Antikoaguláns kezelés fogászati beavatkozás kapcsán

Haemostasis Véd az elvérzés és az érpályán belüli alvadék képződés (thrombosis) ellen Elemei: 1. Vasculáris rendszer 2. Thrombocyta rendszer 3. Plasma alvadási faktorok

Haemostasis Véd az elvérzéstől és az érpályán belüli véralvadástól (thrombosis) képződéstől Elemei: 1. Vascularis 2. Thrombocyta 3. Plasma alvadási faktorok 1.2. Primer haemostasis 3. Másodlagos haemostasis

Haemorrhagiás diathesisek I. Vasculopathiák II. Thrombocyta rendszer zavarai III. Coagulopathiák

Thrombopenia okai Arterficialis (pseudothrombocytopenia) Csökkent képzés Fokozott destrukció Kóros eloszlás

Vérzékenység diagnosztikájának algoritmusa Anamnesis Fizikális vizsgálat - neg - lokális ok pozitív--- screening tesztek: thr. szám, vérzési idő, APTI, Prothrombin idő, Rumpel Leede pozitív---kiegészítő vizsgálatok Egyéb betegségek (szerzett coagulopathiák) Gyógyszerek

Laboratóriumi diagnosztika Thrombocyta rendszer: thrombocyta szám vérzési idő thr. funkció vizsg. Vascularis rendszer: Rumpel Leede Coagulopathiák: alvadási idő APTI Prothrombin idő fibrinogén thrombin idő

A vérzékeny beteg vizsgálata A vérzések jellege (purpurák, hematomák?) A tünetek kezdete Családi anamnesis Gyógyszerszedés

Klinikai jelek Eltérések Coaguláció Thr., vasc Hematomák jellemző ritka Izületi vérzés jellemző ritka Petechiák ritka jellemző Elh. Vérzés gyakori ritka Nem 80-90% ffi nők Poz. családi gyakori ritka

Vizsgálatok jelentősége Thr. Thr.penia Vérzési idő thr.penia, von Willebrand APTI XII. XI.IX.VIII.X.V.proth. Prothr. VII.X.V. Prothr. Fibr. Thrombin idő afibrinogenemia, heparin Fibrinogen afibrinogenemia VIII. Hem.A

Véralvadási vizsgálatok indikációi Ismert vérzékeny beteg (beavatkozás előtt áll, vérzik) Anamnézisben vérzékenység Akutan vérzik a beteg, de ok nem tisztázott (lokális ok kizárható) Vérzékenységgel járó állapotok (májbetegség, K-vit. Hiány, nephrosis, leukemia) Haemostasist megterhelő beavakozások előtt (műtét, laparotomia, májbiopszia)

Öröklött alvadási zavarok I. Hemofilia A VIII. F. Hiány, X krom. kötötten öröklődik Hemarthros, intramuscularis hematomák, GI vérzés APTI megnyúlt, VIII. F szint meghat. Súlyos: 0-2% VIII.f. Szint Közepes: 2-5% Enyhe: 5-25%

Öröklött alvadási zavarok II. Hemophilia-B IX. f. csökkent szintézise Klinikai tünetek, vérzések jellege hasonló, mint hemophilia-A esetén

Faktorpótlás Egyszeri szubsztitúció: kívánt VIII.f szint-betegVIII.f. szint X tests/2 Műtéttel kapcsolatos teendők: első faktorpótlás: műtét előtt 1 órával 1. nap 6 óránként 2-5. nap 8-12 óránként 6 naptól 12 óránként a teljes sebgyógyulásig Kis műtéthez 30-35%, közepes műtét 40-50 %, nagy műtét 50-100 % f.szint biztosítása

Von Willebrand kór Csökkent mennyiségű vagy kóros minőségű Willebrand faktor képződés (1-3 típus) Autosomalis öröklődés APTI megnyúlt+vérzési idő kóros Legtöbbször enyhe klinikai tünetek (spontán vérzés nincs, de elhúzódó vérzés foghúzás, műtét után, nyh. orrvérzés)

Von Willebrand kór kezelése Faktorkoncentrátumok adása indokolt életveszélyes vérzés, műtét esetén Adagolás: foghúzás, vérzés: 20-30 IU/kg kisebb műtét: 30-50 IU/kg naponta 1x nagyobb műtét: 40-60 IU/kg Kiegészítő kezelés: antifibrinolitikum, fibrin ragasztó

Műtéti beavatkozás orális antikoaguláns kezelés mellett Tervezett beavatkozás Teendőt a műtét nagysága és a vérzés ill. trombózis hajlam mértéke határozza meg Irányelv: műtét napja előtt 4 nappal kumarin elhagyása, majd műtét utáni napon visszaadni a szert

Műtéti beavatkozás oralis antikoaguláns kezelés mellett Foghúzás elvégezhető, heparin adás nem szükséges (INR 1,5-2 körül) Műbillentyűs beteg esetén INR 2-3 között és lokális vérzéscsillapítás vagy heparinra való átállítás Közepes és nagy műtétek: Heparinra való átállítás (műtét előtt 6 órával leáll, és utána 12 órával folytatódik)

Kumarin hatását befolyásoló állapotok I. Hatását fokozza: Gyógyszerek: Clofibrát, Lovastatin, Cimetidin, Indomethacin, anabolikus steroid, Omeprazol, Phenylbutazon, Propranolol, Propafenon, Amiodaron, szalicilátok, Tamoxifen, Ciprobay, Cephamandol, Sumetrolim, Klion, Orungal, influenza vakcina

Kumarin hatását befolyásoló állapotok II. Hatását fokozza: Speciális állapotok: idős kor, máj-, biliáris betegség, malabszorpció, congestiv szívelégtelenség, lázas állapot, hyperthyreosis, K-vitamin hiány,

Kumarin hatását befolyásoló állapotok III. Hatáscsökkentők: Gyógyszerek: kortikoszteroidok, barbiturátok, cephalosporinok, Carbamazepin, Rifampicin, Sucralfat Speciális állapotok: excesszív K-vitamin tartalmú diéta, hypothyreosis, nephrosis syndroma, veleszületett warfarin rezisztencia

Vérzékenység diagnosztikájának algoritmusa Anamnesis Fizikális vizsgálat - neg - lokális ok pozitív--- screening tesztek: thr. szám, vérzési idő, APTI, Prothrombin idő, Rumpel Leede pozitív---kiegészítő vizsgálatok Egyéb betegségek (szerzett coagulopathiák) Gyógyszerek

WARFARIN: HATÁSMECHANIZMUS K-vitamin epoxid WARFARIN Redukált K-vitamin Aktív II, VII, IX, és X faktorok Protein S és C Inaktív II, VII, IX, és X faktorok Proteins S és C Gátolja a K-vitamin dependens alvadási faktorok szintézisét

Warfarin farmakokinetikája Felszívódás: közel teljes Antikoag. hatás: 24 h múlva, maximuma: 72 – 96 h Féléletidő: átlagosan 40 h vs. acenocumarol: 9-10 h Metabolizmus: cytochrom P-450 vizelet, epe

Warfarin farmakokinetikájának gyakorlati következményei Lassabban érhető el a terápiás szint Lassabban csökken az INR a gyógyszer elhagyás esetén Külső tényezők kevésbé befolyásolják az INR-t 1 (pl. diétahiba, gyógyszerbevétel elmaradása) Time in Therapeutic Range TTR (terápiás tartományban töltött idő) szignifikánsan kedvezőbb, mint az acenocumarol esetében 1 (1) Prof. Dr. Sas Géza; Hippocrates VII/2; 2005. március – április, 73.o.

WARFARIN ADAGOLÁSA Warfarin adagolása, ha a kezelés nem sürgős Egyénre szabottan, de átlagosan 5 mg kezdő dózissal kell indítani a kezelést Kezdetben napi ellenőrzés, a célérték elérése után havonta A dózist egyénileg kell meghatározni az INR-től függően

Warfarin főbb interakciók (1) Gátlás: barbiturátok, sucralfat, cyclosporin, magas K vitamin tartalmú ételek Fokozó hatás: amiodarone, fenofibrate, phenylbutazon, ciprofloxacin, szalicilsav, cephalosporinok, omeprazol, fluconazol, piroxicam, simvastatin Warfarin főbb ellenjavallatai Vérzékenység, aktív fekély, terhesség, súlyos hipertónia, májkárosodás hiperszenzitivitás együttműködés hiánya (1) Pharmacoepi Drug Safety 2001;10:S120

Monitorozás Kumarin: első 6 hétben 2 hetente, stabil INR esetén később 6 hetente Túladagolás esetén: INR>5.0+ súlyos vérzés: 5mg K vit.i.v.+FFP+kumarin elhagyása INR>5.0+ enyhe vérzés:2.5mg K vit+kumarin elhagyása INR>5.0, nincs vérzés: 1-2 napra kumarint kihagyni

Teendők oralis anticoaguláns túladagolásakor INR<5.0, vérzés nincs: átmeneti adag csökkentés INR 5.0-9.0 vérzés nincs: 1 adag kihagyása INR>9.0 vérzés nincs: kumarin kihagyása+10 mg K vitamin p.os INR>9.0 vérzéssel: kumarin kihagyása+ protrombin komplex