HEVENY HASMENÉS ELLÁTÁSA Dr. Sólyom János Semmelweis Egyetem, ÁOK II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika

gyermekgyógyászati jelentősége Heveny bélhurut gyermekgyógyászati jelentősége Gyakori: különösen szopástól elválasztott csecsemőkben Európában: térben és időben (szezonálisan!) korlátozott kiterjedésű járványok. Afrikában, Indiai-szubkontinensen, többi „fejlődő” (higiénésen elmaradt) országban: tömeges járványok különösen az esős évszakban. Súlyos, életveszélyes állapot: heveny ( exsiccosis, shock) elhúzódó esetben ( sorvadás)

Enteritis a 21. század elején   Morbiditás: Függ az éghajlattól és a higiénés helyzettől.  Rossz higiénés viszonyú, fejletlen („fejlődő”) régiókban gyakori a súlyos hasmenés. Lethalitas: Függ a tápláltsági állapottól és az egészségügyi ellátás színvonalától. A világon évente 2 millió csecsemő és 5 éven aluli gyermek hal meg bélhurut heveny, ill. elhúzódó szövődményeiben. A gyermekkori halálozás egynegyedéért felelős!

A hasmenés okai csecsemő- és gyermekkorban (1) Heveny hasmenés ● gastroenteritis acuta (enterális infekció) ● szisztémás infekció ● ételmérgezés ● antibiotikum adása miatt kialakuló hasmenés

A hasmenés okai csecsemő- és gyermekkorban (2) Idült/visszatérő hasmenés ● acut enteritist követő átmeneti laktáz-hiány ● tehéntejfehérje intolerancia ● laktóz intolerancia ● coeliakia ● cystas fibrosis ● irritabilis bélszindróma ● gyulladásos bélbetegségek ● giardiasis

ENTERÁLIS INFEKCIÓK Bejelentett esetek száma Magyarországon 60 ezer /10 M lakos/év Kórokozók Európában: ● virális (egyharmad) főleg rota-, calici- ● bakterialis (egyharmad) ezen belül főleg salmonella campylobacter ritkábban dysenteria ● nem azonosított kórokozó (egyharmad) Trópusokon: ● dysenteria ● E. coli (enterotoxint termelő) ● kolera

Enterális infekciók terjedési módjai • feco-oralis: nyáron ill. melegégővön - ember-ember: kézzel, tárgyak útján (pl. tömegközlekedés során) - ember-élelmiszer-ember - ember- víz-ember: nyíltvíz, kútvíz, vezetékes víz • légúti: télen, mérsékelt égővön

Az enteritis acuta ellátása Folyadék-elektrolit egyensúly biztosítása (!). Táplálás folytatása. Antimikróbás kezelés (kivételesen!). Ajánlott olvasmányok: Maródi L.: Gyermekgyógyászat. 4. kiadás. 180-185, 393-399, 417, 803-813. oldalak Arató András: Az akut hasmenés kezelése. Módszertani irányelv. Gyermekorvos Továbbképzés 10, 17-22, 2011. www.olo.hu

Antimikróbás kezelés hasmenésben Általában: nem szükséges Kivételesen indokolt: 1. súlyos általános állapot invazív fertőzés jeleivel (magas láz, napi 7-9 véres széklet, hasi görcsök = dysenteria sy) 2. bakteriemia, sepsis alapos gyanúja 3. hastifusz (igazolt vagy nagyon valószínű) 4. rizikócsoportba tartozó beteg (< 3hó, > 50 év, krónikus betegség, endoprotézis, immundeficiencia)

Antimikróbás szer választása 1. obligát: Salmonella typhi ampicillin ciprofloxacin Vibrio cholerae trimethoprim-sulfamethoxazol Entamoeba histolytica metronidazol (Klion) Giardia lamblia metronidazol (Klion) Súlyos, septikus esetben: Ceftriaxon (Rocephin)

Antimikróbás szer választása 2. fakultatív (csak klinikailag súlyos formában) Campylobacter jejuni erythromycin Shigella ampicillin, ceftriaxon Yersinia enterocolitica cephalosporinok trimethoprim-sulfamethoxazol 3. nem indokolt (komplikáció mentes enteritis esetén) Salmonella (nontyphoid salmonellosisban) E. coli (de: „utazók hasmenésének” megelőzésére trimethoprim-sulfamethoxazol)

Folyadékterv A beteg aktuális állapota alapján készítendő folyadék-elektrolit beviteli terv. Revízió szükség szerint (akár 4-6 óránként). Folyadék elektrolit igény összetevői: 1. fenntartó szükséglet bevitele 2. hiány pótlása 3. várható veszteségek fedezése.

Fenntartó szükséglet Elméletileg: 100 ml víz/100 kcal 1500-1800 ml víz/m2/nap Gyakorlati kiszámítás: Víz: -10 kg: 100 ml/kg/nap 11-20 kg: +50 ml/kg/nap 21 kg - : +20 ml/kg/nap Na+: 3-4 mmol/100 ml víz K+: 2-3 mmol/100 ml víz Bevitel: oralis vagy parenteralis út

A hasmenéses csecsemő vizsgálata, az exsikkózis fokozatai enyhe mérsékelt súlyos Anamnézis testsúlyesés -5% 6-10% 11% - Fizikális vizsgálat tudat tiszta bágyadt aluszékony bőr turgora normális csökkent nagyon csökkent (ránc meg- maradása) (nem) (rövid időre) (hosszan) kutacs nívóban kissé besüppedt erősen besüppedt pulzusszám normális szapora, telt igen szapora, elnyomható vizelettérfogat mérs.csökk. jelentősen csökkent anuria [Kórházi körülmények között: vérvétel → se-Na, K, Astrup. Therápia indítás azonnal, laboratóriumi eredményeket nem megvárva.]

Orális Rehidrációs Folyadék ORF/ORS Alapelv: a mucosasejtek luminális oldalára kerülő folyadékban legyen: nátrium-ion (40-60-90 mmol/l) kálium-ion (20-25 mmol/l) klorid-ion hidrokarbonát-ion/citrát glukóz (20-30 g/l) Készítmények: por alakban (elfogyasztás előtt vízben oldás) magisztrális vagy gyári (pl. Normolyt, Elotrans, Oralpädon) vagy folyadék (pl. Hipp ORS 200)

ORF adása hasmenésben (cs: csecsemő, gy: kisded-kisgyermek) ● dehidráció jelentéktelen: nem szükséges egyéni mérlegelés alapján cs 200 ml (2 óra alatt) gy 400 ml (2 óra alatt) ● enyhe (-5 %): 50 ml/kg (4 óra alatt) (pl. 8 kg-os csecsemőnek 2x200 ml) ● mérsékelt (6-10 %): 100 ml/kg (4 óra alatt) (pl. 8 kg-os csecsemőnek 4x200 ml) Ezután újra felmérés, terápia revízió!

I.v. infúzió súlyos hasmenésben 1. fiz.só: 20 ml/kg bólusban 2. ½ fiz.só-glu + KCl: a napi fenntartó adag az első 8 órában A folyadékterv revíziója! Áttérés ORF-re? Ha a súlyos hasmenés folytatódik: 3. ½ fiz.só-glu + KCl: a napi fenntartó adag a 9.-24. órában

Enteritis acuta ellátása csecsemőben ÜZENET Enyhe és mérsékelt hasmenés: Gyors rehidráció: első 4 óra, ORF Hyposmolaris oldat (konyhasóra nézve!) Szoptatás fenntartása Korai visszatáplálás (4 óra elteltével normál könnyű koszt, tej is lehet) Fenntartó rehidrálás: ORF Gyógyszer csak kivételesen Súlyos hasmenés: Kórházban i.v. infúzió