Pszichoszomatikus betegségek Szomatoform zavarok Dr. Vörös Krisztián Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszék

Pszichoszomatikus betegségek Definíció Tágabb értelemben: holisztikus, betegközpontú szemlélet, betegségekben mind a pszichés mind a szomatikus „rész” érintett Szűkebb értelemben: pszichológiai eredetű, természetű betegségek. Stressz hatására lelki fejődés, reakciók károsodnak, vegetatív eltéréseket okoznak, majd betegséget (asthma bornchiale, colitis ulcerosa, hypertonia, anorexia stb.) Orvosi beszélgetés formái Banális: semmitmondó, közömbös frázisok Pszichagógiás: kikérdezés, majd tanácsok Autoriter: orvos irányít, tekintély Megértő, gyógyító beszélgetés: központban a beteg, viszonyulásától függ, érzéseiről beszélhet, önexploráció Pszichoterápia

Pszichoszomatikus betegségek Rizikótényezők Személyiségvonások: alexitimia, stresszekezlési képesség elégtelensége, elégtelen kompetencia érzés, perfekcionizmus, dependencia, agresszió elfojtása Életesemények: veszteségek, túlzott követelmények Társas támogatás hiánya Megelőzés Önismeret, kommunikáció, stresszkezelés fejlesztése Korai kiemelés (családorvos ismeri a családot) Pszichoszomatikus szemlélet, gyógyító beszélgetések Pszichoterápia célja Adaptív coping stratégiák Kommunikáció, társas kapcsolatok fejlesztése Adaptív beállítódás

Pszichoszomatikus betegségek Személyközpontú módszer Gyógyító beszélgetés Segítő kapcsolatokban könnyen alkalmazható Önexploráció Önfeltárást segítő terapeutatényezők Empátia – verbalizáció Feltétel nélküli elfogadás Kongruencia

Irritábilis bél szindróma Gyakoriság Lakosság kb. 20%-ában Csak fele jön orvoshoz GE szakrendelésen 30%-ot is elérhet, a családrovos csak a betegek 14%-át külidi Nőkben gyakoribb 20-50 év között a leggyakoribb Etiológia Tápcsatorna hiperszenzivitása Tápcsatorna hiperreaktivitása Tápcsatorna motilitási zavara Centrális percepció és moduláció zavara, emócionális faktorok

Irritábilis bél szindróma Kritériumok – Római II. Legalább 3 hónapig az előző évben. Major tünetek Hasi fájdalom vagy dyscomfort Székeléskor enyhül Székelés gyakorisága változik Széklet állaga változik Kettő vagy több tünet az alábbiakból, legalább 25%-ban Megváltozott székelési frekvencia Széklet állagának megváltozásával jár Inkomplett kiürülés, urgencia, feszítő érzés Nyákürítés Hasi feszülés, puffadás

Irritábilis bél szindróma Minor tünetek Hányinger Étkezés utáni korai teltségérzet Sürgős vizelési inger Hólyag inkomplett kiürülésének érzése Dyspareunia Fáradtság Diagnózis felállítása Pontos kórtörténet Pszichoszociális háttér feltárása Székelési szokások, kísérő tünetek

Irritábilis bél szindróma Organikus betegségre gyanús illetve alarm tünetek Családi anamnézis Idősebb korban jelentkezik először Nincs hosszabb kórtörténet Súlyvesztés Vérzés tünetei Láz Labor eltérés (We, vas, vérkép) Rutin vizsgálatok Vérkép, vérkémia, vas, We 45 év felett kolonoszkópia

Irritábilis bél szindróma Hasmenés esetén lehetséges vizsgálatok Laktóz, szorbitol, fruktóz intolerancia Széklet tenyésztés Széklet emésztettség Laxatívum abúzus Parazitológiai vizsgálat Antibiotikum kezelés Hasi műtét Diabetes mellitus Hyperthyreosis Coeliakia HIV teszt Transzglutamináz ellenes antitest

Irritábilis bél szindróma Terápia Placebó hatás 20-70%-os lehet Diéta Életmód (stressz, testmozgás) Loperamid / lactulose Görcsoldók Antidepresszánsok Hasmenés – triciklikus Szorulás – SSRI Pszichoterápia Alternatív medicina Gondozást lásd szomatizációnál Diéta kérdéses, de betegeknél népszerű

Funkcionális dyspepsia Gyakoriság Lakosság 25%-ában DE szakrendelések 40%-ában Definíció Perzisztáló vagy visszatérő dyscomfort érzés a has felső részében, gyakran étkezéssel összefüggően, kísérő tünetekkel. Patogenetika Pszichoszociális fakrorok Kulturális, családi környezet Szenzoros abnormalitások Kognitív funkció zavara

Funkcionális dyspepsia Fekély jellegű dyspepsia Hyperacid tünetek Hyperaciditás nem bizonyítható (kutatásokban) Helicobakter pylorii előfordulása nem gyakoribb Dysmotilitás szerepet játszhat Prokinetikumok, H2-blokkolók hatásosabbak a placebónál Dysmotilitás jellegű dyspepsia Gyomorürülési zavar tünetei dominálnak (csak a betegek felében mutatható ki) – gyomorfeszülés, teltségérzés Prokinetikumok hatékonyak Reflux szerű NERD??

Funkcionális dyspepsia Diagnosztika Fiatal, organikus betegségre utaló jelet nem mutató, rövid ideje fennálló, kiváltó okhoz köthető panaszok esetén terápiás tüenti terápia lehetséges Anamnézis, fizikális vizsgálat, HUH, rutin labor, gastroscopia (once is a lifetime) HP gastroscopia során, egyébként eradicatio nem javítja a panaszokat, „test and treat” Részletesen kivizsgálandó 45 év felett Alkoholizmus, dohányzás, gyógyszer Családi anamnézis Rossz válasz, gyors relapszus kezeléskor Organikus tünet (hányás, dysphagia, odynophagia, vérzés stb.)

Nőgyógyászati kórképek Gyakoriság 15-20% körüli Patogenezis Párkapcsolati zavarok Nemi élettel járó affektív megterhelés, vagy félelem Félelem a pártalanságtól Terhességtől való félelelm Leggyakrabban dysmenorrhea Infertilitás hátterében 25%-ban is állhat

Táplálkozási zavarok Obesitas Szülők 80%-ban elhízottak Genetika faktorok Szociális hatások Élettani hatások Paraszimpatkikus túlsúly Éhség/teltség érzés szabályozásának zavara Anya szerepe Védelmező, birtokló Érzelmi távolságtartás Csak etetéssel fejezi ki a gondoskodást Jellemzők Élvezeti források beszűkülése, ingerfüggőség Konfliktus megoldó stratégiák hiánya

Táplálkozási zavarok Anorexia nervosa Bulimia nervosa Gyakoriság 0,1-0,7% (fiatal lányok 0,8-1,3%) Kóros soványság (BMI 17,5 kg/m2 alatt) Félelem a súlygyarapodástól Testsúllyal kényszeres foglalkozás Neuroticus vonások (kényszer, depresszió, perfekcionizmus) Amenorrhea Súlyos szövődmények Bulimia nervosa Falási rohamok Bűntudat, purgálás Pszichiátriai konzílium

Fibromyalgia Krónikus fájdalom szindróma Diffúz izomfájdalom a törzs mindkét oldalán, a csípő alatt és fölött is Nyomásérzékenység (18-ból legalább 11 meghatározott helyen) További tünetek (fáradékonyság, nyugtalan alvás, psychosomaticus jelek [IBS, vizelési inger, nőgyógyászati panaszaok, mellkasi panaszok], neurológiai tünetek, psychés zavarok, kognitív zavarok, kipirulási hajlam, oedema érzés, tüentek időjárástól, psychés sátusztól függnek) Kezelés Ld. szomatizáció Gyógytorna Gyógyszerek (amitriptylin, Scutamil-C) Fáradtság: Aránytalan a terheléssel, gyakran alvászavarral jár, ami mind az elalvást, mind az éjszaka átalvását érintheti. A beteg mindig fáradtan ébred, gyakori a ?le sem hunytam a szememet? panasz). Neurológiai tünetek: Gyakori a migrénes és a vérnyomás eredetű fejfájás. Tremor, zsibbadás, viszketés gyakran és bárhol jelentkezhet, általában rövid ideig tart és nem követi az ismert dermatomákat. Hallás-, látás- és egyensúlyzavarokról is beszámoltak. Szem-dysmotilitás, csökkent koncentrálóképesség és rossz rövid távú memória gyakori. Normál neurológiai vizsgálatok negatív eredményt adnak. ?Allergiás szimptómák?: E tünetek széles spektruma figyelhető meg. Sok beteg teljesíti a multiplex kémiai hiperszenzitivitás fogalmát, gyakori a rhinitis, az orrdugulás és a felületes légzés. A tünetek nagy részének azonban tényleges allergiás eredete kérdéses. Cardiovascularis és pulmonalis tünetek: Gyakori panasz a mellkasi fájdalom, palpitatio, de ritkán igazolódik organikus eredet. Echocardiographiával gyakran mitralis prolapsusról (9), légzésfunkciós vizsgálatok során csökkent inspirációs és exspirációs nyomásról számoltak be. Gastrointestinalis tünetek: Gyakori a colon irritabile, az oesophagus-dysmotilitás. Urogenitalis tünetek: Fibromyalgiás nőknél nagyobb incidenciával fordul elő dysmenorrhoea, gyakoribb és sürgetőbb vizeletürítési inger, intestinalis cystitis, vulvitis, vulvodynia, dyspareunia szintén gyakori lehet. Pszichés tünetek: A fibromyalgiások között nagyobb az incidenciája a pszichés betegségeknek, így átmeneti vagy tartós depresszió 30-70 %-uknál fordul elő. Gyakran nehéz a tüneteket a depressziótól elkülöníteni, mert gyakoriak a tüneti átfedések: diffúz myalgia, fejfájás, kedélyállapot-zavar, gyengeségérzés, alvászavar, szorongás, étvágycsökkenés, hányinger mindkét esetben előfordul. Egyéb tünetek: Carpal tunnel szindróma a betegek 75 %-át is érintheti, de gyakran nem ismerik fel az összefüggést. A betegek nagy része gyakori kézduzzanatról (szubjektív), reggeli kézmerevségről számol be, gyakori a szájszárazság, gombócérzés, fokozott izzadás

Somatizáció A somatoform zavarokhoz tartozik (hypchondirasis, konverziós zavar, psychogén fájdalom szindróma, testkép zavar, vegetatív dysfunctio) Szomatizáció A lelki szenvedés megjelenése testi tünetekben Praxisokban 50(80)%-ot is elérheti a organikus hátteret nem mutató panasszal érkező betegek aránya (mellkasi fájdalom, szédülés, gyengeség) Betegeknek jelentős szenvedést okoz Nem szimuláció áll a háttérben, tünetképzés nem tudatosul Nagy teher az egészségügynek – költség 9x (vizsgálatok, vizitek, sürgősségi ellátások, hospitalizációk, táppénz) Az orvosokat frusztrálja Orvos: düh is, sok panaszt kivizsgálni, kevés időben, sosem lesz jobban Sokszor depresszió első jele Ellátás ára 9-szeres lehet

Szomatizáció Széles spektrum – enyhe panaszoktól a munkaképtelenségig Gyakran (3,3x) szövődik depresszióval, szorongásos zavarokkal, gyógyszer/drog abúzussal, személyiségzavarral, ekkor az életvitel jelentősebben károsodik, de előtérben a testi panaszok maradnak Nem az egészségügy mentális szolgáltatásait, hanem a szomatikus orvoslást (családorvos) használják (bár nem is használ igazán – ugyanannyi költség, nem fogadják el) Nem szimuláció áll a háttérben, tünetképzés nem tudatosul Gyakoribb városiakban, nőkben, egyedül élőkben, alacsonyabb iskolázottságúakban Összefügghet látott betegszereppel a családban, gyermekkori (szexuális) abúzussal Krónikus betegségek kezelését nehezíti (reumatológiai) Ellentétben a többiekkel Illetve a szenvedésük miatt mindent megpróbáló szorongókkal, depressziósokkal Sokan el sem jutnak, hajlandók menni pszichiáterhez Fizikoth-ra ki javul jobban az érzelmi distressztől függött

Szomatizáció okai Okai Érzékenység a belső ingerekre Család egyensúlyzavarát a „beteg” állítja helyre Elsődleges betegség előny: nem kell a konfliktussal szembenézni, kisebb elvárások Másodlagos: figyelmet, törődést (anyagi előnyt) nyerhet Disszociáció (inger nélküli érzetek) – gyakori Személyiség zavarok (histrionikus, dependens) Pszichoszociális stressz Éretlen dependenciaigényes személyek rossz kommunikációja Disszociáció: flashback, testenkívüléiség, deperszonaliczáció, fantom fájdalom Orvosi vizsgálatok erősíthetik a családban a beteg szerepet

Szomatizáció – komplex elmélet Női vészreakció (gondozó-oltalmazó stresszválasz) Stresszválasz kudarca esetén immunrendszer aktiválódik  betegség szindróma Kognitív funkciók torzulnak, figyelem magára irányul, centrális „emlékezet”  panaszok rögzülnek Interperszonális problémák megjelennek Kulcsár Zsuzsanna Ischaemia - emlékezet Figyelem testre irányul ha kevés az input -> RSI IL-6

Szomatizáció diagnózisai Szomatizációs zavar (0,8-1,3): 4 fájdalom tünet + 2 GI + 1 szexuális zavar + 1 pszeudoneurológiai élethosszi tünet, mely minimum 2 éve fennáll, 30. életév előtt indul, dramatikusan előadott, színes panaszok, életvezetési nehézség, tünetváltások, lelki tényezők betegben nem tudatosulnak, krónikus lefolyás, iatrogén ártalmak, orvosi figyelmet hív Szűkített szomatizációs zavar (abridged)(1,84-18,9): nőkben 6 férfiakban 4 megmagyarázatlan élethosszi tünet Multisomatoform zavar (8,2-24): 3 aktuális magmagyarázhatatlan tünet, 2 éves szomatizáció előzménnyel, a betegek feledékeny Nem differenciált szomatizációs zavar (szomatizáció, szomatizációs szindróma) (19,7-79): 1 tünet is elég Vegetatív dysfunctio (pl. szédülés, dyspnoe stb.)(14,1) Egy vizsgálatban egy év után is eltűnt a 40%, ami lehetetlen mert aki 1x volt, annak nem múlik ez el az anamnéziséből

Szomatizáció a gyakorlatban Diagnózis Pozitív diganózis Néhány bizonytalan (nem jellegzetes) tünet, gyakran több szervrendszerből Krónikus lefolyás (két évnél régebbi panaszok) Gondoljunk rá Számtalan negatív vizsgálat Gyakran váltott orvost Súlyos panaszok ↔ jó általános állapot Szorongásos zavar (50%), depressziós zavar(60%), személyiség zavar (60%) A szomatizáló betegnek is lehet testi betegsége! Izolált panasz kivizsgálandó Bizonyos testi tünetek jelezték legjobban a depressziót (gyengeség, fájdalmak, palpitáció, szédülés) Pszichiátriai betegségek rizikója a testi tünetek számával arányos

Szomatizáció a gyakorlatban Szervi betegségek kivizsgálása Ne az egyes tünetekben, hanem az összképben gondolkodjunk Lehetőleg objektív leletekre támaszkodjunk a diagnózisban, krónikus betegség követésében Pszichiátriai betegségek keresése (depresszió, szorongásos zavarok, személyiség zavarok) Pozitív diagnózis felállítása Leggyakoribb tünetek: fejfájás, hasi fájdalom/puffadás, hasmenés / szorulás, dysmenorrhea, gyengeség, ájulásérzés, dysuria, szédülés, zsibbadások, derékfájás.

Szomatizáció terápia Nehézségek Gondozási ajánlások, rövid képzési programok nem hoztak átütő sikert Családorvosok érdeklődtek, de aktívan nem akartak részt venni a kiemelésben, kezelésben Eltúlozva előadott panaszok, gyógyulás hiánya, complience, orvosi attitűdöt negatívan befolyásolják (a beteg szenved!) A betegek személyiségébe „beleépül” a beteg szerep Nem veszélyes panaszokat sem bagatellizálhatjuk Ne vegyük el a beteg összes tünetét – rosszabbul lesz, és újakat produkál Beteg vizsgálatokat kér (ellenőrzés, tárgyalás – kontroll) Gyakori hullámzás, visszaesés Ne a panaszokkal, hanem az állapotra figyeljünk Care Recomendation Letter – 1 évig hatott a fizikális funkcióra, lelkire nem, utána visszesés Rövid (2 hetes) tréning, dokikban jobban tudatosult, de nem diagnosztizáltak jobban, más vizsgálatban ugyanannyit írtak gyógyszert, rendeltek vizsgálatot Spanyol vizsgálat 70 orvossal

Szomatizáció gyakorlati terápiája Gondozni, ha a gyógyítás nem megy Beteg érezze, hogy figyelnek rá, elfogadják, gondozzák (histrionikus/nárcisztikus és/vagy dependens személyiség) Ne legyen iatrogenia (kivizsgálás / kezelés) Csökkenjen az egészségügy terhelése Diagnózis megbeszélése A szükségesnek ítélt vizsgálatok negatív/panaszokat nem magyarázó eredményei megismerésekor Magyarázat tartalmazza: Nem veszélyes és nem ritka betegség Panaszai valóban kellemetlenek, megnehezítik az életét Betegség kialakulása nem pontosan ismert, bár nem gyógyítható, ennek ellenére közös munkával kezelhető szükség esetén nevezzük meg – szomatizáció, fibromyalgia stb. Legyen gyakorlatias, ne vádló, vonja be a beteget! Diagnózis kimondása és beteg általi elfogadása nagyon fontos!!!

Szomatizáció gyakorlati terápiája Rendszeres találkozások ütemezése Fontos, hogy egy állandó orvos legyen (a családorvos) Szoros követés kell, hogy segítsünk a tünetek elviselésében, és ellenőrizzük, nem jelenik-e meg más betegség Rendszeres, rövid találkozások – a panaszok súlyosságához igazítva, de új panasz – soronkívüli vizsgálat ne! A beteg megkapja a figyelmet, nem kell új tüneteket produkálnia, de figyeljük nincs-e új esetelg organikus tünet A hívások, ügyeleti ellátások csökkenjenek Rövid fizikális vizsgálat – organikus betegség felismerésére, a „gyógyító kéz” A testi tünetek felől haladjunk a beteget nyomasztó pszichoszociális problémák felé Soron kívüli vizit, telefonhívás elhárítása (saját érzés, gond) Orvos legyen nyugodt, de határozott Nehéz lelkiismeretesen gondoznom ön, ha gyakor, nem segítő telefonhívásokkal telik az időnk. Ne pedig tiltásokat állítsunk fel ha lehet, bár határokra szükség lehet.

Szomatizáció gyakorlati terápiája Testi tünetek  pszichoszociális problémák Információ az orvosnak, segítség a betegnek Hogyan befolyásolják a tünetei a mindennapokat / munkáját / családi életét? Hogyan telnek a napjai / mi történt Önnel? Mindezek nyomasztották / aggasztották / feszült volt emiatt? Mi lenne segítség Önnek / mit tegyünk? Empátia: Nem könnyű Önnek / érthető, hogy elkeseredett / emiatt mindenki aggódna …

Szomatizáció gyakorlati terápiája Gyógyszeres kezelés Antidepresszánsok (SSRI, orbáncfű) és szorongásoldók hasznosak lehetnek (a kísérő pszichiátria betegségek kezelésében) Kis adagban, nehogy melékhatás jelentkezzen! Pszichoterápiák Betegek sokszor negálják Krónikus betegségben szenvedőknek stressz kezelés Kognitív és csoport terápiák jönnek elsősorban szóba Családterápia Életmód Testmozgás, élvezhető hobbi szükséges