Otthonápolás Rehabilitáció Dr. Szélvári Ágnes Családorvosi átképző program 2004. ősz

Idős beteg otthoni gondozása Problémák, lehetőségek

Az „Normál idősödés” jellemzői 30-90 év között idős kor testi jellemzői Az izmok tömege és ereje 30%-kal csökken Az idegrostok ingerületvezetése 15-25%-kal lassul Az agy tömege mintegy 300 grammal megkevesbedik Az ízlelőbimbók száma 240-250 egységről 40-50 egységre csökken A testen átáramló vér mennyisége felére csökken A tüdő vitálkapacitása felére csökken A vese kiválasztó működése több mint felével csökken A látás és a hallás 70-80%-ban érintett

Az idős kor pszichés és mentális jellemzői Memória Ítélőképesség Intellektuális teljesítmény Hangulati élet Tájékozódás

Az idős kor pszichés és mentális jellemzői Nemzedékváltás, családi szerepek átrendeződése Autonómia csökkenése (szomatikus és financiális értelemben is) Öregedés jeleinek megélése, félelem a haláltól Ismerősök, családtagok halálának megélése Hasznosság érzésének csökkenése Izoláció hatásai Dogmatikussá váló gondolkodás, dinamizmus csökkenése

Az otthoni “gondozócsapat” tagjai Idős beteg Háziorvos Nővér Család Otthoni ápolási szolgálat Szociális gondozói szolgálat

Az idős beteg A 60. életév környékén megnő a panaszokkal járó krónikus betegségek száma A napi betegellátásban megjelenők 2/3-a, az otthon ellenőrzöttek 80-90%-a 60 éven felüli

Az idős beteg A betegek mobilitása csökken Fokozódik a magára maradottság Krónikus betegség rendszerint egyensúlyban van, ritkán van szükség specialistára Nő az igény a komplex ellátásra, melyet a háziorvos nyújthat Rendszeres ellenőrzést igényelnek, mely inkább pszichés gondozás

Az otthoni ápolási szolgálat* A szolgálatok az OEP-pel szerződnek, területenként A háziorvos, vagy a kórházi orvos rendeli el, ha az intézete szerződést kötött 14 alkalom rendelhető, mely 3x hosszabbítható az OEP ellenőrző főorvos engedélyével Tevékenység: Tracheális kanül tisztítása Személyi higiéne I.v. folyadékpótlás Állandó katéter cseréje Baleset, műtét utáni ellátás Tartós fájdalom csillapítása Dekubitusz kezelése Gyógyászati segédeszközök használatának betanítása *20/1996. NM. rendelet

Szociális gondozói szolgálat Kerületenként, vagy településenként Az önkormányzat működteti a szociális alapellátás keretében (Kapcsolódó háziorvosi szakértői tevékenység: Fogyatékossági támogatás Közlekedési támogatás Közgyógyellátás Emelt összegű családi pótlék Ingyenes jogsegélyszolgálat közgyógyellátottaknak Adókedvezmény súlyos fogyatékos személyeknek Ápolási díj ) Feladatai: Az egyedülálló idősek támogatása: Bevásárlás Ebédhordás Takarítás

Család A családi környezet a legkedvezőbb Alacsonyabb az időskori depresszió előfordulása Az állandó ápolást igénylőbetegek nagy terhet róhatnak a családra A beteget gondozó családtagot támogatni kell

A nővér Találkozási lehetőségek: vérvétel recept, beutaló vércukormérés vérnyomásmérés tanácsadás (betegséggel kapcsolatos, személyes) Baráti viszony

A családorvos Találkozások 4-6 hetente, ha szükséges gyakrabban Látogatáskor: Panaszok Fizikális vizsgálat Gondozási paraméterek ellenőrzése Pszichés státusz felmérése Tanácsadás

A családorvos Idős házaspárok: családgondozás Otthon is fontos a négyszemközti megbeszélés Sürgős hívások: Gyakran nem a bejelentett testi tünet miatt, hanem a magány, vagy lelki problémák miatt történnek

Idős, mozgáskorlátozott rheumatológiai betegek otthoni kezelése

Az ápolás sarokpontjai A fájdalom csökkentése A helyváltoztatás könnyebbé tétele segédeszközökkel és tanácsokkal Diétás tanácsok A tartós fekvés szövődményeinek kivédése A félelmek, lelki gondok oldása A család támogatása

Tanácsok Állandó felügyelet Megfelelően kialakított környezet: Túlzsúfoltság megszüntetése Szőnyegek eltávolítása Kéznél lévő eszközök A beteghez való hozzáférés megteremtése Stabil szék

Tanácsok Öltözködés Személyes higiénia Stabil széken Ruhákat sorrendben kikészítve Cipőfűző nélküli cipő Személyes higiénia Fürdés: csúszásmentes aljzat, falra szerelt kapaszkodó, hátkefe, folyékony szappan pumpás adagolóval Megvastagított nyelű fogkefe, fésű

Gyógyászati segédeszközök* Dekubitusz lepedő, matrac Szoba WC Kapaszkodók Kerekes szék Botok, járókeretek Etető eszközök Gyógycipő, fűző *Hatályos jogszabály: Magyar Közlöny 44. szám 19/2003. ESZCSM rendelet Kölcsönözni is lehet

Gyógyszeres fájdalomcsillapítás Mechanikus fájdalom: Terhelésre jelentkezik Nyugalomban megszűnik Terápia: Egyszerű fájdalomcsillapítók (kombinált porok, paracetamol, tramadol, ópioidok) Gyulladásos fájdalom Nyugalomban sem szűnik meg Éjszaka fokozódik NSAID (időseknél: rövid felezési idejü, COX2-gátló) Szteroidok

Otthoni fizioterápia Gyógytorna: Pakolások Ritex: Antiflogisztin: krónikus lumbágo, lumboischalgia, cervicobrachialgia, perifériás izületi bántalmak, krónikus gyulladásos kórképek, oszteoporózis Pakolások Ritex: krónikus lumbágo, lumboischalgia, cervicobrachialgia, oszteoporózis Antiflogisztin: perifériás izületi bántalmak, krónikus gyulladásos kórképek Paraffin: Hévizi iszap (test régió szerint): Kénpakolás:

Otthoni fizioterápia Fürdők Bedörzsölések NSAID kenőcsök: Mesterséges konyhasó (4-6 kg konyhasó 75-100 l víz): perifériás izületi bántalmak, krónikus gyulladásos kórképek Kénes fürdő (sol. Vlemingkxi): Csersavas fürdő : krónikus gyulladásos kórképek Bedörzsölések NSAID kenőcsök: krónikus lumbágo, lumboischalgia, cervicobrachialgia, perifériás izületi bántalmak Hiperemizáló kenőcsök: krónikus lumbágo, lumboischalgia, cervicobrachialgia, oszteoporózis

Immobilizáció Következményei Bőr: nyomás okozta helyi iszkémia, dekubitusz Izomzat: inaktivitásos atrófia, Csontrendszer: csonttömeg vesztése, kontraktúrák Keringés: mélyvénás trombózis és tüdőembolia, ortosztatikus hypotónia Obstipáció, székletimplantáció Pszichés zavarok, depresszió

A gyógyíthatatlan beteg és családja

Általános megfontolások Az életminőség monitorozása A betegség okozta tünetek A beteg kezelésekhez való viszonya Kezelések mellékhatásai Táplálkozási szokások Fizikai teljesítőképesség Aktuális lelkiállapot Intellektuális teljesítőképesség Önértékelésben bekövetkezett változásik Szexuális életben bekövetkezett változások Emberi kapcsolatok A betegvezetés szintjei: Szomatikus szint: oki, vagy palliatív terápia Pszichés szint A családtagok támogatása

Palliatív terápia A beteg tájékoztatott beleegyezésén alapul Kiterjed a hozzátartozóra is A palliatív ellátás első szintje a háziorvos Nem csak gyógyszeres kezelést jelent Szakambulanciára, vagy kórházba utalandó a beteg: Ha a háziorvosi kezelés nem kielégítő hatékonyságú Több szervrendszert érintő, intenzív tünetek vannak In: Terminális állapotú daganatos betegek palliatív ellátása. Szakmai irányelvek. 2. bővített kiadás

A palliatív terápia részei a leggyakoribb tünetek alapján Fájdalom A fájdalom intenzításának felmérése (skálák) A fájdalomcsillapítás családorvosi lehetőségei: Gyógyszeres kezelés a (WHO háromlépcsős ajánlása szerint): NSAID, gyenge/erős opiátok, adjuváns szerek Pszichoterápia Hipnózis Relaxációs gyakorlatok Magatartásterápia Fizikai módszerek Fizikoterápia Gyógytorna TENS

A palliatív terápia részei a leggyakoribb tünetek alapján Viszketés Okai: allergizáló gyógyszerek, bőrszárazság, krónikus veseelégtelenség, nedves macerált bőr, obstruktív hepatobiliáris betegség, Hodgkin kór, kontakt dermatitis, hisztamin felszabadulást okozó gyógyszerek (morfin, aszpirin) Nem specifikus kezelés: Olajos bedörzsölés Gyógyszeres kezelés (a szedatív antihisztaminokat egy órával elalvás előtt javasolt bevenni) Hydroxyzin (Atarax) 25 mg per os Promethazine (Pipolphen, Tardil) 25 mg per os Diphenhydramin (Daedalon) 50 mg per os 6 óránként Dimetindenim (Fenistil) 1 mg per os

A palliatív terápia részei a leggyakoribb tünetek alapján Gasztrointesztinális tünetek Halitózis Oka: rossz szájhigiéne, soor jelenléte, gyomoratónia, alkohol, dohányzás, nekrotizáló folyamatok Kezelés: gondos szájhigéne, orális folyadékbevitel (műnyál) Szájszárazság Oka: számos gyógyszer (ópiátok, diuretikumok, neuroleptikumok, daganatellenes kezelések), kísérő betegségek Terápia: apró jégkockák szopogatása, műnyál, pilocarpin (Salagen) tabletta (csak onkológus szakorvos rendelheti

A palliatív terápia részei a leggyakoribb tünetek alapján Gasztrointesztinális tünetek Ízérzés-zavarok Oka: az ízlelőbimbók számának, érzékenységének csökkenése, hiányos táplálkozás, gyógyszerek (levodopa, inzulin, lithium, citosztatikumok) Kezelés: vitamin,- és cinkpótlás, diétás tanácsok

A palliatív terápia részei a leggyakoribb tünetek alapján Egyéb tünetek Étvágytalanság Csuklás Hányinger, hányás Székrekedés Hasmenés Vizelési zavarok Zavartság Folyadékháztartás zavarai Hőemelkedés, láz Alvászavar Gyengeség

Pszichés vezetés A betegséghez történő alkalmazkodás stádiumai: 1. elutasítás és izoláció 2. düh 3. alkudozás 4. depresszió 5. végső belenyugvás A hozzátartozó is végigélheti a stádiumokat, gyakran a beteggel különböző fázisban

Pszichés vezetés A betegek pszichológiai tünetei Depresszió (nem normális!) Szorongás (szeparációs, hipochondriás) Szomorúság Ingerlékenység Szuicid válság jelei (depresszió, fájdalom) Lelki védekező működések fokozott aktivítása (tagadás, hasítás, regresszió, deperszonalizáció) Időszakosan lelki eredetű intellektuális gátlás Zavartság

Pszichés vezetés Válsághelyzetek Visszaesés: „Kettős tudat” állapota Érzelmi krízis Intellektuális gátlással járhat Érzelmi labilitás, feszültség, harag jellemezheti „Kettős tudat” állapota A remény és a realitás állapotának változása

A hozzátartozók A kommunikációt a családban általában a beteg irányítja A beteg lelki védekező mechanizmusainak a családtag is „áldozatul” eshet: „Átfolyás” jelensége Projekció Gyászreakciók Kóros gyász Testi tünetek Befelé fordulás Bűntudat, önvád Évfordulóktól való félelem

Kívánatos lelki „környezet” Beteg-orientált Barátságos Támogató Teljes szívvel való jelenlét Szenzitív figyelem Személyi és Környezeti állandóság jellemzi Hospice

Orvos-beteg viszony jellemzői Tudományos kapcsolat Krónikus kapcsolat Támogató kapcsolat Segítő kapcsolat Személyes-emberi

A családorvos feladatai Az otthoni ápolás megszervezése: Személyi és tárgyi feltételek A beteg tüneti kezelése A beteg lelki támogatása A család lelki támogatása az ápolás alatt és a hozzátartozó elvesztését követően A beteg elvesztésének feldolgozása

Idős betegek gyógyszeres kezelésének szempontjai

Bevezető megfontolások Idős emberek több krónikus betegségben is szenvednek, ezért az összes többi korosztálynál több gyógyszert szednek Hajlamosak a gyógyszermellékhatásokra Gyógyszer túladagolásnak és aluldozírozásnak is áldozatul eshetnek Nehezen tartják be a gyógyszerszedési előírásokat

Fiziológiás és patofiziológiás változások időskorban Csökken a testsúly Csökken az izomszövet tömege Csökken az össztestvíz mennyisége Nő a zsírszövet mennyisége Csökken a plazmafehérje-koncentráció Albuminhoz kötödő gyógyszerek Csökken a szívpercvolumen Csökken a vesefunkció GRF csökken Csökken a máj tömege és vérátáramlása Csökken az egyes hormonok szekréciója

A gyógyszerhatás változásai időskorban Gyógyszerfelszívódás Gyomorsavkiválasztódás csökken Gyomormotilitás csökken pH nő Gyógyszertranszport Albuminszint csökken (alultápláltság) Az erős proteinkötődésű gyógyszerek toxicitása nő (pl. digoxin, theophyllin, cumarin, phenytoin)

A gyógyszerhatás változásai időskorban Gyógyszermegoszlás: Zsírszövet növekedése: Nagyobb megoszlási térfogat zsíroldékony gyógyszerek részére Biológiai felezési idő megnyúlik (központi idegrendszeri szerek) Összvíztérfogat 15%-kal csökken Vízoldékony gyógyszerek megoszlási volumene csökken, ezáltal koncentrációja nő Gyógyszer-metabolizmus A máj vérátáramlása lassul, ezért egyes gyógyszerek metabolizmusa is: propranolol, lidocain, kálciumcsatorna-gátlók, triciklikus antidepresszánsok Csökken az enzimaktivítás a májban (pl. phenitoin, theophyllin, barbiturát)

A gyógyszerhatás változásai időskorban Farmakodinámia Célszervek válaszadási képessége változik: receptorok száma, kötőképessége megváltozik (adrenerg receptor válasz csökken, benzodiazepinre, opiátra növekszik a receptorválasz)

Gyógyszermellékhatások Időskorban nagyon gyakoriak Leggyakrabban előforduló tünetek: zavartság hányinger járási nehézségek változások a székletben ortosztatikus hypotenzió aluszékonyság

Gyógyszermellékhatások Rizikófaktorok Magas kor Női nem Kis testsúly Máj,-vagy veseelégtelenség Polypragmázia Korábbi gyógyszermellékhatások

A gyógyszerelés szempontjai Egyszerű, világos utasítások Lehetőleg naponta egyszer bevehető gyógyszerek A gyógyszerelés rendszeres áttekintése, a nem vényköteleseké is A fölösleges gyógyszerek elhagyása Kerülendő az egy tünet - egy gyógyszer elv A rövid felezési idejű gyógyszerek időskorban általában kedvezőbbek Fontos szempont az ár

Posztinfarktusos beteg rehabilitációja Elvárások, lehetőségek

A rehabilitáció szintjei Akut fázis Napok, 1-2 hét Kórházi kezelés Cél és feladat: Megelőzni a hosszú ágynyugalom káros hatásait Felkészíteni a beteget az intenzív rehabilitációra Megkezdeni a rizikófaktorok változtatását Megkezdeni a mozgáskezelést, csökkenteni a rokkantság érzését Meghatározni a beteg szomatikus és pszichés állapotát és korai terhelhetőségét

A rehabilitáció szintjei Korai konvaleszcens időszak 2-12 hét Intézeti/ambuláns/otthoni kezelés Feladatok, célok: Rizikó stratifikáció A betegséggel kapcsolatos ismeretek átadása a betegnek és hozzátartozóinak A klinikai állapotnak megfelelő mozgáskezelés, életvitel megtanítása Folytatni a rizikófaktorok eliminálását Szorongás, depresszió, betegségtudat csökkentése Munkába való visszatérés elősegítése

A rehabilitáció szintjei Késői konvaleszcens időszak 3-6 hónap Ambuláns/otthoni Feladatok, célok: Ellenőrzött edzésprogram végzése, funkcionális állapot javítása Egészségnevelés folytatása Munkábaállás

A rehabilitáció szintjei Fenntartó időszak 6 hónap-élethosszig Otthon, önszerveződő betegklubok Cél, feladat: A fenntartó edzésprogramok rendszeres végzése A megtanultak életvitelszerű gyakorlati hasznisítása Szüntelen erőfeszítés a rizikófaktorok módosítására

A fnkcionális állapot felmérése Field-teszt 6 perces sétateszt (6 perc alatt megtett útszakasz hossza) 300 méter alatt a halálozás, hospitalizáció független prediktora 2-5 MET teljesítménynek felel meg Ergometriás vizsgálatok MET: az adott munka elvégzéséhez szükséges energia A beteg alkalmas egy munkára, ha magasabb MET értéket teljesít, mint az adott munka MET értéke

Első találkozás - otthon Kapcsolatfelvétel A hozzátartozók bevonása Ismeretközlés a betegségről a további kezelésről a gyógyulás folyamatáról a kockázati tényezőkről a prognózisról

Életmódi tanácsok Étkezés Dohányzás Alkoholfogyasztás Testsúlycsökkentés Fizikai terhelés Szexuális aktivitás

A család oktatása Feladat: a beteg állapotváltozásainak folyamatos figyelése Ismeretközlés arról, hogy mikor kell fenyegető infarktusra gondolni mi legyen az első teendő angina jelentkezésekor mikor kell értesíteni a családorvost mikor kell mentőt hívni

Mozgásterápia Csökkenti az iszkémiás szívbetegség morbiditását és mortalitását Megállítja, esetenként visszafordítja az iszkémiás szívbetegség progresszióját

Otthoni tréning A tréning alatti kívánatos pulzustartomány: Alsó határ: (a terhelés alatti csúcs szívfrekvencia-nyugalmi szívfrekvencia) x 0,5 + nyugalmi szívfrekvencia Felső határ: (a terhelés alatti csúcs szívfrekvencia-nyugalmi szívfrekvencia) x 0,75 + nyugalmi szívfrekvencia

Otthoni tréning A tréning lehetséges formái: Kivitelezése: Úszás Gyaloglás Tornagyakorlatok Kivitelezése: Pulzusmérés Fokozatosan kezdve Ugyanazt a távolságot, naponta fokozva a sebességet, mindaddig, míg kocogásra váltana Utána távolságot növelni Ellenjavallat: Nyugalmi pulzus 100/min felett van Gyengeség érzet

Szexuális élet, jogosítvány AMI után kb. 2 hétig nem javasolt 3-6 héttel a stabilizáció után javasolható Energia igénye kb. 2 emelet lépcsőzéshez hasonlítható 5-6 MET teljesítmény mellett rizikója alacsony Gyógyszer okozta erektilis diszfunkcióra figyelni kell Vezetés 6 hónap után ajánlható

Stroke-os beteg otthoni rehabilitációja

Általános szempontok Komplex feladat Az elvesztett funkciók pótlására még idős korban is van esély Rendszeres újratanulás A legkisebb eredmény is újabb eredményt alapozhat meg

Stroke okozta fogyatékosságok Féloldali bénulás Izomerő-csökkenés Spaszticitás Beszédzavar Nyelészavar Érzékelési zavar (látótérkiesés) Észlelési zavar (mélyérzés) Kognitív funkciók csökkenése Egyensúlyzavar Mentális regresszió, depresszió Neglekt-szindróma Ürítési funkciók zavara

A rehabilitáció célja stroke után A motoros funkciók ( járás, helyzetváltoztatás) javítása A napi önellátás, a független napi tevékenység elérése Beszédzavar, kommunikációs készség, észlelési, érzékelési zavarok javítása Integrálódás (család, közösség) Munkavégző képesség elérése Időskorban a napi önellátás, önálló járás-helyzetváltoztatás, fizikai és szellemi aktivítás fenntartása

A rehabilitációt kizáró tényezők Kooperációképesség hiánya (súlyos demencia, depresszió, inaktivitás) Régebben lezajlott stroke súlyos maradványtünetei (kontrakturák, kóros mozgásminták) Életkilátásokat erősen beszűkítő malignus elváltozás Stroke előtt többszörös mozgásfogyatékosság Strokhoz vezető rizikófaktorok rendezetlensége (hipertónia, diabetesz, zsíranyagcsere-zavar) Időskori multimorbiditás önmagában nem kizáró ok Súlyos, interkurrens betegség

A rehabilitációs team Háziorvos Nővér Gyógytornász Család Logopédus Szociális gondozó Fizikoterápeuta

A rehabilitációhoz szükséges eszközök Dekubitusz lepedő, matrac Szoba WC Kapaszkodók Kerekes szék Botok Kis méretű labda Etető eszközök

A rehabilitáció otthoni feltételei Állandó felügyelet Megfelelően kialakított környezet: Túlzsúfoltság megszüntetése Szőnyegek eltávolítása Kéznél lévő eszközök A beteghez való hozzáférés megteremtése Stabil szék

Akut fázis, ágyhoz kötött betegek Kis, - és nagyizületek passzív átmozgatása A beteg forgatása Az alsó végtagok vénás keringésének javítása Légzőtorna

Mobilizáció - Gyógytorna Szakaszai: Fordulás az ágyban A végtagok és a medence vezetett, majd aktív tornája Ülés, ágy szélére kiülés, átülés Állás, járás előkészítése álló helyzetben Járás sík talajon Járás terepen

Önellátásra tanítás Öltözködés Személyes higiénia Étkezés Stabil széken Ruhákat sorrendben kikészítve Cipőfűző nélküli cipő Személyes higiénia Fürdés: csúszásmentes aljzat, falra szerelt kapaszkodó, hátkefe, folyékony szappan pumpás adagolóval Megvastagított nyelű fogkefe, fésű Étkezés Tapadókorong a tányér alá Hosszított nyelű evőeszközök

A rehabilitációs folyamatot hátráltató tényezők Esés – zúzódások, törések A térd merevsége Fájós váll Heterotop osszifikáció Neglekt-szindróma Depresszió Újabb stroke A program szervezési hibái

A háziorvos feladatai Rizikófaktorok, kísérőbetegségek kezelése A rehabilitációs team megszervezése A rehabilitációs terv elkészítése A beteg és a hozzátartozók oktatása, vezetése A megfelelő környezet kialakítása A segédeszközök felírása