Gyermekkori anémia, vérzékenység Dr Csóka Monika egyetemi docens SE II. sz. Gyermekklinika

Az anémia diagnózisa Korcsoport Hemoglobin (g/l) 3 hó < 100 6 hó - 5 év < 110 6 – 14 év < 120 Felnőtt nő < 120 Felnőtt férfi < 130 Malt train med II/29

AZ ANEMIÁK OSZTÁLYOZÁSA

Az anemiák diagnózisa 1. anamnézis és fizikális vizsgálat vérkép, vvt. indexek, reticulocytaszám, qual. vérkép életkori értékekkel való összehasonlítás csontvelővizsgálat: szövettan, tenyésztés, immunhisztokémia, sejtfelszíni markerek genetika képalkotó vizsgálatok (UH, rtg, scintigraphia)

Az anemiák diagnózisa 2. vizeletanalízis széklet vér kimutatás se bilirubin (direkt, indirekt) máj-, vesefunkció Coombs teszt SeFe, TVK, ferritin, szaturáció vvt. ozmotikus fragilitás

Az anemiák diagnózisa 3. Hb elektroforezis Se haptoglobin fetalis Hb kimutatás Se és vvt. B12 és fólsav szint vvt. enzimmeghatározások savanyú hemolízis teszt (PNH) vírusserologiák specifikus ellenanyag vizsgálatok molekuláris genetikai vizsgálatok

A hypochrom (mikrocytaer) anemiák DD-a

A vashiány stádiumai Prelátens vashiány: A vasraktárak üresek. Transzport vas Hb-vas Ferritin csökkent; transferrin saturatio csökkent; TVK emelkedett; hemoglobin normális. Malt train med II/5

A vashiány stádiumai Látens vashiány: Transzport vas csökkent. Vasraktár Transzport vas Hb-vas Ferritin csökkent; transferrin saturatio csökkent; SeFe csökkent, TVK emelkedett; erythrocyta protoporphyrin emelkedett; hemoglobin normál. Malt train med II/6

A vashiány stádiumai Vashiányos anemia: Microcytaer, hypochrom anemia. Vasraktár Microcytaer, hypochrom anemia. Transzport vas Hb-vas Ferritin csökkent; transferrin saturatio csökkent; TVK emelkedett; erythrocyta protoporphyrin emelkedett; hemoglobin csökkent ; MCH csökkent Malt train med II/7

Vashiány valószínű Hb alacsony MCV<75 fl MCH<27 pg RDW>14 % Anisocytosis Thr>400 Nincs infekciós jel + anamnesztikus adatok Megjegyzés: Down-syndromában az MCV és MCH magasabb

A vas jelentősége Esszenciális a hemoglobin és myoglobin szintéziséhez. A légzési lánc fehérjéinek alkotóeleme (energiatermelés). Az agy és az immunrendszer normális működéséhez is elngedhetetlen. Malt train med II/34

A vashiány okai 1. Csökkent bevitel: vashiányos étrend, szoptatott csecsemők. Csökkent felszívódás: gastrointestinalis betegségek: gastritis, diarrhoea, enteritis; felszívódást gátló anyagok (fitátok, foszfátok, oxalát, tej, koffein, rizs). Malt train med II/18

A vashiány okai 2. Krónikus vérvesztés: ulcus, varix, GI malignitás, colitis, diverticulosis, menses, rendszeres véradás, parazita fertőzések, hematuria. Akut vérvesztés: Hemorrhagiák Élettanilag fokozott szükséglet: koraszülöttség, növekedés, terhesség, szoptatás. Malt train med II/19

Reticulocyta Emelkedett: hemolitikus anemiák, vérvesztés, regeneráció Csökkent: csontvelő betegségek, erythropoetin hiány, hiányállapotok (vas, B12, fólsav) „Normális”: ineffektív erythropoesis (thalassemia, MDS, CDA, myelofibrosis), krónikus gyulladás v. malignitás

Hemolitikus anemiák Vvt. enzimdefektusok (pl. G6PDH, PK) Vvt. alaki rendellenességek (pl. spherocytosis) Extracorpuscularis hemolízisek: AIHA Gyógyszer, vegyszer Mechanikus hatás, égés Microangiopathiák (DIC, TTP/HUS)

A hemolízis klinikai tünetei Sápadtság, collapsus Icterus Splenomegalia Cholelithiasis Felléphet még: ulcus cruris, aplastikus krízis, cyanosis, cardiopulmonalis dysfunkció, hasi-, deréktáji fájdalom, láz, adenopathia, koponyacsont elváltozás Azonnal kórházba küldendő!!!

Macrocytás anemiák vérkép és csontvelő Megaloblastos Nem-megaloblasztos MCV↑, MCH, MCHC→ Klinikum és szerum vitaminszint Reticulocyta B12 hiány nincs hiány fólsavhiány magas alacsony Anemia pern. Gyomorres. Bélfert. B12 malabsz. Ileitis Cong. bet. Gyógyszerek Jejunum res. Sprue Coeliakia Terhesség Csecsemőkor Táplálási hiba antiepileptikum Hemol. anemia Vérzés Alkohol Májbet. MDS hypothyr.

Csontvelő elégtelenséggel járó állapotok Hypoplastikus anemia: csak vvt. képzés károsodott Aplastikus anemia: mindhárom sejtvonal károsodott

Vérzékenység Kb. 2000 éve feljegyzések vérzékeny betegekről Ha sérülés nélkül vagy enyhe sérülés hatására jelentős vagy ismétlődő vérzés.

VÉRALVADÁS vasculáris fázis vasculopathia thrombocyta fázis thrombocytopathia plasma fázis coagulopathia

Véralvadási zavarok vizsgálata anamnézis (család, gyógyszer, körülmények) fizikális vizsgálat (vérzés típusa) laboratóriumi vizsgálatok

Laboratóriumi vizsgálatok Vasculo-pathia thrombocyto- penia pathia coagulo-pathia gyógyszer Vérzési idő + - +/- Thr szám PTT aPTI TT

Thrombocytopeniák Autoimmun (ITP) Alloimmun (neonatalis) Nem immunpathomechanizmusú (HUS, TTP, DIC, Kassabach-Merritt sy.)

ITP Akut vagy krónikus Bőr- és nyálkahártyavérzések Dendroica petechia Akut vagy krónikus Bőr- és nyálkahártyavérzések 1-3 héttel korábban vírusfertőzés 2-4 év között 90%-ban 6 hónapon belül gyógyul társulhat más autoimmun betegséggel (Evans sy.)

ITP Bőr- és nyálkahártyavérzések

ITP labor Vérkép, kenet thrombocyta ellenes ellenanyag csontvelővizsgálat

ITP kezelés Cél: életveszélyes vérzés elkerülése Enyhe: szoros observatio Súlyos: IVIG vagy kortikoszteroid azathioprin, CP, rituximab Splenectomia (oltás, penicillin) Rituximab TPO mimetikum Thrombocyta szuszpenzió csak életveszélyes vérzés esetén!!!

ITP Fogászat > 10 G/l Foghúzás > 30 G/l Minor sebészet > 50 G/l Major sebészet > 80 G/l

Coagulopathia vérzékenység thrombosis

Véralvadási zavarok veleszületett szerzett újszülöttkori VIII, vWF, IX, XI fibrinogén, II, V, VII, X, XII, XIII, kombinált szerzett K vit., DIC, máj, szív, vese, inhibitorok újszülöttkori haemorrhagia, veleszületett, szerzett

Véralvadási zavarok 1. PTT Ű PT Ú haemophiliák vWD keringő antikoagulánsok heparin

Haemophilia (görög szó) Öröklődő betegség, mely egyes véralvadási faktorok hiányában nyilvánul meg.

Haemophilia A „királyi betegség”: Viktória brit királynő gyermekei révén számos európai uralkodóházban megjelent (angol, spanyol, német, orosz). Gyermekei közül lányai, Aliz és Beatrix hordozók voltak; fia, Leopold pedig e betegségben szenvedve 1884-ben, 31 évesen agyvérzésben halt meg.

Haemophilia A második leggyakoribb örökletes coagulopathia. Prevalenciája: 13-18/100 000 férfiből. A Föld összlakossága kb. 6,4 milliárd, ebből a hemofíliások száma kb. 400 000. A WHO 105 000 beteget tart számon, ebből következik, hogy a betegek kb. 75%-át nem diagnosztizálják, és nem kapnak megfelelő ellátást. Magyarországon a 2007-ben 838 hemofília A- és 192 hemofília B-ben szenvedő beteget tartottak számon.

Haemophilia típusai Haemophilia A - az esetek 90%-a Haemophilia B - Christmas–betegség-nek is hívják, az első beteg neve alapján, akin felismerték 1952-ben (Stephen Christmas) Haemophilia C - a Rosenthal-, másnéven XI-es faktor hiánya okozza. Ez a típus leggyakrabban az Askenázi zsidó közösségekben fordul elő. Haemophilia A : Haemophilia B = 4:1

KLINIKAI TÜNETEK Köldökzsinórvérzés Túlzott véraláfutások, belső vérzés általában a 6-9. hónapban jelentkezik, amikor a járni tanuló gyermek elesik. Haemarthros, és intramuscularis haematoma. Nyomásos neuropathia, ha a vérzés idegek közelében van. (Pl. m. iliopsoas vérzése járhat a nervus femoralis kompressziójával). Központi idegrendszeri vérzés Húgyúti vérzés, mely hasi fájdalommal és haematuriával jár. A bélfalba törő vérzés bélelzáródást okozhat.

Haemophilia A (klasszikus) 1:10.000 (80-85%) XR F:VIII C endogén út lassabb PTT Ű PT Ú vérzési idő, thr Ú

Haemophilia A <1% súlyos 1-5% közepes >5% enyhe

Therápia faktor pótlás rehabilitáció sebészet FFP Cryoprecipitátum F:VIII koncentrátum plazmából recombináns F:VIII rehabilitáció sebészet

Von Willebrand betegség Új típusú vérzékenység, különbségek a haemophiliától: 1. Nyálkahártya típusú vérzések (menorrhagia, metrorrhagia, epistaxis, post-extractiós, GI) 2. Egy család férfi és nőtagjai egyaránt vérzékenyek voltak (autoszomális öröklésmenet) 3. A vérzés-időt megnyúltnak találta.

Von Willebrand betegség 1-típus (60-80%): a vWF mennyisége csökkent (de valamennyi multimer jelen van) 2-típus (15-30%): a vWF minősége károsodott 3-típus (1-5%): a vWF teljes hiánya jellemzi

Von Willebrand betegség Leggyakoribb veleszületett vérzékenység (1:10000) vWF gén mutációja miatt csökkent mennyiségű vagy kóros minőségű vWF AR vagy AD öröklésmenet 12. kromoszóma rövid karján 52 exont tartalmazó óriásgén vWF legnagyobb glycoprotein (endothel, megacaryocyta)

Von Willebrand betegség Élettani funkció: Érfal-thrombocyta kötés Keringésben megköti és stbilizálja FVIII-at

von Willebrand betegség Szűrés: APTI thr vérzés-idő RIPA Speciális tesztek: vWF:Ag vWF:RCo FVIII:C multimer analízis collagen-kötő aktivitás PFA-100 Vizsgálatokat többször ismételni!