvetődik a CAPD további kivitelezésének kérdése.

Problémák a beteg részéről a beteget sokkolja a hír (kétkedés, bizonytalanság) „vak remény” és „mélységes kétségbeesés” a beteg pszichés vezetése (tumor ≠ halál!) a későbbiekben el tudja-e végezni az oldatcseréket? közös döntés a hozzátartozók bevonásával Folytatás? A beteget sokkolja a hír, a kétkedés és a bizonytalanság lesz urrá rajta. A vak remény és a mélységes kétségbeesés között vívódik. Fontos a beteg pszichés állapotváltozásainak követése és annak vezetése. A folytatásról a beteg, és a beteg mellett álló hozzátartozók bevonásával közösen döntsünk, mivel a későbbiekben az ő közreműködésükre is szükség lehet! A folytatásról való döntésnél figyelembe kell vennünk a műtéti beavatkozás jellegét, a beteg fizikai és pszichés állapotát valamint a hozzátartozók támogatását is. A feszültséget oldhatják a közös orvos-nővér-beteg megbeszélések. HD átmenetileg véglegesen CAPD Beteg végzi: (önállóan vagy kis segítséggel) asszisztált PD APD Orvos – nővér – beteg megbeszélések !!!

Esetbemutatás I. V.I. 57 éves ffi (FMC Hatvan) Előzmények: etiles májcirózis, pancr. DM, CM, diab. NP, sec. GN, CAPD 2009.március: anaemia, Weber poz. → colonoscopia, polipectomia Szövettan: adenocc. tub. sigmae Hasi CT: negatív 2009.április: sigmaresectio Szövettan: a rez.vastagbélben malignoma Ø,nycs.-ban met.Ø 2009.április-június: átmeneti HD ( Cimino fiszt.) – naponta 2x500ml oldattal öblítés + 500ml rezidum 2009.június: jo.-i inguinalis hernioplastica 2009.július: HD ex. → CAPD újraindítása 2009.november: anaemia, Weber poz. → colonoscopia, polypectomia Szövettan: adenoma tubullovillosum coli, cc. tubulare in situ GEA: seb. teendőØ, 3 hó múlva co. colonoscopia 2010. január: depressio → antidepressans bevezetése 2010. február: colonoscopia, polypectomia → adenoma tubulare coli GEA: 6 hó múlva co.

Esetbemutatás II/1. Gy.M.A. 47 éves nő Alapbetegség: FSGS Riziko! anyai nagymamának emlőrák, anticoncipiens → rendszeres szűrés 2006. április: CAPD indítás (4x2000 ml) 2009. május: Core biopsia → bo-i emlőben intraductalis atipias papilloma, cc. átalakulással, tubuláris microglanuláris cc. részletekkel Hasi UH, mellkas Rtg: metastasis Ø – a pozitív szövettan sokkolja → sokat sír, de beszél betegségéről „Miért pont én?” „Mindkettő rossz, de együtt a kettő még rosszabb!!!” – igényli, hogy részletekbe menően megbeszéljük a CAPD-vel kapcsolatos kérdéseket (műtét körüli kezelések, felbontás, felakasztás) – találkozás sorstárs beteggel → „ Én nem is vagyok ennyire beteg!!!” – a család mellette áll – „gyógyteát” kezd el fogyasztani → bízik benne (folyadékterhelést jelent!) 2009. május: Onko-team: opus, PD miatt neoadjuvans kemoth. nem jav. 2009. július: Nefrol. hosp.: RR kiugrások a lelki terhelés és feszültség miatt

Esetbemutatás II/2. Gy.M.A. 47 éves nő 2009. július 17. Opus: quadráns resectio + sentinel nycs. preparálás Szövettan: cc. tub. invas., a resectios vonal tumormentes, a sentinel nycs.-ban cc. nincs Megnyugszik, hogy a mellét nem amputálták. Postop időszakban napközben a CAPD asszisztens, este a hozzátartozók segítségével - fokozott gondossággal végzett oldatcserék. Szédül, gyenge, műtéti területen fájdalom. „És emellett még dializálnom is kell!” – 2 hónapos irradiációs kezelés (33 alkalom, 70 km/nap) → a család mellette áll 2009. szept.: irradiáció után RR↑ anaemia (csontvelő irradiatios érintettség?) → EPO emelése, antitenzív terápia módosítása A CAPD kezelés ez alatt folyamatosan megy.

Többszörös egészségkárosodás, hatványozottan több fájdalommal és próbatétellel... de a CAPD-t, mint vesepótló kezelést egyik esetben sem veszítettük el!

„Mondottam ember: küzdj és bízva bízzál!” (Madách Imre) Köszönöm a figyelmet !