Immunológiai betegségek családorvosi vonatkozásai dr. Kalabay László Semmelweis Egyetem ÁOK Családorvosi Tanszék Oktató Családorvosok VI. Továbbképző Konferenciája Balatonaliga 2005. május 27-29.

Immunpatológiai kórképek Immundeficienciák Autoimmun betegségek Allergiák Tumorok (lymphomák)

A háziorvos tevékenységi köre immunológiai betegségekben

A háziorvos hatásköri listája immunológia-allergológia területén (2004) 1 Diagnosztikus tevékenységek, eljárások Minimum Anamnézis felvétele Fizikális vizsgálat Góckutatás Rizikótényezők felmérése

A háziorvos hatásköri listája immunológia-allergológia területén 2004 2 Önálló betegellátási tevékenység Minimum Preventív feladatok Akut életveszélyt jelentő történések felismerése, elsődleges ellátása, szakintézetbe szállításának megszervezése, szükség esetén orvosi felügyelet biztosítása; elvégzendő sürgősségi beavatkozások: Anafilaxiás reakció Quincke-ödéma Generalizált urticaria Egyéb súlyos allergiás reakciók Allergiás purpura Immunizációs reakciók Elvégezhető Szénanátha, rhinitis allergica Allergiás conjunctivitis Allergiás urticaria Ételallergiák

A háziorvos hatásköri listája immunológia-allergológia területén (2004) 3 Betegellátás szakellátás irányításával Krónikus allergiás alsó légúti betegségek Immunhiányos állapotok Autoimmun betegségek Transzplantációval kapcsolatos immunológiai állapotok Tájékozottság, ismeret Hipo- és deszenzibilizálási eljárások Genetikailag determinált immunológiai betegségek, génterápia Környezeti ártalmak és az immunbetegségek összefüggései

Immundeficienciák

AZ IMMUNHIÁNYOS ÁLLAPOTOK FELOSZTÁSA 1. Elsődleges immunhiányos állapotok a) Primer specifikus immundeficienciák - B sejt defektusok - T sejt defektusok - Kombinált defektusok b) Primer aspecifikus immundeficienciák - Komplement defektusok - Phagocyta defektusok 2. Másodlagos (szerzett) immunhiányos állapotok 3. Átmeneti immunhiányos állapotok

AZ ANTITESTHIÁNY KLINIKAI JELLEGZETESSÉGEI Visszatérő, főleg extracelluláris tokos baktériumok okozta fertőzések. Gombák és vírusok (kivéve enterovírus) okozta fertőzések nem jellemzők. Visszatérő, idültté váló sinusitis, hörghurut, gyermekkori otitis. Antitest hiány a szérumban és a testnedvekben. Általában jó kilátás a felnőttkor megérésére.

A CELLULÁRIS IMMUNHIÁNY KLINIKAI JELLEGZETESSÉGEI Opportunista kórokozók okozta visszatérő fertőzések (gombák, vírusok, Pneumocystis carinii). Csökkent cutan válaszkészség (anergiás bőrpróbák) Növekedésbeli elmaradás, rövid élettartam, fogyás, senyvedés, hasmenés (csecsemő- és gyermekkorban). Graft-versus-host betegség (GVDH) kialakulására való hajlam. Élő vírussal vagy BCG-vel történő oltás halálos kimenetelű lehet! Rosszindulatú betegségek gyakran jelentkeznek.

Opportunista fertőzések megjelenése T sejtes immunhiányban

Pneumocystis carinii pneumonia

Oesophagitis mycotica

Herpes simplex

Haemophilus influenzae pneumonia alkoholista betegben

Generalizálódó herpes zooster prostata carcinoma cytostaticus kezelése után

Leukaemia, neutropenia, candidiasis (1) és aspergillosis (2) 1.  2. 

Pyelonephritis acuta vesetranszplantáció után

KIKET VIZSGÁLJUNK? Saját és családi anamnesis: megfázások száma, iskolai, munkahelyi hiányzás, stb. Perzisztáló, vagy visszatérő fertőzés, mely nem az elvárható mértékben reagál antibiotikumokra. Visszatérő bőr-infekciók, tályog, periodontitis, szokatlan sebgyógyulás. Visszatérő Neisseria-fertőzés vagy immunkomplex betegség A korai diagnózis életmentő lehet. A betegek családtagjait is vizsgálni kell.

Az immunválasz laboratóriumi vizsgálata 1. Szűrővizsgálatok* A. Teljes vérkép (qualitativ is) Granulocyta, lymphocyta, thrombocyta szám Granulopenia (< 2000/µl), lymphopenia (< 1500/µl). Anaemia: Coombs-pozitív haemolysis B. Szérum immunglobulin koncentráció IgG, IgA, IgM, IgD, IgE * Az anamnézissel és a fizikális vizsgálattal együtt ezek a laborvizsgálatok az elsődleges immunhiányok több mint 95%-át kimutatják.

Szérum immunglobulin koncentráció Szérumon kívül egyéb testfolyadékban ritkán kell meghatározni. IgG: 700 - 1600 mg/dl IgA: 70 - 400 mg/dl IgM: 40 - 230 mg/dl IgE: 100 - 200 kU/l Alacsony Ig koncentráció és normális szérum albumin csökkent szintézist jelez. Alacsony szintet követni kell.

CVID - zóna elfo

SZELEKTÍV IgA DEFICIENCIA IgA < 50 mg/dl; IgG, IgM normális Társulhat: IgG2 deficiencia autoimmun betegségek (RA, SLE) asthma, atópiás betegségek: 20-40x Gyakoriság: 1:600-1:700 Európában Sokszor családi, gyakrabban sporadikus Fokozott kockázat: HLA-A1, B8, DW3 Tünetek: Tünetmentességtől súlyos alsó légúti fertőzésig, bronchiectasia Anti-IgA antitestek: anaphylaxia Transzfúzió csak IgA-deficiens donorokból származó vérrel! Ig pótlás csak egyidejű IgG hiány esetén indokolt!

Védőoltás primaer immundeficienciában Élő vírus vaccina (BCG, poliomyelitis, kanyaró, rubeola, mumps) kontraindikált, még gyanú esetén is! Élő vektorok is ellenjavalltak! Csecsemőkben BCG oltás után antituberculotikus kezelést kell kezdeni!

Másodlagos immunhiány okai Alultápláltság Vitamin (A, C) és nyomelem (Se, Zn) hiány Fertőző betegségek: krónikus bakteriális: (e.g. TBC, lepra) vírusinfekciót követően: (e.g. varicella, kanyaró, rubeola) gombás: (Candida) parazitás: (malária) Fokozott fehérje (g-globulin) vesztés: nephrosis szindróma fehérjevesztő enteropathia, intestinalis lymphangiectasia

Másodlagos immunhiány okai Toxikus hatások immunoszuppresszió (irradiáció, gyógyszerek, anti-lymphocyta szérum) kiterjedt sebészeti műtét után mérgezések (környezeti anyagok) Uraemia Malignus lymphomák Áttételes szolid tumorok Terhesség Öregség Diabetes mellitus AIDS

Autoimmun betegségek

Autoimmun betegségek

Poliszisztémás autoimmun kórképek gyakorisága Incidencia /1000 fő/év Prevalencia /1000 fő Systemas lupus erythematosus (SLE) 0,15 - 0,5 0,5 Rheumatoid arthritis (RA) 0,25-0,5 8 (3-21) Progresszív systemas sclerosis (PSS) 0,019 0,19 – 0,75 Dermatomyositis/polymyositis (DM/PM) 0,01 Sjögren syndroma (SS) *különböző kritériumok alapján 5-35* 2 (0,8-27)*

Mikor merül fel szisztémás autoimmun megbetegedés, kötőszöveti betegség gyanúja? 1 Ismeretlen eredetű gyulladás (We↑, subfebrilitas, láz, polyclonalis immunglobulin szaporulat, CRP↑). Polyarthritis, elsősorban, ha a MCP, ill. PIP sor is érintett, szimmetrikus módon. A DIP és a gerinc ízületei nem érintettek Raynaud jelenség Sicca-tünetek (keratoconjunctivitis sicca, xerophthalmia) Bőrjelenségek (dermatitis, fényérzékenység, livedo reticularis, cutan vasculitis, sclerodactylia, egyenletes ujj-bőrduzzanat) (Czirják: A kötőszöveti betegségek diagnosztikájának és kezelésének gyakorlati vonatkozásai 2003)

Mikor merül fel szisztémás autoimmun megbetegedés, kötőszöveti betegség gyanúja? 2 Proteinuria, mikroszkópos haematuria, cylindruria Ismétlődő serositisek (pleuritis, pericarditis) Antifoszfolipid szindrómára utaló tünetek (artériás/vénás ismétlődő thrombosis, ismétlődő spontán abortus/koraszülés, livedo reticularis, thrombocytopenia, központi idegrendszeri vascularis tünetek, bizonyos szív-billentyűhibák) és egyidejű antifoszfolipid antitestek Szimmetrikus izomfájdalom, izomgyengeség, ha az a proximalis végtagizomzatot érinti, és CPK emelkedéssel jár (Czirják: A kötőszöveti betegségek diagnosztikájának és kezelésének gyakorlati vonatkozásai 2003)

Szervi tünetek szokatlan társulása Mikor merül fel szisztémás autoimmun megbetegedés, kötőszöveti betegség gyanúja? 3 Ismeretlen eredetű interstitialis fibrosis/alveolitis, pulmonalis hypertonia, ha az a fentiek valamelyikével társul Szervi tünetek szokatlan társulása „Megmagyarázhatatlan" polyneuritises, polyneuropathiás tünetek „Reaktív nyirokcsomó" szövettani képe (Czirják: A kötőszöveti betegségek diagnosztikájának és kezelésének gyakorlati vonatkozásai 2003)

Az SLE ARA kritériumai (1982) Arc erythema Discoid lupus Fotoszenzitivitás Nyálkahártyafekély Arthritis Veseérintettség: 1. Proteinuria >0,5 g/nap, 2. Cylinderek az üledékben Serositis: 1. Pleuritis, 2.Pericarditis Neuro-psychiatriai szövődmények: 1. Epilepsia, 2. Psychosis Haematológiai eltérések: 1. Leukopenia (<4000/l), 2. Lymphopenia (<1500/l), 3. Thrombocytopenia (<100000/l) Immunológiai eltérések: 1. LE sejt pozitivitás, 2. anti-DNS pozitivitás, 3. Sm pozitivitás, 4. VDRL pozitivitás ANA pozitivitás Diagnózis: 4/11

Rutin laboratóriumi vizsgálatok autoimmun betegség gyanúja esetén We T. vérkép (reticulocyta, kvalitatív vérkép is) T. vizelet (üledékkel) Szérum kreatinin, SGOT, SGPT Szérum vas, TVK, transzferrin, szaturáció Szérum összfehérje, zóna-elektroforézis Immunglobulin koncentráció Rheumatoid faktor (RF) Fibrinogén CRP

Gyakori problémák a beteg helyi gondozása során 1 A beteg immunszuppresszív kezelésben részesül, és interkurrens infekció jelentkezik. Ilyenkor az immunszuppresszív kezelést átmenetileg fel kell függeszteni. Nem történnek meg, vagy késnek az előirt szükséges laboratóriumi ellenőrző vizsgálatok. Ez különösen MTX, cyclophosphamid, cyclosporin, azathioprin, leflunomid, valamint tartós alvadásgátló kezelés esetén nagyon fontos. (Czirják: A kötőszöveti betegségek diagnosztikájának és kezelésének gyakorlati vonatkozásai 2003)

Gyakori problémák a beteg helyi gondozása során 2 A laboratóriumi ellenőrző vizsgálatok megtörténnek, de kóros érték észlelése esetén nem történik intézkedés (pl. leukopenia észlelhető, de az adott citosztatikus kezelés változatlanul folytatódik). A helyi gondozó orvos nem tud a felmerülő adott problémában dönteni, de nem próbál telefon konzultációt folytatni, hanem lényegi változtatás nélkül a beteget (több napos késéssel) visszautalja a centrumba (Czirják: A kötőszöveti betegségek diagnosztikájának és kezelésének gyakorlati vonatkozásai 2003)

Gyakori problémák a beteg helyi gondozása során 3 A helyi gondozó orvos különösebb indok nélkül megváltoztatja a bázisterápiás kezelést. A gondozó orvos nem változtatja meg a terápiát, amikor valamilyen interkurrens probléma merül fel, és a kezelés megváltoztatása fontos lenne (pl. tensio-emelkedés). Túl sokáig tartó tumor- és infekciókutatás. Az immunszerológiai eredmények abszolutizálása. (Czirják: A kötőszöveti betegségek diagnosztikájának és kezelésének gyakorlati vonatkozásai 2003)

Teendők a szteroid kezelés során Trauma, fertőzés, műtét, és egyéb stressz szituáció: a kortikoszteroid adagja emelendő (!) Ha a beteg korábban részesült tartós szteroid kezelésben, de most már nem kap szteroidot, a fenti szabályok még egy évig érvényesek. Elhízás, hyperlipidemia, diabetes: életmód, diéta, orális antidiabetikumok, inzulin Myopathia: kondicionáló és izomerősítő gyógytornával Hypertonia: rendszeres vérnyomáskontroll, kezelés Hyperaciditas: diéta, H2-blokkolók vagy PPi-k Rendszeres káliumpótlás (ISZB-ben különösen fontos) Osteoporosis: biszfoszfonátok, Ca, D-vitamin pótlás Gyógyszer-kölcsönhatások NSAID-ok citosztatikumok (azathioprim, cyclophosphamid)

A kéz korai RA-ban

A csukló és a térd érintettsége RA-ban

Rheumatoid vasculitis Limitált forma: leukocytoclasticus vasculitis vagy enyhe venulitis Aggresszív, kiterjedt forma: Súlyos nekrotizáló vasculitis, digitális infarktusok, mononeuritis multiplex

A szív érintettsége RA-ban Rheumatoid csomók a szívizomban Pericardiális folyadék és constrictiv pericarditis Rheumatoid csomók az aorta-billentyűben

A RA pulmonális manifesztációi Pleurális folyadék (alacsony glukóz- és komplement szint) Rheumatoid csomók Caplan szindróma – diffúz nodularis fibrosis

Cervicalis instabilitás RA-ban Szövődmények: A processus odontoideus protrusioja a foramen magnumba Atlanto-axialis subluxatio

Carpalis alagút szindróma RA-ban

RF pozitivitás okai Autoimmun betegségek: RA, SLE, Sjögren szindróma, PSS, Felty szindróma Krónikus májbetegségek, cirrhosis, Cryoglobulinaemia Sarcoidosis, interstitialis tüdőfibrózis Fertőzések: mononucleosis infectiosa, hepatitis B, tuberculosis, lepra, syphilis, kala-azar, visceralis leishmaniasis, schistosomiasis, malária Infektív endocarditis I.V. kábítószer Átmenetileg: vakcinációt, transzfúziót, súlyos akut fertőzést követően

EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTOT KIÉRTÉKELŐ KÉRDŐÍV Képes-e: Önállóan felöltözni, beleértve a cipőfűző begombolását? □□□□ Megmosni a haját? □□□□ Felállni karfa nélküli székből? □□□□ Lefeküdni és felkelni az ágyból? □□□□ Elvágni a húst? □□□□ Szájához emelni egy tele csészét vagy poharat? □□□□ Kinyitni egy megnyitatlan dobozos tejet? □□□□ A szabadban járni sima talajon? □□□□ Felmenni öt lépcsőfokot? □□□□ Megmosni és megtörölni egész testét? □□□□ Kádban megfürdeni? □□□□ Ráülni és felállni a WC-ről? □□□□ Elérni és leemelni egy 2 kg-os tárgyat a feje felett levő polcról? □□□□ Lehajolni és a felvenni a földről egy ruhadarabot? □□□□ Kinyitni egy autó ajtaját? □□□□ Lecsavarni egy előzőleg már kinyitott konzervüveg tetejét? □□□□ Kinyitni és elzárni a csapot? □□□□ Bevásárolni? □□□□ Be- és kiszállni egy autóból? □□□□ Házimunkát végezni (pl. porszívózás, kertészkedés)? □□□□ □ nehézség nélkül □ némi nehézséggel □ komoly nehézséggel □ nem képes rá Segédeszközök, személyi segítség Fájdalom súlyossága 0________________100

A RA-s betegek kezelése és gondozása Fizikoterápia nyugalomba helyezés, sínezés, gyógytorna, gyógyászati segédeszközök A beteg és családjának felvilágosítása Következmények, kórlefolyás, szövődmények életmód-változtatás Gyógyszeres kezelés (helyi, általános) Rekonstruktív ortopédiai sebészet ízületi protézis

Gyógyszeres kezelés Aszpirin és egyéb NSAID-ok (COX-1 és COX-2 gátlók) Kisdózisú p.os glukokortikoidok Bázisterápia: „disease-modifying antirheumatic drugs” (DMARD) TNF-α gátló szerek Immunszuppresszív és citosztatikus szerek

Bázisterápiás gyógyszerek (DMARD) Hatóanyag Dózis Mellékhatás Methotrexat 7,25-25 mg/hét májkárosodás, bőrkiütés, aplasticus anaemia Arany 25-50 mg/hét IM májkárosodás, stomatitis, dermatitis, proteinuria Chloroquin 250 mg/nap retinopathia D-penicillamin 125-250 mg/nap proteinuria, myasthenia Sulfasalazin 1500-2000 mg/nap hányás, hasmenés, csontvelő-károsodás

Immunszuppresszív szerek RA-ban Hatóanyag Dózis Mellékhatás Azathioprin 100-150 mg/nap hepatitis, csontvelő-károsodás Leflunamid 20 mg/ nap májkárosodás, hányás, hasmenés Cyclosporin A 1,5-4 mg/ kg/nap veseelégtelenség, tremor Cyclophosphamid urocystitis, csontvelő-károsodás TNF-α-ellenes antitestek: etanercept, infliximab helyi reakció, autoimmun jelenségek

Vasculitisek

Parotis-megnagyobbodás, xerostomia, keratoconjunctivitis Sjögren szindrómában

Szekunder Sjögren szindróma okai Rheumatoid arthritis SLE Scleroderma Polymyositis Kevert kötőszöveti betegség Primer biliaris cirrhosis Chronicus autoimmun hepatitis Basedow-kór Hashimoto-thyreoiditis Poliendokrin autoimmun szindrómák

Az SLE látható manifesztációi pillangó arc fotoszenzitivitás discoid lupus nyálkahártya-fekély

Anti-cardiolipin antitest Ezen belül lehet: ANTI-FOSZFOLIPID SZINDRÓMA Dg: legalább egy klinikai és egy laboratóriumi kritérium jelen van. Thrombosisok. Artériás vagy vénás thrombosis, bárhol, kivéve a felszínes vénák thrombosisa. Terhességi pathológia. Három vagy több egymást követő spontán abortus a 10. terhességi hét előtt. Koraszülés a 34. héten vagy azon belül, súlyos preeclampsia, eclampsia miatt, vagy súlyos placentaelégtelenség kapcsán. Anti-cardiolipin antitest Ezen belül lehet: 2-glikoprotein I foszfatidil-szerin, foszfatidil-kolin, stb. Lupus anticoagulans

Antifoszfolipid antitest vizsgálata javasolt Kötőszöveti megbetegedések (SLE és hasonlók) 45 éves kor alatt kialakuló artériás/vénás thrombosis „Triviális” (minimális) provokációs hatásra bekövetkező thrombosis Artériás és vénás thrombosis asszociációja Thrombosis és magzati veszteség együttes fennállása Rekurráló (thromboticus) események Thromboemboliás események familiaris halmozódása Szokatlan helyen kialakuló thrombosis (retina-, vesevéna, cerebrális vénás rendszer stb.) Visszatérő superficialis thrombophlebitis Rekurráló spontán abortus Kumarin által indukált bőrnecrosis (Czirják: A kötőszöveti betegségek diagnosztikájának és kezelésének gyakorlati vonatkozásai 2003)

Köszönöm megtisztelő figyelmüket