Da Vinci

Leonardo di ser Piero da Vinci (1452. április 15. – 1519. május 2.)

A méhnyakrák minimál invazív műtéti kezelése operációs robottal Zeus Da Vinci

A trokárok elhelyezése kismedencei műtétek esetén

A pozitív cervix cytológia értéke a daganat méretével és a cervixre terjedéssel (p < .001) a grade-el (p < .01) a nem endometrioid típusú szövettannal (p < .01) a peritonealis cytológiával Fukuda (Gynecol Oncol 1999, 72:273-277) és Larson (Obstet Gynecol 1994, 84: 399-403) 3x nagyobb a nyirokcsomó metasztázis, 5x gyakoribb a PAO nycs. met. Pozitív kapcsolat Nincs kapcsolat

Synchron (dual) adnex tumorok, endometrium carcinomában „worst-case scenario” Ovarium ca. Prognosztikai faktor st>Ib G3 My>50% G3 Ér/nyirok infiltr. Cervix/parametr. prop. Nycs. Met Atyp. Hyst. Kezelés Kemoterápia TXL-CRB Pelvis RT és/vagy Intracavitalis RT Staging Intraoperatív fagyasztás TAH-BSO Hasimosó Nycs. sampling TAH-BSO Hasimosó Peritonealis sampling Omentectomia Lymhadenectomia

Előrehaladott (st. III) endometrium carcinoma A sebészi stagingen átesett korai st.-ú betegek 13,2%-a III st.-ú Sebészi confirmáció alapja: serosára terjedés, andexek érintettsége, vaginára-, parametriumra terjedés, nycs. metasztázis (kismedence, PA), pozitív hasimosó folyadék

Nycs.+ endometrium carcinomák kezelése /kemoterápia/ Az alkalmazott kemoterápiás szerek és ezek alkalmazási módja nem tisztázott (GOG 122, 184, RTOG 9905) TAH-BSO Postop PRT + intracavitalis RT 1 és 28 napon CDDP TXL-CRB 3 hetente 4x Eredmény: Localis rec. 2% Távoli rec. 5% G3-4 haem tox. 14% TAH+BSO + PRT (50,4 Gy) Ha PA+ : 43,5 Gy Cervix+: intracavitalis RT Doxorubicin + CDDP Doxo + CDDP + TXL GOG 184 (ongoing) RTOG 9905

Nycs.+ endometrium carcinómák kezelése /sugár/ Kismedencei nycs.+ PA nem történt PA + PA - PRT/EFRT/WAR PRT PRT+EFRT/WAR DÓZIS PRT: 50 Gy PA: 45 Gy WAR: Abdomen 30 Gy (esék blokkolásával) + PA boost (45 Gy)

Cél: lokális és távoli metasztázisok megelőzése Izolált pozitiv pelvis cytológiai endometrium carcinomák kezelése. (Pivert) Cél: lokális és távoli metasztázisok megelőzése Beteganyag (621 beteg) Grade 2-3: 80% My<50%: 66% Endometrioid: 98% ER+ : 80% PR+ : 90 Intrcav.RT Megace (160mg/d/y) Second look PRT Eredmény: 95% tumormentes (cyt negatív) 2 cyt.+ beteg ujabb egy évig kapta a Megacet, daganat mentes lett Nem endometrioid, high-risk szövettan esetén individualis kezelés kell (?)

St. IV endometrium carcinoma St.IVa Exenteratio Postop RT Kemoterápia HORMON Kombinált kezelés Összes tumor 3-13%-a Halálesetek 23%-a 5 éves túlélés 10-25%

Adjuvans sugárkezelés korai endometrium carcinomában (Aadlers, Roberts (GOG 99), Creutzbug) Csökken a kismedencei recidivát, DE túlélés nem változik Aadlers: 15%-ról 5%-ra Roberts 390 beteg: 19 recidiva a nem kezelt (202) beteg és 1 a kezelt (188) beteg csoportban Creutzburg: 14%-ról 4%-ra Túl sok beteget kell besugarazni Recidíva prognosztikai faktorai: G3 hist., >50% myometrium infiltr és a szövettan: serosus papiláris-és világossejtes cc. Hüvelyi, külső vagy kombinált sugárkezelés? Ha nincs nycs. metastasis, hüvelyi kezelés elég

Adjuvans kemoterápia korai endometrium carcinomában Távoli metsztázisok, nyirokcsomó metasztázis = szisztémás betegség Mono/kombinált kemoterápia Eredmények nem összehasonlíthatóak O’Brien és Killackey (26 beteg): CDP4hetente4x+PelvisRT/DFS 58%v.49% Burk (62 beteg):Preopbrachy+CDP4hetene6x/DFS(3év): 82% ha nem volt extraut terjedés, 46% ha volt RTOG 9905 (46 St.I. Magas risikójú beteg): kemoirrad (platina+pelvis RT)+platina és taxol / folyamatban

Üzenetek Prognosztikai faktorok feltárása Preoperatív stratégia megtervezése, intraoperatív staging Nyirokcsomó eltávolítás sz. e. a veseerek magasságáig Adjuváns sugárkezelés csökkenti a lokálrecidívát. A túlélésre történő hatása közepes kockázatúaknál kérdéses. Magas kockázatúaknál és std. IIB-ben csökkenti a lokál recidívát és javítja túlélést. Daganatkiújulás esetén sugár-, kemo- és hormonterápia egyénre szabottan A kemo- és a hormonális terápia 15-30%-ban eredményes Editors: Patricia J Eifel et al Gynecologic cancer 2006

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Diagnosztikus laparoscopia: őrszem - „sentinel” - nyirokcsomó eltávolítás Álnegatív eredmények!!! Marchiole 2004

Para-aortalis nyirokcsomók Összefüggés a kismedencei nyirokcsomó státus és a PAO nyirokcsomó státus között Pelvis Para-aortalis nyirokcsomók Negatív Pozitív Össz N % 551 88.7 12 1.9 563 90.7 36 5.8 22 3.6 58 9.3 621 Creasman WT.: Cancer, 1987, 60:2035

Nyirokcsomó metasztázisok endometrium carcinomában Sebészileg stádiumozott endometrium ca. 10%-a nycs.+ GOG st.I-II (621 beteg) : pelvis 6% nycs.+, PAO 2% nycs.+, mindkettő 3% Prognosztikai faktorok: grade, My, cervix-, adnex érintettsége, ér/nyér infiltr., serosus-papillaris szövettan +kismedencei nycs: PAO nycs. 40-50%-ban érintett PAO nycs.+ betegek túlélése rosszabb (DFS 35 v. 85%) Nycs.+ esetekben a grade és szövettani típus (sero-papillaris) rontja a túlélést St. I-II endom.ca-ban lymphadenectomia esetén a túlélés annak ellenére jobb, hogy a talált nycs.+ eset szám, nem meghatározó a tulélésben (occult metasztázisok, Kilgore) PAO sampling esetén a túlésés jobb, de a távoli recidivák gyakoribbak mint PAO lymphadenectomia esetén

Laparoscopia szerepe a méhtestrák kezelésében Diagnosticus laparoszkópia + hüvelyi méheltávolítás Laparoscoppal asszisztált hüvelyi méheltávolítás Teljes laparoscopos méheltávolítás

A laparoscopia szerepe a méhtestrák kezelésében Onkológiai szempontból és technikailag biztonságos Ritkább szövődmények, QOL Rövidebb kórházi tartózkodás Alacsonyabb kórházi költségek Gemignani 1999, Spirtos 1996, Malur 2001

Laparoscopos lymphadenectomia és hüvelyi radikális trachelectomia D. Dargent, 1990 Laparoscopos lymphadenectomia + hüvelyi radikális trachelectomia (méhmegtaró Schauta műtét)

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Diagnosztikus laparoscopia exenteratio előtt Laparoscopos exenteratio Pomel et al 2003, 2004