A hiperglikémia jelentősége a diabetes mellitus kezelésében

Az anyagcserekontroll minősége az érszövődmények kockázatának tükrében Kisfokú kockázat Kockázat: Nagyfokú kockázat: Macrovascularis Macro- és microvascularis HbA1C %  6,5 > 6,5 > 7,5 vércukor (mmol/l) éhomi  6,0 > 6,0  7,0 postprandiális < 7,5  7,5 > 9,0 European Diabetes Policy Group 1998-1999

A vércukorértékek hozzájárulása a HbA1c szinthez + A postprandialis glukóz alakulásának tényezői: Preprandialis glukózszint Étkezés szénhidrát tartalma Inzulin szekréció Inzulin érzékenység a perifériás szövetekben és a májban Az éhomi glukózszint Hepatikus glukóz termelés Hepatikus inzulin érzékenység HbA1c =

Akut hiperglikémia és a diabeteses szövődmények Fokozza a glomerulus filtrációs rátát Fokozza a retinalis véráramlást Csökkenti a motoros és szenzoros idegek vezetési sebességét Károsítja az endotelialis, NO által mediált funkciókat Pro-koaguláns hatású Növeli az adhéziós proteinek szintjét Növeli az oxidatív stresszt Ceriello A. Diabetic Medicine 15:188-93, 1998

A postprandialis hiperglikémia jelentősége Az étkezés (szénhidrát) által stimulált gyors inzulin válasz zavara (kiesik az első fázis). Következmények:  a hepatikus glukóz produkció gátlásának elmaradása  postprandialis hiperglikémia  késöi hiperinzulinémia

A postprandialis hiperglikaemia (PPHG) jelentősége 2-es típusú diabetesben PPHG a legkorábban detektálható glikémiás eltérés. PPHG szignifikánsan korrelál a HbA1c-vel. PPHG összefüggést mutat a mikrovaszkularis és makrovaszkularis szövődmények kialakulásával. The following are some of the key issues driving the increasing emphasis on postprandial control: Postprandial glucose is the earliest detectable glycemic abnormality. Postprandial glucose contributes to elevations in HbA1c. Postprandial glucose is associated with micro and macrovascular complications. Targeting postprandial glucose can improve overall glycemic control. During the next few minutes, we will discuss each of these concepts.

A postprandialis hiperglikémia jelentősége 2-es típusú diabetesben A postprandialis hiperglikémia befolyásolása javítja a szénhidrát anyagcsere állapotát. The following are some of the key issues driving the increasing emphasis on postprandial control: Postprandial glucose is the earliest detectable glycemic abnormality. Postprandial glucose contributes to elevations in HbA1c. Postprandial glucose is associated with micro and macrovascular complications. Targeting postprandial glucose can improve overall glycemic control. During the next few minutes, we will discuss each of these concepts.

Diabeteses mikroangiopátiák

A diabetes késői szövődményei Retinopátia Vakság Mikroangiopátia Neuropátia Amputáció, impotencia Nefropátia Dialízis Koszorúér bet. Szívizom infarktus Makroangiopátia Agyi érbetegség Stroke Halál Perifériás érbet. Amputáció

Diabeteses retinopathia 1. Az elváltozás lényege: A magas vércukorszintek miatt kevesebb oxigén jut a retinába (a glikált hemoglobin kevésbé adja le az oxigént), a hiperglikémia az un. növekedési faktorok szintjének emelkedését eredményezi. Mindezek révén: A kapillárisok falában 15-60 m átmérőjű mikroaneurizmák jelennek meg, melyek falából a periciták fokozatosan eltünnek és idővel a microaneurysmák elzáródnak. Fluorescein angiographiával kimutatható, hogy a mikroaneurizmák fala fokozottan átjárható.

Diabeteses retinopathia 2. Az elzáródott mikroaneurizmák környezetében fokozódik az endoteliális szöveti növekedési faktor elválasztása. Vasoproliferatio indul be és a gyenge falú újonnan képződött erek megrepednek, intraretinalis bevérzések keletkeznek. Mellettük gyakran lipid lerakódások (“kemény exsudatumok”) láthatók. A látás csupán kiterjedt intraretinalis – főként macula táji – bevérzés, illetve a vérzésnek az üvegtestbe történő betörése nyomán romlik meg. A retinopathia stádiumai: háttér-, preproliferativ- és proliferativ retinopathia.

Diabeteses retinopathia 3. A retinopathia prevenciója és terápiája: Mint minden diabeteses késői szövődményt, a retinopathiát is elsősorban közel normoglikémiás anyagcsere vezetéssel lehet megelőzni és évenkénti szemfenék ellenőrzéssel még idejekorán felfedezni. Kezelésében meghatározó szerepet játszanak a fotokoagulációt eredményező laser-terápiás eszközök. Segítségükkel ma már az esetek többségében a preproliferatv szakban stabilizálható a status és hosszú távra megőrizhető a látás. Üvegtesti bevérzésnél a vitrektomia kecsegtet mérsékelt eredménnyel.

Diabeteses nephropathia

Diabeteses nephropathia 1. A nephropathia kórfejlődése és tünetei: A diabeteses nephropathiás kórfolyamat középpontjában a glomerulusok basalis membránjának fokozatos megvastagodása és a mesangium IV. típusú collagenjének felszaporodása áll. A folyamat első észlelhető jele a mikroalbuminuria fellépte, mely idővel makroalbuminuriába (proteinuria) megy át. Éppen ezért nagyon fontos a nephropathia legfőbb indikátorának, a mikroalbuminuriának a vizsgálata. A vizelet fehérje (albumin) ürítés paraméterei: Normoalbuminuria: <30 mg/24 óra, ill. <20 μg/min, Mikroalbuminuria: 30-300 mg/24 óra, ill. 20-200 μg/min, Makroalbuminuria: >300 mg/24 óra, ill. >200 μg/min.

Diabeteses nephropathia 2. A nephropathia nem csupán a végstádiumú vesebetegség révén jelent abszolút életveszélyt a cukorbetegek számára. Már maga a mikroalbuminuria is a koronariaszklerozis önálló, független kockázati tényezője, A mikroalbuminuriával gyakran, a makroalbuminuriával (makroproteinuria) gyakorlatilag 100%-ban társuló hipertonia pedig tovább növeli a diabeteses makroangiopathia kockázatát. Jelen terápiás eszközeink a makroproteinuria megjelenésével a kórlefolyást csupán lassítani képesek, de megállítani nem tudják: ez 5-10 éven belül veseelégtelenséghez vezethet.

Diabeteses nephropathia 3. A nephropathia megelőzése és kezelése: A diabeteses nephropathia – mint minden késői szövődmény – elsősorban a közel normoglikémiát eredményező gondos anyagcsere vezetéssel előzhető meg. A mikroalbuminuria stádiumában (akár hipertonia jelenléte nélkül is) bizonyított az ACE gátlók és angiotenzin II receptor blokkolók vesevédő hatása: Alkalmazásukkal az albuminürítést akár 5-10 éven keresztül is sikerül stabilizálni, sőt visszaszorítani. Hipertonia jelenlétében a renoprotektiv antihipertensiv kezeléssel szuper-normális (125/80 Hgmm alatti) vérnyomásszinteket célszerű fenntartani. Veseelégtelenségnél hemodialízis: rendkívül költséges.

Diabeteses neuropathia

Diabeteses neuropathia 1. Bár ez elsősorban az autonóm és a szomatikus idegrendszer diabetesben magas gyakoriságú és változatos megjelenési formájú megbetegedését jelenti, kórfejlődésében jelentős szerepet játszik a diabeteses mikroangiopathia, mely az idegrostok mielin hüvelyeinek károsodását és ezáltal az ingerületvezetés zavarait eredményezi. További diabetes specifikus elváltozás, melynek szerep jut egyebek mellett a neuropathia patogenezisében a sejten belüli, hiperglikémia indukálta szorbit felhalmozódás (fokozott vízfelvételt és a sejt destrukcióját eredményezi).

Diabeteses neuropathia 2. A már kifejlődött diabeteses autonom neuropathiának fontos része a szív paraszimpatikus idegeinek károsodása, mely egyrészt nehezen befolyásolható tahikardiát okozhat, másrészt jelenlétében az esetek több, mint felében fájdalom nélkül, “némán” lép fel a miokardialis infarktus, mely nagyon megnehezíti annak időben történő felismerését és gyógykezelését. További fontos szerep jut a neuropathiának a “diabeteses láb” szindróma kifejlődésében.

Diabeteses neuropathia 3. A szomatikus, perifériás neuropathia fő megjelenési formái: Fájdalmas szenzoros neuropathia. Többnyire az alsó végtagokon harisnya-, ill. zokniszerű lokalizációjú zsibbadás, hangyamászásérzés, fájdalom. Izomsorvadás is követheti. Diffúz motoros neuropathia generalizált izomsorvadással és gyengeséggel. Kórjóslata rossz. A gondozó orvos a neurológiai fizikális vizsgáló módszerek mellett a vibrációérzés Rydel-Seiffert szerint kalibrált 128 Herz-es hangvillával történő vizsgálatát végezheti el évente egyszer.

Diabeteses neuropathia 4. Autonóm neuropathia. A cukorbetegek 40-50%-ánál kimutatható, de csak kisebb hányaduknál okoz tüneteket. Fő megjelenési formái: hőszabályozási zavar, ortoszatikus hipotonia, néma iszkémiás szívbetegség, gastroparesis, diarrhoe és obstipatio, vizeletretentio, erectilis diszfunkció.

Diabeteses neuropathia 5. A neuropathia terápiás lehetőségei erősen korlátozottak. Mindenekelőtt szükséges kizárni (kiiktatni) az egyéb lehetséges kórokokat (gyógyszerek, alkohol, gyöki léziók, stb .). Törekedni kell a vércukorszintek csökkentésére, ami igen gyakran csak inzulinterápia bevezetésével érhető el. Oki kezelést jelent az antioxidáns hatású alfa-liponsav. Neurotrophicus hatású a B1 vitamin (hatásosabb a zsírban oldódó benfotiamin). Tüneti kezelési lehetőségek: nonsteroid gyulladásgátlók, triciklikus antidepresszánsok, analgeticumok, szalicilátok, carbamazepin, mexiletil, lokálisan capsaicin (kenőcs formájában).

Diabeteses neuropathia 6. A nyugalmi tahikardia kezelésére kardioszelektiv béta-blokkolók és a szívfrekvenciát csökkentő kalcium-antagonisták ajánlhatók. Az ortosztatikus hipotonia kezelése: hipotoniát okozó szerek elhagyása, bő folyadék és só bevitel, az alsó végtagok teljes hosszában rugalmas pólya viselése, súlyosabb esetekben mineralokortikoidok adása. A gastroparesis kezelésére a metoclopramid és a cisaprid adása jön szóba A diabeteses diarrhoea terápiája: széles spektrumú antibiotikumok, metronidazol, clonidin és tartós hatású somatostatin-analógok. Az erectilis diszfunkció kezelésére sildenafil, vardenafil, tadalafil javasolt.