Inzulinkezelés 1-es és 2-es típusú diabetesben Dr. Fövényi József

Az inzulinkezelés céljai Az élet biztosítása 1-es típusú diabetesben A klinikai tünetek megszüntetése. Az akut és késői szövődmények kivédése, megelőzése. A közérzet javítása. A (közel) normoglikémia lehető legteljesebb biztosítása: Étkezés előtti vércukor: 4-7 mmol/l Postprandialis vércukor: 6-9 mmol/l A HbA1c szint 7,0 % alatt tartása

A diabetes kezelésének menetét meghatározó kockázati szintek

2-es típusú diabetesesek kezelési stratégiája Étrend és életmód változtatás sikertelen sikeres túlsúlyos beteg normális testsúlyú beteg sulfanilurea/glinid + metformin (+ akarboz) + rosiglitazon metformin (+ akarboz) + sulfanilurea/glinid + rosiglitazon sikeres sikertelen + inzulin (bedtime kombinációban: rosiglitazon leáll) sikeres sikertelen Inzulin monoterápia (esetenként metforminnal, vagy akarbozzal kombinálva)

Egészséges egyén inzulin és vércukor profilja Reggeli Ebéd Vacsora 75 Inzulin (µE/ml) 50 25 Bazális inzulin 8 Vércukor (mmol/l) 6 Normal insulin patterns can be divided into three phases. In the first hour or two after meals, insulin concentrations rise rapidly in blood and peak at about 1 hour. After meals, insulin concentrations promptly decline to preprandial values as carbohydrate absorption from the gut declines. After carbohydrate absorption from the gut is complete and during the night, insulin concentrations are low and fairly constant. 4 Bazális vércukor 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 óra de. du.

Normális inzulinszekréció Bazális inzulin szekréció (éhgyomri) 0,5-1 E inzulin/óra 5-15 E/ml szérum- inzulin koncentráció Stimulált inzulin szekréció (étkezés hatására) 60-80 E/ml szérum- inzulin koncentráció (étkezés kezdetétől 30-60. percig, majd 2-4 óra múlva tér vissza bazális értékre)

Az inzulin útja a szervezetben Egészséges szervezetben: pancreas  v. pancreatico-duodenalis  hepar (50 % visszamarad a májban). Inzulinnal kezelt cukorbetegeknél: subcutis  vena cava  jobb szívfél  pulmo  bal szívfél  nagyvérkör  periféria  a. hepaticán keresztül a hepar: Elégtelen a máj inzulinizációja, állandó perifériás hyperinsulinaemia szükséges a máj relatív inzulin ellátottságának biztosítására. Inzulin kezelésnél az inzulin nem akkor, nem ott és nem a megfelelő mennyiségben van jelen

Az inzulinkezelés javallatai 1-es típusú diabetes 2-es típusú diabetesben ha: Éhomi vércukorszint ismételten > 7,0 mmol/l Étkezés után 1 órás vércukorszint ismételten > 9 mmol/l HbA1c > 7,0 % Átmeneti inzulinadás: lázas állapotban, perioperatív időszakban Fogamzóképes 2-es típusú diabeteses nő prekoncepcionalis kezelése Gestatios diabetes, ha diétával nem biztosítható a normoglikémia

A 2-es típusú diabetes: Progresszív megbetegedés Csak idő és terápiás cél (a beteg optimális életkilátásai, a szövődmények megelőzése, stb.) kérdése, hogy mikor kerül sor az inzulinkezelés valamely formájának bevezetésére

Mikor kell átállni inzulinkezelésre? Amikor az éhgyomri vércukor ismételten 7 mmol/l felett van Amikor az étkezés után 1-1 1/2 órával mért vércukor ismételten 9 mmol/l fölé emelkedik, Amikor a HbA1c szintje meghaladja a 7%-ot. Még akkor is, ha a betegnek semmilyen panasza sincs. Alig valószínű, hogy 10-15 éves diabétesz tartam felett szakmailag elfogadható lenne, hogy valaki csupán tablettás gyógykezelésen maradjon.

Inzulinkészítmények

Inzulinkészítmények

Inzulinkészítmények

Inzulinkészítmények

Inzulinrezsimek Kombinált inzulinkezelés 1. Nappal tabletta, lefekvés előtt NPH (esetenként hosszú hatású cinkinzulin) adása. Étkezés 3-5-ször. Norm. inz. szekréció étkezés 6 12 18 24

Miért van szükség a szulfanilurea (szulfanilurea + metformin) és (bedtime) inzulin kombinált adására? A hazai háziorvosi praxisokban orális antidiabeticumokkal kezelt betegek 45-50%-ának 7,5% fölötti a HbA1c szintje. A kombinált kezelés - bevezetésének egyszerű volta miatt - az inzulinterápia első lépéseként kínálja magát, mely a háziorvosi praxis keretében is megvalósítható.

Kombinált inzulin kezelés háziorvosok által is lehetséges kivitelezésének lépései: Az orális terápia fenntartása mellett lefekvés előtt 6-8 E NPH inzulin (Insulatard, Humulin N) adása és az adag emelése 2-2 E-enként mindaddig, amíg az éhomi vércukor <7 mmol/l. Maximális adag: 40-48 E Amennyiben déltől kezdve a vércukorszintek 10 mmol/l fölé emelkednek, az NPH inzulin felcserélhető hosszúhatású cinkinzulinnal (Ultratard HM, Humulin U). Maximális adag: 30-36 E

Inzulinrezsimek Kombinált inzulinkezelés 2. Nappal tabletta, vacsora előtt kevert (30:70) gyorshatású - NPH inzulin alkalmazása. Étkezés 3-5-ször. Norm. inz. szekréció étkezés 6 12 18 24

Kombinált inzulin kezelés Amennyiben csupán a vacsora után emelkedik túlzottan magasra a vércukorszint, a lefekvés előtt adott NPH inzulin helyett célszerű vacsora előtt gyorshatású-NPH inzulinkeveréket adni (Mixtard 20-30-40, Humulin M2-3-4). Nappal folytatható a kombinált orális terápia

Inzulinrezsimek Kombinált inzulinkezelés 3. Főétkezések előtt gyorshatású inzulin, reggel és este metformin. Étkezés 3-5-ször. Norm. inz. szekréció étkezés 6 12 18 24

Inzulinrezsimek Napi kétszeri (kevert) inzulin adagolás Reggeli és vacsora előtt 30- 45 perccel 30:70 vagy más arányú kevert inzulin adása. Arányok: reggel-este 2:1 (3:2) Étkezés 5-ször Norm. inz. szekréció étkezés 6 12 18 24

A napi szénhidrátadag elosztása reggel és este adott gyors és közepes hatástartamú inzulinkeverék esetén

Napi egyszeri-kétszeri inzulin adásnál javasolt vércukor önellenőrzési módok Napi egyszeri mérés lépcsőzetes formában és az eredmények rögzítése naplóban: nap reggeli inzulinadás előtt, nap reggeli után 1-1 1/2 órával, nap ebéd előtt, nap ebéd után 1-1 1/2 órával, nap esti inzulinadás előtt, nap vacsora után 1-1 1/2 órával, nap lefekvés előtt.

Napi kétszeri inzulin adásnál javasolt vércukor önellenőrzési módok Napi kétszeri mérés lépcsőzetes formában és az eredmények rögzítése naplóban: nap reggeli inzulinadás előtt és reggeli után után 1-1 1/2 órával, nap ebéd előtt és ebéd után 1 - 1 1/2 órával, nap esti inzulin adás előtt és vacsora után 1 - 1/2 órával.

Mikor kell változtatni az inzulinadagolási rendszeren? Ha a beteg általi vércukor mérések több mint 30 %-ában: 7 mmol/l felett vagy 3 mmol/l alatt van az étkezés előtti vércukor, 10 mmol/l felett vagy 6 mmol/l alatt van az étkezés utáni vécukor. Ilyenkor a teendő: a közepes hatástart. inzulin(ok) adagjának szükség szerinti módosítása, ill. a keverék váltása, a gyorshatású inzulin(ok) adagjának megfelelő módosítása, ill. a keverék váltása, áttérés valamely intenzív inzulinrezsimre, a beteg diabetes szakrendelőbe utalása

Inzulinrezsimek. Szubintenzív inzulinkezelés 1. Reggeli és vacsora előtt keverék inzulin, ebéd előtt kis adagú gyorshatású inzulin (a délutáni vércukor emelkedés kivédésére) Norm. inz. szekréció étkezés 6 12 18 24

Inzulinrezsimek. Szubintenzív inzulinkezelés 2. Reggeli előtt kevert inzulin, Vacsora előtt gyorshatású, Lefekvés előtt NPH inzulin (a hajnali vércukor emelkedés kivédésére) 6 12 18 24

Intenzív inzulinkezelés Elsősorban az 1-es típusú diabetesesek kezelési módja Egyre gyakrabban kerül sor alkalmazására 2-es típusú cukorbetegeknél is Alkalmazásának elengedhetetlen feltétele a beteg részletekbe menő oktatása és a napi 4-6-szori vércukor önellenőrzés 1-es típusú betegek esetében a kezelés ellenőrzése a diabetesz szakrendelő szakorvosának a feladata 2-es típusú betegek esetében az intenzív inzulinkezelést a háziorvos és a diabetológus közösen ellenőrizheti

Intenzív inzulinkezelési alaprendszer felépítése I. Bázisinzulin Alkalmazásának célja: az étkezések közti és az éjjeli időszakban a vércukor normál szinten tartása Alkalmazásának formái: napi 1x- lefekvés előtt napi 2x- reggel és lefekvés előtt NPH inzulin reggel NPH és lefekvés előtt Semilente (Lantus?) napi 3x- reggel, délben és lefekvés előtt II. Gyorshatású inzulin étkezési inzulin korrekciós inzulin

Intenzív inzulinkezelési alaprendszer felépítése Gyorshatású inzulin: étkezési inzulin

Intenzív inzulinkezelési alaprendszer felépítése Gyorshatású inzulin: korrekciós inzulin

Inzulinrezsimek Intenzív inzulinkezelés 1. Főétkezések előtt gyorshatású inzulin (Actrapid vagy Humu- lin R), lefekvés előtt Insulatard vagy Humulin N. Norm. inzulin szekréció étkezés 6 12 18 24

Inzulinrezsimek Intenzív inzulinkezelés 2. Főétkezések előtt gyorshatású, reggel és lefekvés előtt bázis- inzulin, (2-es típusnál+metformin). Étkezés 3-5-ször. Norm. inz. szekréció étkezés 6 12 18 24

Inzulinrezsimek Extra gyorshatású analóg inzulinokkal (Humalog, NovoRapid) történő kezelés formái 2-es típusú diabetesben 1. Naponta 3x alkalmazott extra gyorshatású inzulin analóg, bázis inzulin nélkül, metforminnal kiegészítve (főként obes betegeknél) 2. Naponta 3x alkalmazott extra gyorshatású inzulin analóg, lefekvés előtt adott bázisinzulinnal (esetenként metforminnal kiegészítve) 3. Naponta 3x alkalmazott extra gyorshatású inzulin analóg reggel és lefekvés előtt adott bázisinzulinnal (sz.sz. metforminnal kiegészítve)

Intenzív inzulinkezelés 3. Extra gyorshatású „analóg” inzulinokkal Főétkezések előtt extra gyorshatású inzulin analóg, reggel és este bázis inzulin, étkezés 3-szor. Normális inzulin szekréció étkezés 6 18 24 12

Intenzív inzulinkezelés 4. Lantus inzulinnal Főétkezések előtt extra gyorshatású inzulin analóg (Humalog vagy NovoRapid), lefekvés előtt Lantus inzulin, étkezés 3-szor. Normális inzulin szekréció étkezés 6 18 24 12

Az extra gyorshatású analóg inzulinokkal történő kezelés előnyei Az étkezések száma csökkenthető (akár napi 3-ra is) Az étkezések időpontjai - bizonyos határok között - változtathatók Az egyes étkezésekre elfogyasztható szénhidrátok mennyisége nem kötött Csökken a hipoglikémia veszély Jelentősen szabadabb életmód lehetőségét kínálja Nem az inzulinhoz igazítjuk az életet, hanem az inzulinadást igazítjuk az élethez!

Diéta és intenzív inzulinkezelés 1. A naponta háromszori gyors hatású és lefekvés előtt adott közepes hatástartamú inzulin (egyszeri bázis) alkalmazása esetén az egyes étkezések szénhidráttartalma nem feltétlenül kötött. A főétkezések időpontjai azonban meglehetősen kötöttek, pl. 7,13 és 18 óra.

Diéta és intenzív inzulinkezelés 2. A napjában kétszer (reggel és lefekvés előtt) adott bázisinzulin melletti háromszori gyors hatású inzulinnal való intenzív inzulinkezelés esetén válik lehetségessé a diéta nagyobb fokú liberalizálása. A táplálkozás időpontjai és az egy-egy alkalommal elfogyasztható szénhidrát mennyiségek viszonylag tág határok között mozoghatnak. Az esetek mintegy felében általában elegendő naponta 3 főétkezést elfogyasztani a kis étkezések mellőzhetők.

Mikor kell változtatni az inzulinadagolási rendszeren? Ha a mérések több mint 30 %-ában: 7 mmol/l felett vagy 3 mmol/l alatt van az étkezés előtti vércukor, 10 mmol/l felett vagy 6 mmol/l alatt van az étkezés utáni vércukor. Ilyenkor a teendő: A bázisinzulinok adagjának szükség szerinti módosítása, illetve Az étkezési inzulinok adagjainak megfelelő módosítása, azaz az egyénileg kívánt étkezések és az előttük adagolt gyors hatású inzulinok adagjainak újbóli összehangolása.

A hipoglikémia kérdései

A hipoglikémia fokozatai Tünetmentes Enyhe-középsúlyos: a beteg képes felismerni és kezelni Súlyos: időlegesen magatehetetlenség, zavartság, eszméletvesztés; más egyén segítségére szorul

Hipoglikémia: Tünetek AUTONOM/ NEUROGEN NEUROGLIKOPENIA Tremor Palpitatio Szorongás/idegesség Izzadás Éhség Zavartság Fáradtságérzet/álmosság Gyengeség Beszédzavar Koordinációs zavar Végül: eszméletvesztés, hipoglikémiás kóma

A fiziológiás glukóz- ellenreguláció Azonnali válasz Glucagon: fokozza a hepatikus glukóz termelést Adrenalin: fokozza a hepatikus glukóz termelést, csökkenti a perifériás inzulin érzékenységet, fokozza a lipolysist Késői válasz Növekedési hormon és cortisol: fokozza a hepatikus glukóz termelést, csökkenti a perifériás inzulin érzékenységet, fokozza a lipolysist

Károsodott glukóz-ellenreguláció 1-es típusú diabetesben Hiányzó glucagon válasz Szelektív: a glucagon válasz egyéb stimulusokra megtartott Abszolút: a hypoglykaemia súlyosságától függetlenül nem váltható ki Irreverzibilis Csökkent adrenalin válasz Szelektív: az adrenalin válasz egyéb stimulusokra megtartott Küszöb effektus: az adrenalin válasz létrejön alacsonyabb vércukor értékeknél A hypoglykaemia elkerülésével reverzibilis 2-es típusú diabetesben a hipoglikémia jelentősége sokkal kisebb

Teendők hipoglikémia esetén Gyorsan felszívódó szénhidrát (glukóz, hiányában répacukor) + folyadék bevitele Keményítő tartalmú étel fogyasztása A hipoglikémiát okozó szer (szulfanilurea, glinid, inzulin) adagjának mérséklése, ill. a szer és az étkezés összhangba hozása

Speciális problémák (elsősorban) inzulin kezelésnél

Posthipoglikémiás hiperglikémia Somogyi hatás mmol/l 15 10 Vércukor 5 Posthipoglikémiás hiperglikémia

Hajnali jelenség mmol/l 15 10 Vércukor 5 22 24 02 04 06 08 óra

Hajnali jelenség megoldásai Minél később adni a lefekvés előtti inzulint Minél korábban kelni reggel NPH helyett Semilente inzulint adni Lantus inzulint alkalmazni Inzulin pumpakezelést alkalmazni

Az inzulinnal kezelt 1-es típusú cukorbeteg anyagcserelabilitása Vércukor görbék folyamatos vércukor monitorozással

31 é nő, 21 é diab.tart. HbA1c 6%, 13 NPH, 16 gyorshatású Egy „stabil” eset

Közepesen stabil HbA1c 7,1%, 5x bázis (18 NPH), 17 Humalog 36 é ffi, 18 é diab.tart.

Stabil pumpakezelt 32 é nő, 15 év diab. tartam HbA1c 7%, 20 E Humalog

Extrém labilis 22 é nő, 18 é diab. tartam HbA1c 6,9%, 22 NPH, 22 gyorshatású

Hajnali jelenség HbA1c 8,9%, 3 bázis (33 NPH), 14 gyorshatású 37 é nő, 14 é diab. tartam

Hiperglikémiával járó heveny szövődmények

Hiperglikémiás ketoacidózisos kóma 1. Ok: Abszolút, vagy súlyos relatív inzulinhiány (lázas betegség, inzulinadás elmulasztása, stb.) Következmény: A szervezet nem képes felvenni a glukózt, helyette zsírsavakat mobilizál és éget el: ezek bomlástermékei (ketontestek: aceton, acetecetsav, béta- oxi vajsav) felszaporodnak és a szervezet pH-ját savi irányba tolják el. Jellemző laboratóriumi leletek: vércukor 25-50 mmol/l között, vizeletben aceton ++++, vizeletben cukor:++++, pH: 7,0-7,2 Jellemző klinikai kép: hányinger, hányás, tudatzavar, eszméletlenség, fokozott légvétel, acetonos lehelet, száraz, meleg bőr.

Hiperglikémiás ketoacidózisos kóma 2. Teendő: azonnali kórházba szállítás, lehetőleg intenzív belosztályon Terápia: sóinfuzio, óránként 4-8 E gyorshatású inzulin infuzióban, később glukózzal és káliummal kiegészítve, (a vércukorcsökkenéssel párhuzamosan az első nap 150 g glukóz bevitele). Második naptól (a hányinger elmúltával) szájon át étkezés és a szokásos inzulinterápia folytatása

Hiperglikémiás, nonketotikus kóma Ok: idős betegnél étkezés, iltalfogyasztás és gyógyszerszedés kihagyásakor lassan kifejlődő kiszáradás. Jellemző laboratóriumi értékek: 50-80 mmol/l közötti vércukor, vizeletben aceton negatív, cukor: +++ Teendő: sürgős kórházi kezelés, sóinfúzió inzulinnal